李瑞東，應(yīng)悅，裴家好，沈叢歡，陶一峰，張全保，馬震宇，王正昕（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院移植中心，上海 200040）

公民逝世后器官捐獻(xiàn)（donation after citizens’ death， DCD）已成為我國(guó)肝移植供體主要來源［1］。雖然我國(guó)DCD 迅速開展普及，但由于起步較晚，供體維護(hù)中對(duì)于感染的篩查和防控存在認(rèn)識(shí)不夠和經(jīng)驗(yàn)不足，相關(guān)數(shù)據(jù)資料收集不全，供體質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，供體來源感染（donor-derived infection，DDI）引發(fā)移植安全的擔(dān)憂［2］，越來越受到移植醫(yī)生的關(guān)注。捐獻(xiàn)者大多病情危重，可以用于篩查潛在或活動(dòng)性感染的時(shí)間窗很短，這給DDI 的診治帶來極大的困難。本中心通過回顧分析已獲取供體組織和器官保存液微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果，探討其對(duì)肝移植受者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：篩選復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院器官移植中心2016 年7 月— 2017 年3 月的成人公民身后器官捐獻(xiàn)有供體微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果的91 例肝移植受者的臨床資料。根據(jù)供體微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果，分為陽(yáng)性組和陰性組，分析其對(duì)受者移植術(shù)后住院時(shí)間和預(yù)后的影響。其中，供肝獲取前評(píng)估為明確的高風(fēng)險(xiǎn)感染者常規(guī)放棄獲取，以下為供肝來源感染排除標(biāo)準(zhǔn)：① 外周血、尿液、痰液、腦脊液、引流液等培養(yǎng)為耐碳青霉烯類桿菌，真菌培養(yǎng)為活動(dòng)性感染；② 獲取前3 d 伴有不明原因高熱， 體溫38.5 以上，近期血常規(guī)C 反應(yīng)蛋白＞100 mg/L 或降鈣素原≥1 ng/ml，出現(xiàn)全身膿毒血癥表現(xiàn)； ③ 乙肝、病肝、艾滋、梅毒陽(yáng)性供肝；④ 供體存在活動(dòng)性結(jié)核供肝等。

1.2 方法：所有供體的微生物學(xué)檢測(cè)標(biāo)本于移植當(dāng)天獲取，留取供肝組織和器官保存液，均進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)。并與移植后感染微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果對(duì)比。

所有受者術(shù)后初期采用的免疫抑制劑應(yīng)用策略，抗感染策略及保肝利膽藥物均基本一致。后期根據(jù)微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物的使用；根據(jù)免疫功能的變化調(diào)整免疫抑制劑方案，根據(jù)肝功能的變化調(diào)整保肝藥物的使用。

1.3 倫理學(xué)：本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審批同意〔（2019）臨審第（511）號(hào)〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t 檢驗(yàn)及方差分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，所有計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果（表1、表2）：91 例供肝組織及器官保存液共有26 例（28.6%）培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。17 例供肝組織及器官保存液培養(yǎng)結(jié)果均為陽(yáng)性，4 例僅供肝組織培養(yǎng)陽(yáng)性，5 例僅保存液培養(yǎng)陽(yáng)性；有7 例細(xì)菌及真菌培養(yǎng)同時(shí)陽(yáng)性，僅細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性13 例，僅真菌培養(yǎng)陽(yáng)性6 例。20 例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果中，革蘭陰性菌為11 例（55%），革蘭陽(yáng)性菌為9 例（45%），未檢測(cè)出同時(shí)革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌同時(shí)定植。細(xì)菌定植中占比前3 位的分別是鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和糞腸球菌。真菌定植中占比前3 位的分別是白色念珠菌、熱帶念珠菌和曲霉菌。

表1 供肝組織和器官保存微生物培養(yǎng)情況

表2 供肝組織和器官保存液微生物培養(yǎng)分類情況

2.2 微生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性供體對(duì)移植后住院時(shí)間及預(yù)后的影響（表3）：91 例肝移植受者，術(shù)后死亡8 例，其中5 例為供肝組織微生物檢測(cè)陽(yáng)性。26 例陽(yáng)性組受者有6 例在移植術(shù)后確診感染，發(fā)病率為23.1%，其中2 例死亡，病死率為33%。陽(yáng)性組 7 例真菌及細(xì)菌同時(shí)陽(yáng)性的受者術(shù)后有4 例死亡，病死率為57%，因感染死亡1 例，因肝功能恢復(fù)不良導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡3 例。

表3 微生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性供體對(duì)移植后住院時(shí)間及預(yù)后影響

3 討 論

近幾年來在社會(huì)各界的推動(dòng)下公民逝世后器官捐獻(xiàn)在我國(guó)迅速發(fā)展，捐獻(xiàn)例數(shù)逐年增加，成為移植器官的主要來源。與傳統(tǒng)供體來源于健康人群不同，公民身后器官捐獻(xiàn)來源于腦死亡的危重患者。我國(guó)腦死亡尚未立法，從供體發(fā)現(xiàn)到家屬接受捐獻(xiàn)時(shí)間較長(zhǎng)，存在更多供體捐獻(xiàn)前感染的危險(xiǎn)因素。普遍存在重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）住院時(shí)間長(zhǎng)，進(jìn)行過氣管插管、顱腦手術(shù)、深靜脈穿刺、留置導(dǎo)尿等各種侵襲性操作，并且多有廣譜抗菌藥物使用史，潛在院內(nèi)多重耐藥菌感染率高，部分捐獻(xiàn)者可能攜帶多重耐藥菌而不發(fā)病， 但其體內(nèi)的定植菌可以導(dǎo)致相應(yīng)受者發(fā)生DDI。 在器官獲取手術(shù)時(shí)，其他部位的病原體可能移行入血，手術(shù)時(shí)肺臟或者腸管的損傷也可增加細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，以及器官保存轉(zhuǎn)運(yùn)交接過程中可能的污染。多數(shù)情況下，器官捐獻(xiàn)供者的生命體征不穩(wěn)定， 留給捐獻(xiàn)工作的時(shí)間窗有限，再加上由于供體捐獻(xiàn)醫(yī)療單位條件所限，供體感染的快速檢測(cè)很難實(shí)現(xiàn)或者檢測(cè)難以全面，預(yù)防性抗感染力度不足，所以我們通過供肝保存液及組織培養(yǎng)來作為篩查的最后一環(huán)，相對(duì)簡(jiǎn)便高效。

我國(guó)的供體來源感染率明顯高于歐美國(guó)家， 而且感染病原體譜也有所不同。美國(guó)器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)報(bào)道DDI 病毒比例最高，占33.1%， 其次為細(xì)菌，占23.4%，真菌占21.4%。但本單位樣本的微生物培養(yǎng)結(jié)果：細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性（20/91）率為22.0%，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性（13/91）率14.3%，雙陽(yáng) 性（7/91）率（7.7%），較相關(guān)報(bào)道低，考慮與及時(shí)棄用高風(fēng)險(xiǎn)供肝及供肝維護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中注意感染防控，修肝前后手衛(wèi)生工作密切相關(guān)。此外，由于缺少病毒相關(guān)培養(yǎng)結(jié)果，故不能明確病毒感染發(fā)生情況。DDI 是移植后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。一旦發(fā)生，其病死率較高（約50%）［3］。本單位微生物檢測(cè)陽(yáng)性的患者病死（5/26）率為19.2%，較文獻(xiàn)報(bào)道低，考慮為術(shù)前后即采取高級(jí)別抗生素預(yù)防和治療， 術(shù)后密切隨訪微生物陽(yáng)性患者感染情況，并進(jìn)行針對(duì)性的治療。同時(shí)，微生物陽(yáng)性患者平均住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。一般來說，對(duì)供者感染狀態(tài)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，分為不可接受風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)。其中不可接受風(fēng)險(xiǎn)的感染性疾病應(yīng)視為器官捐獻(xiàn)的禁忌證，除非用于沒有其他治療措施的、挽救生命的移植手術(shù)，應(yīng)禁止器官捐獻(xiàn)，還需及時(shí)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)供者，并針對(duì)相應(yīng)的病毒、細(xì)菌、真菌感染進(jìn)行受者的防控。本中心對(duì)供體感染風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估建立在既往經(jīng)驗(yàn)上，其中評(píng)估為不可接受風(fēng)險(xiǎn)供肝，高風(fēng)險(xiǎn)供肝無有效治療方法或治療后風(fēng)險(xiǎn)仍過高者，往往選擇棄用供肝。但綜合此次研究發(fā)現(xiàn)，盡管在供肝選擇上我們已謹(jǐn)慎選擇，及時(shí)加以排除，但仍存在約（26/91）28.5%的微生物培養(yǎng)陽(yáng)性供肝，因感染所致死亡（5/91）比率5.5%。綜上，應(yīng)通過詳細(xì)的病史詢問、全面的臨床評(píng)估和必要的實(shí)驗(yàn)室篩查，評(píng)估DDI 風(fēng)險(xiǎn)，審慎權(quán)衡減少感染風(fēng)險(xiǎn)和器官棄用浪費(fèi)之間的關(guān)系［4］。此外，供體保存液是移植后感染潛在的感染源，Oriol 等［5］曾報(bào)道，在修肝前，修肝后及供肝植入前3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)留取供肝保存液標(biāo)本，污染率分別為0%、22%和92%，提示修肝的過程中仍有供肝保存液污染的風(fēng)險(xiǎn)。本中心在供肝植入前常留取保存液及供肝組織進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性率為（26%），但由于缺少修肝前器官保存液或供肝培養(yǎng)結(jié)果，不能判斷微生物為供者來源還是器官轉(zhuǎn)運(yùn)維護(hù)中污染，因此還需進(jìn)一步的對(duì)照研究來明確。實(shí)體器官移植供體保存液污染率各不相同，感染物類別也大同小異［6-11］，因此，在供肝轉(zhuǎn)運(yùn)及修肝前后都應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范消毒，供肝植入前常規(guī)留取器官保存液篩查病原體。

綜上所述，供肝組織和器官保存液作為供體來源感染篩查的最后一環(huán)［12-15］，只能起到預(yù)后判斷和指導(dǎo)移植術(shù)后抗感染策略的作用。根據(jù)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)微生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性的供體未必會(huì)引起DDI 的發(fā)生，一旦發(fā)生感染，嚴(yán)重的并發(fā)癥仍難以避免。明顯延緩移植肝功能和受者的恢復(fù)，可能局部的定植菌雖然可以被清除，但更可能引起局部乃至全身嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，致使供肝功能恢復(fù)延遲或者不良，引起多臟器功能不全甚至衰竭，使住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用的增加，導(dǎo)致肝移植的失敗和受者的死亡。

本次研究結(jié)論與器官移植供者來源性感染診療技術(shù)規(guī)范基本符合，對(duì)此，我們認(rèn)為各移植中心需重視供體潛在感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、篩查及處理的規(guī)范化。尤其是對(duì)供體感染的快速識(shí)別以及供體維護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)中的感染防控和受體移植后的及時(shí)治療，減少因嚴(yán)重感染而放棄器官獲取，并提高移植受體的存活率。