陳洪磊（天津市第一中心醫(yī)院心血管外科，天津 300192）

心臟移植目前是晚期心力衰竭患者最佳的治療手段［1］。由于供體短缺及病情的急速進(jìn)展，部分心衰患者需要以體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作為心臟移植的過(guò)渡，為其提供等待的機(jī)會(huì)。盡管ECMO 最初主要用于提供呼吸支持，很快就顯現(xiàn)出其作為致命的心力衰竭患者循環(huán)支持的優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，氧合器、泵和管路技術(shù)的改進(jìn)迅速擴(kuò)大了ECMO 的使用范 圍［2］。隨著以ECMO 作為心臟支持方式的經(jīng)驗(yàn)增加，使其在不同的患者群體，包括急性心肌梗死后心源性休克（cardiogenic shock，CS）、心臟手術(shù)后無(wú)法從體外循環(huán)脫離、需要ECMO 作為心臟移植過(guò)渡、以及心臟移植后原發(fā)性移植物功能障礙（primary graft dysfunction，PGD）的患者。此外， ECMO 也應(yīng)用于兒童心臟移植手術(shù)前的橋接治療。

1 心臟移植前應(yīng)用ECMO

每年接受心臟移植的患者超過(guò)4 500 例，在心臟移植前接受機(jī)械循環(huán)支持移植受者的比例逐年增加。一般來(lái)說(shuō)，在臨床和血流動(dòng)力學(xué)迅速惡化的患者中，左心室輔助裝置（left ventricular assist devices，LVAD）常被用作心臟移植的橋梁，使得患者在病情穩(wěn)定下來(lái)并進(jìn)行心臟移植。而ECMO支持的患者比例很小，只有1.2%的心臟移植受者在移植前行ECMO 輔助［2］。然而，當(dāng)患者無(wú)法耐受LVAD 時(shí)（例如存在LVAD 使用的解剖禁忌證），ECMO 常用于血流動(dòng)力學(xué)衰竭或嚴(yán)重的雙心室功能障礙的患者。在心臟移植術(shù)前應(yīng)用ECMO，其結(jié)局不同的中心略有差異［3-5］。Chung 等［3］描述了 70 例接受ECMO 的成人患者，其目的是過(guò)渡到心臟移植，31 例患者（44%）成功等到移植手術(shù)。研究 發(fā)現(xiàn)，年齡＞50 歲、ECMO 前心肺復(fù)蘇、ECMO時(shí)序貫性器官衰竭評(píng)估得分＞10 分是橋接失敗的顯著獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在一項(xiàng)源自法國(guó)國(guó)家注冊(cè)中心的回顧性分析中［4］，80 例急重癥患者接受了VAECMO 作為連接心臟移植的橋接治療，與866 例在移植前沒(méi)有ECMO 支持的患者進(jìn)行了比較。與無(wú)需ECMO 支持的患者（75.5%）相比，接受ECMO 的患者的1 年總體生存率較低（52.2%），VA-ECMO組的1 年生存率為70%，對(duì)照組為81%。該研 究的作者總結(jié)，即使移植后的存活率低于未使用VA-ECMO 的患者，移植也能為VA-ECMO 組的患者提供生存益處。這些研究結(jié)果提示，ECMO 支持的患者其預(yù)后會(huì)更差一些。

研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前應(yīng)用ECMO 和其他短期輔助裝置是心臟移植手術(shù)的危險(xiǎn)因素之一［6］。在美國(guó)，主要使用心室輔助裝置（ventricular assist devices，VAD）作為心臟移植的橋梁，當(dāng)然在心臟移植前仍有少數(shù)情況下優(yōu)先使用ECMO，這些情況包括左室肥厚、嚴(yán)重的雙心室功能障礙、先天性心臟病或難治性室性心律失常。在這些患者中，ECMO往往被選擇性地用作橋接治療。若干研究已經(jīng)證實(shí)了ECMO 的安全性，它可以保證患者在平穩(wěn)的狀態(tài)下接受心臟移植［7-9］。另有報(bào)道，終末期心力衰竭的兒童是移植前接受ECMO 的最大群體。由于其復(fù)雜的解剖變異，限制了LVAD 在先天性心臟病患兒中的使用［10］。16%的兒童心臟移植受者在等待移植時(shí)接受ECMO 支持。有強(qiáng)有力的證據(jù)表明，這種有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)支持增加了等待移植的兒童死亡風(fēng)險(xiǎn)。接受ECMO 支持的兒童在等待心臟移植死亡的風(fēng)險(xiǎn)是不需要ECMO 且在心臟移植前沒(méi)有機(jī)械通氣的兒童的2 倍［11］。Dipchand 等［12］研究發(fā)現(xiàn)，若兒童患者心臟移植術(shù)前應(yīng)用ECMO 則預(yù)后不良。心臟移植時(shí)ECMO 輔助的兒童患者（3 年：64%），與在移植時(shí)使用心室輔助裝置 （3 年：84%）或不使用ECMO/心室輔助裝置者 （3 年：85%；P ＜0.0001）相比，生存率更差。年齡＜1 歲的ECMO 移植患者生存率最差。

2 心臟移植后應(yīng)用ECMO

心臟移植后PGD 是心臟移植術(shù)后危及生命的并發(fā)癥，其發(fā)病率為3%～30%［1］。移植供者年齡、器官缺血時(shí)間、機(jī)械循環(huán)支持（包括右心室輔助裝置）和受體的先天性因素似乎與PGD 的發(fā)生有關(guān)。最近，一份關(guān)于心臟移植后PGD 的共識(shí)指出，若術(shù)后患者需要ECMO 支持以維持器官灌注，則定義為重度PGD［13］。盡管ECMO 由于易于植入和在長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)后提供氧合的能力而受到青睞，但ECMO 的使用與出血風(fēng)險(xiǎn)的增加和左室負(fù)荷不足相關(guān)，并且在年幼患者中存在心內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［14-15］。在法國(guó)一家大型醫(yī)療中心的PGD 患者中，36 例（67%）脫離輔助裝置，27 例（50%）接受ECMO 支持的患者出院（21 例）?？傮w條件生存率1 年為73%，5 年為66%。研究者認(rèn)為ECMO支持是治療心臟移植術(shù)后早期嚴(yán)重移植物衰竭的可靠方法。此外，接受ECMO 治療的患者與未接受治療的PGD 患者具有相同的1 年生存率。

Takeda 等［16］對(duì)心臟移植后需要機(jī)械支持的PGD 患者進(jìn)行了分析。在研究期間接受心臟移植的597 例患者中，44 例（7.4%）出現(xiàn)嚴(yán)重的PGD。在移植后24 h 行VAD 輔助者17 例，VA-ECMO 支持者27 例。接受VAD 的患者需要更長(zhǎng)的支持時(shí)間，出血需要再次探查胸腔及腎功能衰竭需要術(shù)后腎替代治療發(fā)生率偏高。VAD 患者和VA-ECMO 患者的住院病死率分別為41%和19%。10 例（59%）患者撤離VAD 支持，24 例（89%）患者在移植物功能恢復(fù)后撤除VA-ECMO 支持。VAD 組和VAECMO 組移植后3 年生存率分別為41%和66%，由此得出結(jié)論：對(duì)于重度PGD，VA-ECMO 的支持比VAD 有更好的臨床效果。與ECMO 對(duì)其他原因的CS 的支持相比，ECMO 對(duì)PGD 或其他原因?qū)е碌耐N異體移植失敗患者的支持似乎有更好的預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，與其他所有病因需要ECMO 支持的患者（69.1%）相比，因心臟移植失敗而需要ECMO 的患者病死率更低（51.6%）。盡管ECMO可以提供足夠的支持，但它有局限性，包括左室后負(fù)荷增加、支持時(shí)間有限、血栓栓塞和血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。如果沒(méi)有恢復(fù)，ECMO 可能是不夠的，可能需要其他更積極的策略，如雙心室支持，包括持久的VAD 或全人工心臟。目前缺乏證據(jù)支持使用這些更激進(jìn)的替代方案，但應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況和中心的經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇治療手段。

ECMO 的最新進(jìn)展增加了對(duì)其在心力衰竭患者的應(yīng)用的考慮，將其作為心臟移植的橋梁和心臟移植術(shù)后PGD 心臟功能的重要支持。進(jìn)一步的研究有助于了解ECMO 在心臟移植中的最佳作用。