林 燕 ，陳文喜 ，洪敏俐 ，鄭 鏹 ，洪朝璋 ，張喜奎

（1. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000；2. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000；3. 福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122）

截止 2020 年2 月19 日，漳州市醫(yī)院朝陽(yáng)分院（漳州地區(qū)定點(diǎn)收治醫(yī)院）共收治新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎）患者20 例，其中2 例為重型。從目前全國(guó)實(shí)際治療情況看，中醫(yī)藥參與重型新冠肺炎的治療，能明顯緩解患者癥狀，減少重型向危重型的轉(zhuǎn)變，降低病亡率［1-2］。 本文所述 1 例重型新冠肺炎患者確診之后，按“指南”要求予抗病毒、抗感染、減少炎癥滲出、調(diào)節(jié)免疫、吸氧等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方案治療，同時(shí)中醫(yī)藥全程參與救治，效果顯著。 現(xiàn)詳細(xì)介紹該病例的中醫(yī)診療過(guò)程和體會(huì)，以饗同道。

1 病例介紹

胡某某，男，75 歲，因“發(fā)熱 2 d”于 2020 年 1月30 日入院。 患者有高血壓、慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）病史，近期14 d 內(nèi)有武漢疫區(qū)人員接觸史。 入院前 2 d 發(fā)熱，最高體溫 39 ℃，伴咳嗽、少許白痰，畏冷、寒戰(zhàn)，無(wú)明顯氣喘、胸悶等不適。就診漳州市醫(yī)院查胸部CT 提示右肺多發(fā)斑片影，肺氣腫。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)2.26×109/L，嗜中性粒細(xì)胞總數(shù) 1.14×109/L，淋巴細(xì)胞總數(shù) 0.87×109/L。 C 反應(yīng)蛋白35.4 mg/L，氧合指數(shù)237 mm Hg。咽拭子核酸檢測(cè)：新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性。 診斷：重型新型冠狀病毒肺炎。

2 月2 日初診：患者平素?？人?，晨起咳少量白痰，平時(shí)可長(zhǎng)距離慢行。 辰下癥：發(fā)熱，體溫波動(dòng)于36.5～38 ℃，咳嗽，痰少色白，氣促，胸悶，口干，伴納呆，胃脘脹悶不適，惡心欲嘔，嘔吐1 d，共2～3 次，大便稀，日1 次，面赤，舌暗紅，舌體稍胖，苔黃厚燥、中間焦黃（見(jiàn)圖1A），脈滑數(shù)。 復(fù)查氧合指數(shù)254 mm Hg。 復(fù)查肺CT 示：右肺中葉片狀網(wǎng)格影，雙肺胸膜下見(jiàn)多發(fā)散在斑片實(shí)變影、磨玻璃影；雙肺上葉局限性小葉中央型、間隔旁肺氣腫（見(jiàn)圖2A）?；颊叱霈F(xiàn)胸悶氣促，影像進(jìn)展，病情惡化。四診合參，診斷：疫病，證屬濕熱疫毒閉阻肺胃，氣津兩傷。 治予清熱化濕解毒，宣肺疏郁開(kāi)閉，益氣生津，擬麻杏甘石湯、白虎加人參湯、白虎加蒼術(shù)湯合小柴胡湯加減治療。處方：炙麻黃6 g，杏仁10 g，石膏（先煎）20 g，知母 10 g，炙甘草 6 g，柴胡 10 g，黃芩10 g，太子參 10 g，姜半夏 10 g，蒼術(shù) 10 g，葛根 15 g，淡竹葉 10 g，天花粉 15 g，薏苡仁 15 g。3 劑，由漳州市中醫(yī)院中藥房代煎，分袋包裝，每日2 袋，每袋100 mL，早晚各 1 袋，飯后口服（以下同）。

2 月5 日復(fù)診：藥后熱勢(shì)稍退，最高體溫37.4 ℃，然余癥狀如前，舌暗紅，苔濁黃、厚如積粉（見(jiàn)圖1B），脈滑數(shù)。 復(fù)查氧合指數(shù) 213 mm Hg。 復(fù)查肺CT 示：右肺中葉及下葉后底段片狀網(wǎng)格影較前略吸收，余雙肺胸膜下多發(fā)網(wǎng)格影，磨玻璃影較前增多（見(jiàn)圖2B）。 考慮濕濁蘊(yùn)熱并重，膠著不解，故治以清熱利濕，辟穢燥濕，擬黃芩滑石湯合達(dá)原飲加減治療。處方：黃芩 10 g，滑石 15 g，茯苓皮 15 g，豬苓 10 g，大腹皮 10 g，白豆蔻（后入） 6 g，通草 6 g，厚樸 10 g，檳榔10 g，草果 6 g，知母 10 g，赤芍 10 g，炒麥谷芽各10 g，神曲 15 g，北沙參 10 g。 3 劑。

2 月7 日三診：熱退，然氣促較前加重，無(wú)嘔吐，納呆食少，余癥如前，舌暗紅，苔黃厚燥（見(jiàn)圖1C），脈滑但重按無(wú)力。 給予高流量面罩吸氧，復(fù)查氧合指數(shù)113 mm Hg。復(fù)查肺CT 示：雙肺胸膜下多發(fā)網(wǎng)格影，磨玻璃影較前增多，左側(cè)胸腔少量積液（見(jiàn)圖2C）。此時(shí)病情快速進(jìn)展，邪盛正虛，病情危候。請(qǐng)省級(jí)專家張喜奎教授會(huì)診，張教授認(rèn)為老年人正氣不足，濕熱化燥，氣陰兩虧，以扶正、和解、宣上、和中為治療大法，治以小柴胡湯合生脈飲加減。 處方：柴胡15 g，黃芩 15 g，姜半夏 12 g，生曬參 15 g，炙甘草6 g，麥冬 12 g，石斛 12 g，蜜麻黃 12 g，五味子 12 g，苦杏仁 10 g，葶藶子 9 g，黃連 6 g，砂仁（后入） 6 g，炒白扁豆20 g，生麥谷芽各15 g。3 劑。四診時(shí)未再發(fā)熱，氣促減輕，納食增加，無(wú)惡心嘔吐，便溏，日3次，舌紅絳，苔黃燥、前部剝（見(jiàn)圖1D），脈滑重按仍無(wú)力。 效不更方，予上方加蓮子 15 g。 3 劑。 五診時(shí)氣促繼續(xù)減輕，便溏好轉(zhuǎn)，日1 次，精神好轉(zhuǎn)，舌紅干微絳，苔剝，兩側(cè)苔黃（見(jiàn)圖1E），脈滑重按無(wú)力。繼續(xù)上方加生黃芪20 g，丹參18 g 補(bǔ)氣活血通絡(luò)。3 劑。

2 月15 日六診：咳嗽，咳痰，痰少色白黏，難咳出，氣促進(jìn)一步緩解，略口干喜飲，便溏緩解，日1 次，舌暗紅而干，苔剝兩側(cè)及后部黃燥（見(jiàn)圖1F），脈細(xì)滑重按少力。鼻導(dǎo)管吸氧，復(fù)查氧合指數(shù)289 mm Hg。復(fù)查肺CT 示：雙肺胸膜下多發(fā)網(wǎng)格影、磨玻璃影（見(jiàn)圖2D）。 考慮氣陰兩虛、痰熱瘀互結(jié)證，治以益氣養(yǎng)陰，健脾和胃，清熱化痰，祛瘀通絡(luò)，擬麥門(mén)冬湯、生脈飲、六君子湯合貝母瓜蔞散加減治療。處方：麥冬 30 g，法半夏 10 g，生曬參 15 g，炙甘草 6 g，大棗 10 g，茯苓 15 g，白術(shù) 10 g，陳皮 10 g，炒白扁豆20 g，生黃芪 30 g，生麥谷芽各 15 g，五味子 8 g，川貝母（杵碎） 10 g，瓜蔞 10 g，天花粉 10 g，桔梗10 g，丹參 15 g。 3 劑。

2 月18 日七診：仍見(jiàn)咳嗽咳痰，痰少色白，較前易咳出，咳偶伴氣促，略口干喜飲，食欲好，大便成型，日1 次，舌暗紅已不明顯，舌偏淡而干，但已見(jiàn)潤(rùn)澤，苔較前增多，偏厚膩、色黃白（見(jiàn)圖1G），脈細(xì)滑。復(fù)查氧合指數(shù)264 mm Hg。見(jiàn)濕郁化熱之象，守前方基礎(chǔ)上合用“麻杏薏甘湯”之意。 處方：2 月15日方減麥冬為15 g，去炒白扁豆、天花粉，加蜜麻黃12 g，五味子加至 12 g，薏苡仁 30 g，連翹 15 g，雞血藤 15 g，砂仁（后下） 6 g 以宣化滲利濕熱。 3 劑。

2 月21 日八診：偶咳嗽咳痰，痰少色白，活動(dòng)后稍氣促，略口干喜飲，飲食如常，舌紅少津，但較前潤(rùn)澤，黃白膩苔褪去，苔少（見(jiàn)圖1H），脈細(xì)滑。 復(fù)查氧合指數(shù)533 mm Hg。 患者病情好轉(zhuǎn)，病情分級(jí)由重型轉(zhuǎn)為普通型。 此后繼續(xù)在六診藥方基礎(chǔ)上加減施治，患者基本恢復(fù)如常，一般情況良好，舌上長(zhǎng)出薄白新苔（見(jiàn)圖1I、圖1J），脈偏細(xì)有力，復(fù)查肺 CT提示炎癥滲出逐漸吸收減少（見(jiàn)圖 2E、圖 2F、圖2G）。 之后 2 次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)均陰性，3 月7 日予辦理出院，定點(diǎn)隔離觀察。

圖1 患者舌象變化圖

圖2 胸部CT 影像圖

按語(yǔ)：本例患者因被去過(guò)武漢疫區(qū)的家人傳染而發(fā)病，因年齡較大，且有慢阻肺的基礎(chǔ)病，屬于新冠肺炎重型、危重型和死亡的高危人群。 患者發(fā)病入院后氧合指數(shù)低，確診重型新冠肺炎。 初診時(shí)濕毒疫邪由口鼻吸受而直入氣道、谷道，濕郁化熱，濕熱疫毒閉阻肺胃，臨床證候體現(xiàn)以濕熱內(nèi)阻、氣機(jī)閉郁為主。 肺氣閉則咳嗽、氣促、胸悶；胃氣逆亂則胃脘脹悶、納呆、嘔吐；毒熱盛而食少、口干舌燥，見(jiàn)氣津耗傷之象。 據(jù)《傷寒論》第 63 條［3］“汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。 《溫病條辨》［4］謂“手太陰暑溫……煩渴而喘，脈洪大有力，白虎湯主之；脈洪大而芤者，白虎加人參湯主之；身重者，濕也，白虎加蒼術(shù)湯主之”。鑒于傷津早已暗藏其中，故治療上不拘泥疾病早期，盡早顧護(hù)津液。 故選方麻杏甘石湯、白虎湯加人參、白虎加蒼術(shù)湯清熱化濕，宣肺平喘，益氣生津，同時(shí)加小柴胡湯清解郁熱，條暢氣機(jī)。 二診時(shí)見(jiàn)苔黃厚濁如積粉，濕熱疫毒之邪郁結(jié)膜原， 方予黃芩滑石湯合達(dá)原飲加減。黃芩滑石湯［4］出自清代吳鞠通《溫病條辨》，“達(dá)原飲”［5］乃明代吳又可所創(chuàng)，二方合用加強(qiáng)清熱化濕、辟穢化濁之效；為避免方中用藥過(guò)燥傷陰，故反佐北沙參滋陰潤(rùn)燥。 三診時(shí)舌苔雖黃厚而燥，舌尖已先見(jiàn)少量剝苔（后面四、五診舌苔逐漸剝落），露出舌質(zhì)暗且紅絳、干燥無(wú)津。 此時(shí)濕熱化燥，氣陰兩虧，胃氣耗傷，患者處于胃氣欲竭狀態(tài)，治以小柴胡湯合生脈飲加減。生曬參、麥冬、石斛、五味子、炙甘草益氣養(yǎng)陰扶正，生曬參大補(bǔ)胃氣，生脈散酸甘化陰；姜半夏、砂仁、炒扁豆、生麥谷芽、炙甘草和胃護(hù)氣；黃芩、黃連清解毒熱；蜜麻黃、杏仁、葶藶子辛開(kāi)苦降，開(kāi)泄肺郁以治咳喘，肺苦氣上逆，急食苦以降之也；黃芩、黃連、半夏亦辛苦開(kāi)胃氣之痞，降胃氣之逆，合參草而為半夏瀉心之意；柴胡則疏氣散結(jié)，暢達(dá)肺胃氣機(jī)。 諸藥合用，使毒熱閉郁之邪得以祛除，胃氣得復(fù)，氣陰得補(bǔ)。 其中蜜麻黃合五味子宣肺平喘，是張喜奎教授治療咳喘的經(jīng)典藥對(duì)［6］，且五味子與麻黃等量使用，既可斂肺降氣，又可防麻黃耗氣傷陰之弊。 黃連合砂仁亦是張喜奎教授常用對(duì)藥［7］，其認(rèn)為黃連清熱解毒燥濕，合用砂仁醒脾化濕又防防黃連苦寒傷胃。另加入炒白扁豆、蓮子、生麥谷芽顧護(hù)脾胃，亦是張教授重視中焦脾胃治療思想的體現(xiàn)。四、五診繼續(xù)原方加減治療，患者氣促逐漸改善，飲食恢復(fù)，胃氣提振，陰津漸充，舌質(zhì)紅干改善，已有潤(rùn)意。 舌苔雖剝，五診、六診仍見(jiàn)黃干有地之苔逐漸增多，分布兩側(cè)；脈象雖細(xì)，重按尚有力。 表明氣陰漸復(fù)和氣分熱毒大部祛除后，正氣托舉內(nèi)伏余熱里邪外出氣分，此時(shí)患者主要癥狀是咳嗽痰黏不易咯出，氣促明顯緩解，故六、七、八診調(diào)整處方為麥門(mén)冬湯、生脈飲、六君子湯合貝母瓜蔞散、麻杏薏甘湯等以益氣養(yǎng)陰，健脾化濕，清熱化痰兼活絡(luò)通達(dá)，藥后患者病情繼續(xù)改善平穩(wěn)，轉(zhuǎn)危為安。 本患者病情分為三個(gè)階段：第一階段濕熱毒盛而氣機(jī)閉阻；第二階段氣陰兩虧，胃氣不支，濕熱化燥，毒熱郁肺；第三階段為胃氣來(lái)復(fù)，氣陰兩虛，濕熱余邪，痰瘀留滯。

2 體 會(huì)

清代吳坤安《傷寒指掌》說(shuō)過(guò)“病之經(jīng)絡(luò)臟腑，營(yíng)衛(wèi)氣血、表里陰陽(yáng)、寒熱虛實(shí)，畢形于舌”［8］。 清代王孟英也明確指出“必驗(yàn)之于舌，乃治溫?zé)嶂肌保?］。溫病過(guò)程中舌色、舌苔的變化，提示熱邪的進(jìn)退、津液的盈虧。 本案例中，隨病情劇烈變化，患者舌象呈“教科書(shū)“般的典型改變，這對(duì)溫病臨床實(shí)踐極具意義（見(jiàn)圖1）。其中圖A 到圖F，舌苔從黃厚燥苔—黃厚浮松膩苔—?jiǎng)兲ΑL(zhǎng)新薄黃苔。圖C 又化為燥苔，可能的原因?yàn)椋浩湟粸榧膊∵M(jìn)展期，疫毒迅速化燥傷津，其二為用藥偏燥。 圖F 到圖J 舌苔從薄黃燥苔—黃白浮松膩苔—?jiǎng)兲ΑL(zhǎng)新薄白苔，與這個(gè)過(guò)程相應(yīng)的是氣分邪結(jié)熱盛—津回結(jié)松—邪去正虛—胃氣來(lái)復(fù)，其舌苔厚與薄也體現(xiàn)了邪熱盛與少。 隨胃氣來(lái)復(fù)，內(nèi)伏邪熱隨胃氣外達(dá)，故圖E 到圖F 見(jiàn)薄黃燥苔增加。 王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》中《葉香巖外感溫?zé)崞吩疲骸按蠓部捶ǎl(wèi)之后，方言氣……。 ”條文后注解：“更有邪伏深沉，不能一齊外出者，雖治之得法，而苔退舌淡之后，逾一二日，舌復(fù)干絳，苔復(fù)黃燥。 正如抽蕉剝繭，層出不窮”［9］，這正是圖E、圖F 變化寫(xiě)照，也表明王氏具有豐富的溫病臨證經(jīng)驗(yàn)。 舌苔反映邪氣變化，舌質(zhì)更能反映正氣盈虧。 圖A 到圖D 舌質(zhì)暗紅干燥，剝苔后見(jiàn)舌質(zhì)仍紅絳無(wú)津，正是胃陰耗竭致胃氣傷殘，幸及時(shí)大補(bǔ)胃氣、養(yǎng)陰液、和胃氣，致氣陰漸復(fù)，至圖E舌紅絳減，舌上已有潤(rùn)意。從圖E 開(kāi)始，舌質(zhì)已呈微嫩并逐漸明顯，舌色由紅轉(zhuǎn)淡，舌面由干轉(zhuǎn)潤(rùn)，這是在陰津恢復(fù)后顯露出原本氣虛之征，這時(shí)加黃芪配合生曬參加強(qiáng)補(bǔ)氣。 可以說(shuō)，舌紅絳和干燥程度反映陰津情況，而舌質(zhì)淡嫩程度反映氣虛情況，本案例二者并存使舌象更為復(fù)雜，須臨證仔細(xì)體會(huì)。 也正是耗氣傷陰過(guò)度，氣行無(wú)力，肺絡(luò)干澀，血行瘀滯，患者口唇及舌質(zhì)瘀暗。 當(dāng)然早期血瘀可能由于氣機(jī)閉郁嚴(yán)重致血行瘀滯，這時(shí)王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》的解毒活血湯可酌情配合使用。

新冠肺炎屬中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，具有傳染性、流行性，目前尚無(wú)確認(rèn)的有效抗病毒藥，以對(duì)癥支持治療為主［10］。 通過(guò)對(duì)我院收治 20 例新冠肺炎患者的觀察發(fā)現(xiàn)［11］：濕邪致病是漳州地區(qū)新冠肺炎的基本特征。 中醫(yī)認(rèn)為疫毒常挾穢濁之氣，也善于閉阻氣機(jī)。本次疫病主要病位在肺，肺主氣。本案例濕毒穢濁入侵，使肺氣閉郁并累及于胃，因氣郁而迅速化熱，表現(xiàn)為化燥傷津耗氣，胃液欲竭，胃氣大傷；如果病情進(jìn)一步發(fā)展，肝陰心液耗傷，則邪氣內(nèi)陷，昏譫動(dòng)風(fēng)等變證蜂起；或氣閉及絡(luò)，諸竅閉塞，則成內(nèi)閉外脫危候。 本病例診斷得益于省、市級(jí)專家通過(guò)遠(yuǎn)程舌象辨識(shí)，結(jié)合癥狀，辨治清晰準(zhǔn)確，恰中病機(jī)。 治療上在加強(qiáng)清熱化濕、宣肺開(kāi)閉同時(shí)，察覺(jué)其胃氣欲竭、氣陰虧虛之象，及時(shí)予以大補(bǔ)胃氣、益氣養(yǎng)陰，避免病情由重型向危重型轉(zhuǎn)變，最終取得良效。