何秀芳 ，林瑞祥 ，陳 靖

（1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122；2. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 福州 350005）

經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS）是以微創(chuàng)的方式，在肝靜脈與門靜脈之間的肝實質(zhì)內(nèi)建立一個分流通道，從結(jié)構(gòu)上顯著降低門靜脈阻力，是降低肝硬化患者門靜脈壓力的關(guān)鍵措施之一［1］，具有創(chuàng)傷小、適應(yīng)癥廣、可同時斷流和分流、療效可靠等 優(yōu) 點［2］。 但 該 方 法 術(shù) 后 肝 性 腦 病 （hepatic encephalopathy，HE）的發(fā)病率較高，約 15%～48%，且多發(fā)生于術(shù)后 1～3 個月［3］。 大黃煎劑保留灌腸具有清熱解毒通腑的功效，在防治HE 中應(yīng)用廣泛［4-5］，但TIPS 術(shù)后行大黃煎劑保留灌腸防治HE 的療效和安全性尚不明確。 本研究采用大黃煎劑保留灌腸防治TIPS 術(shù)后并發(fā) HE，取得較好療效，現(xiàn)匯報如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化門脈高壓伴食管胃底靜脈曲張破裂出血相關(guān)診斷符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的診治共識（2015版）》［6］，HE 診斷參考《中國肝性腦病診治共識意見》［7］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡18～80 歲；② 研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 肝功能 Child-Pugh 評分［2］＞13分，或快速進(jìn)展的肝衰竭；② 未控制的全身感染或炎癥；③ 并發(fā)心、腎、肺等多器官功能衰竭；④ 肝臟彌漫性惡性腫瘤；⑤ 門靜脈海綿樣變；⑥ 嚴(yán)重凝血障礙。

1.4 一般資料 選取 2017 年 1 月—2019 年 1 月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科接受TIPS 治療的肝硬化門脈高壓癥伴食管胃底靜脈曲張破裂出血患者128 例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組65例和對照組63 例。 2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組一般資料比較

表1 2 組一般資料比較

組別觀察組對照組n 男女65 63 38 40 27 23年齡/歲47.1±5.5 45.5±4.5病程/月30.1±5.3 29.1±6.7肝功能 Child-Pugh 評分 /分5～6 分20 17 7～9 分42 43 10～12 分33

2 方 法

2.1 TIPS 操作方法 患者取仰臥位，局部麻醉后在DSA 下采用 Seldinger 技術(shù)分別對右側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺，將RUPS-100 穿刺系統(tǒng)送入右肝靜脈；根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查所獲得的肝靜脈、下腔靜脈與門脈系統(tǒng)的空間關(guān)系，同時參考間接門脈造影所獲得的門靜脈影像，對門靜脈左右分支各2 cm 范圍內(nèi)進(jìn)行穿刺，穿刺成功后行門脈造影，測門靜脈壓力；并對曲張的胃冠狀靜脈、胃短靜脈進(jìn)行栓塞；然后植入8 mm 口徑支架，造影證實支架位置良好后，再測門靜脈壓力。

2.2 對照組 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征及腹部情況，絕對臥床24 h；低蛋白飲食；靜脈滴注頭孢噻肟鈉（哈藥集團(tuán)制藥總廠）預(yù)防感染3 d；常規(guī)予低分子肝素鈉（齊征，齊魯制藥有限公司）抗凝5 d，后改用華法林鈉片（北京嘉林藥業(yè)有限公司）抗凝治療；同時口服乳果糖（力動，北京韓美藥品有限公司）通便并酸化腸道；靜脈滴注保肝藥物（瑞甘，武漢啟瑞藥業(yè)有限公司）。 持續(xù)治療1 周。

2.3 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上，采用大黃煎劑高位保留灌腸［5］，處方：醋制大黃 30 g，烏梅 30 g。水煎取汁200 mL，藥液加溫至39～41 ℃裝入可調(diào)速的一次性灌腸袋。 灌腸方法［5］：囑患者排空大小便，取左側(cè)臥位，臀部墊15 cm 的高枕頭，臀下墊一次性治療巾，潤滑肛管前端，排氣，肛管插入深度為25～30 cm，滴速 100～120 滴 /min。 灌腸結(jié)束后患者平臥2 h，以使藥物在腸道較好保留。 每天1 次，共治療1 周。 所有患者治療前均先做肛門指診，確定無灌腸禁忌癥。

2.4 評價指標(biāo) 檢測2 組治療前后的血氨、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素。 治療后隨訪1 年，記錄1 年內(nèi)HE 發(fā)生情況。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 23.0 軟件進(jìn)行分析。 計量資料屬正態(tài)分布以表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 結(jié) 果

3.1 2 組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較 見表2。

表2 2 組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較

表2 2 組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別觀察組n 65對照組63時間治療前治療后治療前治療后血氨 /（μmol/L）52.5±15.4 27.6±15.31）2）49.5±13.2 41.5±10.91）谷丙轉(zhuǎn)氨酶 /（U/L）61.5±11.3 32.8±12.61）2）65.7±15.7 38.9±11.91）谷草轉(zhuǎn)氨酶 /（U/L）48.2±13.3 34.1±11.31）2）45.4±11.7 39.8±13.61）總膽紅素 /（μmol/L）38.7±11.4 31.2±13.11）2）41.2±14.3 36.7±12.81）

3.2 2 組治療后1 年內(nèi)HE 發(fā)生情況 見表3。

表3 2 組治療后 1 年內(nèi) HE 發(fā)生情況（n，%）

4 討 論

4.1 大黃煎劑保留灌腸能改善肝功能 表2 結(jié)果顯示，治療后觀察組的血氨、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素均低于對照組，說明大黃煎劑保留灌腸能改善肝功能，其原因可能是大黃有［8］：① 瀉下作用，通過抑制鈉由腸壁轉(zhuǎn)運到細(xì)胞，促使水分保留于腸腔，腸道擴(kuò)張刺激腸壁促進(jìn)了排便；② 廣譜抑菌作用，能減少細(xì)胞的呼吸及核酸與核蛋白的合成；③ 保肝作用，能減少肝細(xì)胞的變性與壞死，并能降低血氨升高的幅度；④ 免疫調(diào)節(jié)功能，能減少抗體及免疫復(fù)合物的形成，減輕了對肝細(xì)胞的破壞作用。 烏梅具有味酸澀腸生津之性，可調(diào)節(jié)腸道菌群、改善腸道環(huán)境、刺激腸道蠕動、促進(jìn)清除氮質(zhì)廢物等，減少血氨產(chǎn)生，同時烏梅可防瀉下太過而發(fā)生脫證。全方瀉中有澀，攻補(bǔ)兼施，故可力起沉疴［9］，這與相關(guān)研究［10-11］結(jié)果一致。

4.2 大黃煎劑保留灌腸能降低HE 的發(fā)生 表3結(jié)果可以看出大黃煎劑保留灌腸能降低HE 發(fā)病率。 HE 屬中醫(yī)學(xué)昏迷、癲狂等范疇，系濕熱疫毒之邪侵犯，引起肝失疏泄，脾失健運，氣血瘀滯，血溢脈外，下迫腸腑，腸道傳導(dǎo)功能受到影響，腑氣不通，濁邪上攻，神明被侵?jǐn)_［12-13］。故在治療上，當(dāng)遵循通腑排濁解毒之法則［14-15］。 傳統(tǒng)的灌腸方法插入直腸較淺，灌洗量較少，灌腸液易溢出，且灌腸液刺激直腸黏膜易產(chǎn)生便意，灌腸液不易保留。 本研究治療中使用一次性灌腸袋上的調(diào)節(jié)器來控制灌腸液滴速，減輕腸道內(nèi)壓力，并且將患者臀部抬高，利用重力原理，使液體通過肛管順利進(jìn)入乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，此處腸腔較粗且容積大，灌腸液保留時間長，可有效抑制腸道內(nèi)氨毒素的生成，減少氨毒素的吸收，降低血氨。 同時利用腸黏膜強(qiáng)大的吸收功能，使中藥的靶向性更強(qiáng)、生物利用度更高，提高了灌腸的效果。

綜上所述，對于TIPS 手術(shù)治療的肝硬化門靜脈高壓癥伴上消化道出血的患者，術(shù)后采用大黃煎劑保留灌腸能有效降低血氨水平，改善肝功能，減少HE 的發(fā)生，具有較高的臨床應(yīng)用價值。