陳 偉，胡濟(jì)淼，吳壽福，李秀波

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德中醫(yī)院，福建 寧德 352100）

肺心病是慢性肺源性心臟病的簡稱，肺心病心力衰竭是指各種原因引起肺循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致肺動脈高壓，右心發(fā)揮代償功能克服肺動脈阻力，進(jìn)而發(fā)生右心室肥厚，隨著病情進(jìn)展，肺動脈壓持續(xù)升高，超過右心代償能力，右心失代償則發(fā)生右心衰，部分可發(fā)展為全心衰。 目前西醫(yī)多采用利尿劑、強(qiáng)心劑與血管擴(kuò)張劑等藥物治療，雖可在一定程度上改善其血流動力學(xué)水平及臨床癥狀，但遠(yuǎn)期生活質(zhì)量及存活率不甚理想［1］。 中醫(yī)學(xué)治療本病以整體觀念和辨證論治思想對臟腑陰陽進(jìn)行綜合調(diào)理，取得較好的療效。 近年來，筆者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用益氣活血利水方治療氣虛血瘀型肺心病心力衰竭32 例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺心病心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》（第 9 版）［2］判定。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］“心力衰竭”項(xiàng)下辨為氣虛血瘀證，主癥：心悸氣短，胸脅作痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊，下肢浮腫。 次癥：面色晦暗，唇甲青紫。 舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或結(jié)代。 符合主癥3 項(xiàng)和次癥1 項(xiàng)，并結(jié)合舌脈表現(xiàn)即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～75 歲；思維意識狀態(tài)正常，能配合治療；患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 肺癌等惡性疾病者；先天性心臟病者；肝腎功能嚴(yán)重不全者；過敏體質(zhì)者；治療期間使用其他中藥或中成藥者。

1.5 一般資料 收集 2016 年 1 月—2018 年 1 月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德中醫(yī)院心肺科收治的肺心病心力衰竭住院患者62 例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組。 對照組30 例中男20 例，女10 例；年齡 50～75 歲，平均（59.63±6.14）歲；病程3～15 年，平均（6.43±1.61）年；肺心病合并右心衰21 例，合并全心衰 9 例；心功能Ⅳ級 5 例，Ⅲ級 9 例，Ⅱ級 16 例。 觀察組 32 例中男 23 例，女 9 例；年齡48～74 歲，平均（60.47±5.95）歲；病程 2～14 年，平均（6.51±1.59）年；肺心病合并右心衰 22 例，合并全心衰 10 例；心功能Ⅳ級 6 例，Ⅲ級 11 例，Ⅱ級15 例。 2 組性別、年齡、病程及心功能分級等方面比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 參照文獻(xiàn)［4］，積極治療原發(fā)病，控制體力活動與鈉鹽攝入，控制感染，通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留。 合理使用利尿劑（氫氯噻嗪 25 mg，1～3 次 /d， 聯(lián)用螺內(nèi)酯 20～40 mg，1～2次 /d），正性肌力藥（地高辛 0.125 mg，1 次 /d），必要時用血管擴(kuò)張劑（硝酸異山梨酯緩釋膠囊50 mg，1 次/d）。 在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者病情及耐受性積極選擇應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（貝那普利片10 mg，1 次 /d）和 β-受體阻滯劑（比索洛爾片 5 mg，1 次 /d）等。 療程 4 周。

1.6.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用自擬益氣活血利水方，組方：黃芪30 g，黨參30 g，地龍15 g，水蛭 10 g，茯苓 15 g，澤瀉 15 g，五味子 10 g，陳皮10 g，大黃（先煎）5～10 g。痰多者加法半夏 10 g，葶藶子10 g；肺熱者加桑白皮10 g，黃芩15 g；陰虛者加北沙參 15 g，麥冬 15 g；陽虛者加附子 6～10 g，桂枝6 g；腎虛者加紫河車10 g，菟絲子10 g。 中藥由我院中藥制劑室代煎，每日1 劑，1 劑分成2 袋，每袋 180 mL，早晚各服 1 袋，餐后 1 h 口服。 療程4 周。

1.7 療效觀察

1.7.1 觀察指標(biāo) ①生活質(zhì)量評定：參照明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表（MLHFQ）［5］進(jìn)行評價(jià)，該表含有21 個問題，根據(jù)對生活的影響程度分為0～5 分，總計(jì)105 分，分值越高影響越大，生活質(zhì)量越差。② 第一秒用力呼氣容積（FEV1）：采用便攜式肺功能儀（廈門賽客醫(yī)療器械有限公司，型號：X1）進(jìn)行FEV1 檢測，重復(fù)3 次，取最佳值。③ B 型腦鈉肽（BNP）：采用血?dú)夥治鰞x（美國雅培公司旗下 i-STAT 公司，型號：i-STAT300G），受試者在清晨空腹，取平臥位，休息30 min，抽肘前靜脈血2～3 mL進(jìn)行檢測。④ 肺動脈壓力（PAP）：采用彩超系統(tǒng)（荷蘭皇家飛利浦公司，型號：IU22），在患者安靜休息30 min 狀態(tài)下，測量三尖瓣返流速度，測量3 次，取平均值，依據(jù)伯努利公式［6］算出肺動脈壓力。

1.7.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］相關(guān)內(nèi)容制定，① 顯效：臨床主要癥狀基本或完全消失，證候積分減少≥70%；② 有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，70%＞證候積分減少≥30%；③ 無效：治療后證候積分減少＜30%；④ 加重：治療后證候積分超過治療前積分。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。 計(jì)量資料屬正態(tài)分布以表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 2 組療效比較 見表1。

表1 2 組療效比較

2.2 2 組治療前后MLHFQ 評分比較 見表2。

表2 2 組治療前后 MLHFQ 評分比較 分

表2 2 組治療前后 MLHFQ 評分比較 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

治療后51.38±9.841）2）61.43±9.101）組別觀察組對照組n 32 30治療前76.16±7.34 75.80±6.39

2.3 2 組治療前后 FEV1、BNP、PAP 水平比較 見表3。

表3 2 組治療前后 FEV1、BNP、PAP 水平比較

表3 2 組治療前后 FEV1、BNP、PAP 水平比較

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別觀察組FEV1/mL 2 013.71±479.34 2 926.12±336.751）2）1 989.58±481.92 2 409.46±372.571）n 32對照組30時間治療前治療后治療前治療后BNP/（ng/mL）2 158.53±316.52 1 023.67±153.151）2）2 099.46±299.38 1 483.27±163.921）PAP/mm Hg 54.81±6.81 50.19±6.16 52.33±7.24 49.87±6.57

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺心病心力衰竭屬于“喘病、肺脹病、水腫病”范疇，總以氣虛為本，多合并陰虛，可發(fā)展為陽虛，或陰陽兩虛；以血瘀為標(biāo)，“血不利則為水”，多見瘀水互結(jié)，氣虛血瘀水停貫穿疾病始終。 其病位以肺心為主，涉及脾腎。 益氣活血利水方中黨參補(bǔ)中氣，黃芪固衛(wèi)氣，兩藥合用為君，意在益氣以行血、絡(luò)通則水調(diào)；水蛭、地龍祛瘀通絡(luò)，澤瀉甘淡利水，同為臣藥；茯苓健脾滲濕，陳皮理氣行滯，五味子酸收溫潤，上斂肺氣，下滋腎陰，大黃滌腸胃而下瘀血，四藥為佐。 縱觀全方以益氣固本為主，兼顧活血通絡(luò)，利水滲濕。 現(xiàn)代中藥藥理研究表明：黨參可增強(qiáng)左室收縮功能和增加心輸出量［7］；黃芪改善心肌細(xì)胞的能量代謝，強(qiáng)心利尿［8］；水蛭素是目前已知作用最大、最特異的凝血酶抑制劑［9］；地龍具有抗凝血及溶血栓的雙重作用［10］；澤瀉有抗血小板、抗血栓及增強(qiáng)纖溶酶等作用，其提取物澤瀉醇B（alisol B）和澤瀉醇A-24-乙酸酯（alisol A-24-acetate）具有利尿作用［11］；茯苓素能激活細(xì)胞膜上的Na-K-ATP 酶，是利尿的主要成分［12］；陳皮具有抗血栓和抗血小板作用［13］；五味子可改善呼吸衰竭，且增強(qiáng)免疫力［14］；大黃能改善血管脆性和血液循環(huán)［15］。 中西醫(yī)結(jié)合治療可增加心肌收縮力，減輕心臟負(fù)荷，改善血液高凝狀態(tài)，減輕肺循環(huán)與體循環(huán)阻力。

BNP 是心衰最重要的生物學(xué)標(biāo)志物之一，其主要由心室肌細(xì)胞合成和分泌，具有調(diào)節(jié)心臟功能的作用。 因肺臟是 BNP 合成和清除的重要器官［16］，肺心病心衰患者因缺氧與心衰互相影響，心室負(fù)荷和室壁張力升高會刺激 BNP 分泌增加［17］。 本研究結(jié)果提示益氣活血利水方對改善BNP 水平具有一定作用，可能與該方中黨參、黃芪、五味子等中藥益氣扶正，具有增強(qiáng)心輸出量、改善心力衰竭、抑制心室重構(gòu)等功能有關(guān)。

PAP 是指血液流經(jīng)肺動脈，對肺動脈產(chǎn)生的側(cè)壓力，與肺血管重構(gòu)密切相關(guān)，是評估肺循環(huán)壓力的指標(biāo)。 有研究表明：缺氧、肺部疾患、心力衰竭均可增加肺血管阻力，而導(dǎo)致肺動脈壓升高［2］。 本研究結(jié)果表明益氣活血利水方明顯降低BNP，并提升FEV1，同對照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對肺動脈壓力的影響較小，2 組治療前后比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示肺心病心衰繼發(fā)肺動脈高壓形成的過程中可能存在其他未明因素參與，有待分子水平研究進(jìn)一步闡明。

綜上所述，自擬益氣活血利水方治療肺心病心力衰竭，能改善患者的臨床癥狀，進(jìn)而改善心肺功能和生活質(zhì)量，且無不良反應(yīng)，值得臨床進(jìn)一步總結(jié)和推廣應(yīng)用，但在降低肺動脈壓方面效果不顯著。