魏偉 楊麗莉 趙寧 王鳴

腹膜透析是終末期腎病的主要替代療法之一。近年來隨著腹膜透析技術(shù)的不斷發(fā)展，技術(shù)成功率及患者生存率有了明顯提高[1]。然而，腹膜透析相關(guān)感染仍是導(dǎo)致患者反復(fù)住院和腹膜透析失敗轉(zhuǎn)血液透析的棘手問題，嚴(yán)重時可直接導(dǎo)致患者死亡。盡管國際腹膜透析協(xié)會（international society for peritoneal dialysis，ISPD）在2016、2017年先后更新了腹膜透析相關(guān)感染的防治指南[2-3]，但由于感染主要由致病菌導(dǎo)致，而不同地域和不同群體的病原菌譜往往存在較大的差異，即便同一個透析中心也存在一定的個體差異，所以臨床診治仍存在很大的困難。本文對2014至2019年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院腹膜透析中心收治的63例腹膜透析相關(guān)感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以了解近5年來本中心腹膜透析相關(guān)感染的致病菌分布及耐藥性，同時分析因感染退出腹膜透析的相關(guān)因素，為臨床診治提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年1月至2019年1月本院腹膜透析中心收治的63例腹膜透析相關(guān)感染患者為研究對象，其中男 38例，女25例；年齡 23～81（55.38±13.65）歲；原發(fā)?。郝阅I炎25例，糖尿病腎病19例，高血壓腎病8例，多囊腎5例，梗阻性腎病2例，狼瘡性腎病2例，痛風(fēng)性腎病2例。維持腹膜透析時間（34.75±16.18）個月。入選標(biāo)準(zhǔn)為至少出現(xiàn)以下1個部位感染：（1）出口感染；（2）隧道感染；（3）腹膜炎。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者性別、年齡、吸煙狀況、文化程度、維持腹膜透析時間、原發(fā)病、感染致病菌、轉(zhuǎn)歸等臨床資料。

1.2.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) （1）感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用ISPD 2016版腹膜炎和2017版導(dǎo)管相關(guān)感染建議。①出口感染：出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴導(dǎo)管周圍皮膚紅斑。②隧道感染：出現(xiàn)臨床癥狀如沿內(nèi)外卡夫間隧道走形軟組織紅腫壓痛，或經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)沿導(dǎo)管隧道周圍有積液證據(jù)。③腹膜炎至少滿足以下2項：a.有腹膜炎的臨床特征，如腹痛、腹膜透析液渾濁等；b.腹膜透析液WBC＞0.1×109/L（至少留腹 2 h），伴＞50%多形核胞；c.腹膜透析液培養(yǎng)陽性。（2）轉(zhuǎn)歸包括治愈、退出腹膜透析、死亡。①治愈：經(jīng)治療后臨床癥狀及異常體征全部消失，未拔管。②退出腹膜透析：經(jīng)治療后感染未愈或加重，需拔除導(dǎo)管后重新置管或轉(zhuǎn)血液透析。③死亡：因腹膜透析相關(guān)感染死亡。

1.3 感染的處理 （1）治療前留取相應(yīng)標(biāo)本（出口或隧道分泌物、出超液）送檢驗科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，待培養(yǎng)結(jié)果出來再根據(jù)藥敏試驗結(jié)果決定是否調(diào)整用藥。（2）對于出口感染患者，每天給予至少1次出口清洗，經(jīng)驗性給予抗生素治療，療程至少2周；其中假單胞菌引起的出口感染，予聯(lián)合治療3周。（3）對于隧道感染患者，每天局部紅光照射0.5 h，給予有效抗生素至少3周。（4）對于腹膜炎患者，先用腹膜透析液反復(fù)進(jìn)行腹腔沖洗直至出超液顏色無渾濁，再給予合適的抗生素治療。其中銅綠假單胞菌感染首選喹諾酮類抗生素，效果不佳則改用碳青霉烯類抗生素。（5）對于上述任一部位感染者，若細(xì)菌培養(yǎng)提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌陽性，使用糖肽類或克林霉素；若糖肽類無效，使用利奈唑胺。若抗生素療程超過3周，建議患者拔管重置或改血液透析治療。（6）若培養(yǎng)提示真菌感染，則立即拔除導(dǎo)管，同時予抗真菌藥治療至少2周。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 63例腹膜透析相關(guān)性感染患者5年內(nèi)共發(fā)生感染事件75例次，其中男43例次，女32例次；文化程度為初中及以下53例次，高中及以上22例次；伴吸煙30例次，不吸煙45例次。

2.2 腹膜透析相關(guān)性感染的病原菌譜 75例次標(biāo)本培養(yǎng)致病菌的總陽性率為81.33%（61/75），其中革蘭陽性菌感染42例次（68.85%），革蘭陰性菌感染17例次（27.87%），真菌感染2例次（3.28%），病原菌譜見表1。

2.3 腹膜透析相關(guān)性感染的藥敏試驗結(jié)果 在臨床常用抗生素中，革蘭陽性菌對青霉素類的耐藥性普遍偏高，其中氨芐青霉素、青霉素耐藥率分別為73.81%和78.57%；對頭孢唑啉和喹諾酮類的耐藥性相對較好；對萬古霉素、利奈唑胺全部敏感。革蘭陰性菌對頭孢西丁、喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥率較高，對三代頭孢敏感性較好，見表2～3。

2.4 腹膜透析相關(guān)性感染的轉(zhuǎn)歸 63例患者發(fā)生感染75例次，其中56例次未經(jīng)拔管而治愈，維持腹膜透析治療，治愈率為74.67%；3例次拔管控制感染后重新置管行腹膜透析治療；15例次拔管后轉(zhuǎn)永久血液透析治療；1例次因真菌感染死亡，見表4。

表2 42例次腹膜透析相關(guān)性革蘭陽性菌感染的藥敏試驗結(jié)果[株（%）]

2.5 因感染退出腹膜透析的相關(guān)因素分析 吸煙狀況、文化程度、致病菌是否為真菌或培養(yǎng)陰性等因素與患者因感染退出腹膜透析有關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而性別、年齡、維持腹膜透析時間、原發(fā)病、致病菌為革蘭陽性菌或陰性菌等因素與患者因感染退出腹膜透析無關(guān)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表5。

表3 17例次腹膜透析相關(guān)性革蘭陰性菌感染的藥敏試驗結(jié)果[株（%）]

表4 75例次腹膜透析相關(guān)性感染的轉(zhuǎn)歸

3 討論

國內(nèi)單中心研究發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌是腹膜透析相關(guān)感染的主要致病菌，其中最常見的是金黃色葡萄菌，其次為凝固酶陰性葡萄球菌和鏈球菌屬[4]。近年來，凝固酶陰性葡萄菌所致腹膜炎發(fā)生率明顯上升，且易復(fù)發(fā)[5]。另一項國外某腹膜透析中心納入了100例腹膜透析患者，28個月有45例患者出現(xiàn)101次技術(shù)相關(guān)感染，凝固酶陰性葡萄球菌是主要致病菌[6]。革蘭陰性菌是國內(nèi)南方地區(qū)導(dǎo)致腹膜炎的主要病原菌，可能與腸源性感染有關(guān)[7]。中國臺灣某學(xué)者報道了銅綠假單胞菌主要引起出口感染和隧道感染，而金黃色葡萄球菌、大腸桿菌感染與難治性腹膜炎相關(guān)[8]。美國學(xué)者發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者最易發(fā)生出口感染和隧道感染[9]。真菌性腹膜炎的發(fā)生率很低，但會導(dǎo)致極高的退出率和病死率。國外一項持續(xù)34年的單中心研究報道腹膜透析患者真菌性感染的總發(fā)病率為2.8%[10]。近平滑念珠菌是最常見的致病菌，多數(shù)患者經(jīng)氟康唑治療后好轉(zhuǎn)，但所有患者全部退出腹膜透析轉(zhuǎn)為血液透析，有2例患者死亡[10]。

表5 因感染退出腹膜透析的相關(guān)因素分析

本中心的病原菌譜顯示，腹膜透析相關(guān)感染的致病菌以革蘭陽性菌為主，其中金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌最為常見，對青霉素類抗生素的耐藥率較高，與指南推薦用藥不一致。提示臨床上應(yīng)因地制宜、根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇合適的藥物。本中心的革蘭陰性菌感染以大腸埃希菌最為常見，與其他中心報道的銅綠假單胞菌不一致，考慮存在地域環(huán)境差異和群體差異，但一般認(rèn)為大腸埃希菌較銅綠假單胞菌預(yù)后更好。本中心有2例次銅綠假單胞菌感染患者經(jīng)拔管治療后好轉(zhuǎn)并重新置管，1例次拔管后轉(zhuǎn)永久性血液透析，而大腸埃希菌感染患者無拔管事件發(fā)生。真菌感染是公認(rèn)的預(yù)后最差，ISPD指南建議確診即拔管并予全身抗真菌治療2周以上。本中心發(fā)現(xiàn)2例次真菌感染，其中1例次經(jīng)拔管治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)永久性血液透析，另1例次拔管治療無效死亡。本研究還對退出腹膜透析的相關(guān)因素作了分析，發(fā)現(xiàn)除了致病菌為真菌或培養(yǎng)陰性對患者退出腹膜透析有影響外，患者吸煙狀況、文化程度也有一定的影響。筆者推測長期大量吸煙可能導(dǎo)致腹膜血管硬化而引起透析充分性下降，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)衰退，更易繼發(fā)感染；文化程度較低人群的依從性、無菌觀念和操作能力相對較差，更易發(fā)生腹膜透析感染甚至退出腹膜透析改血液透析等不良事件，臨床上應(yīng)提高重視。

綜上所述，腹膜透析相關(guān)感染致病菌以革蘭陽性菌最為常見，對萬古霉素、利奈唑胺全部敏感。對于吸煙、文化程度較低、致病菌為真菌或培養(yǎng)陰性的患者，臨床上應(yīng)提高重視。