陳可強(qiáng)，李大治，朱燁芳，王春娥*

（1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003；2. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州350108）

截止2020 年3 月16 日，我國(guó)新型冠狀病毒肺炎（下稱(chēng)新冠肺炎）患病人數(shù)已達(dá)81 078 人，死亡人數(shù)達(dá)3 218 人，而全球感染人數(shù)達(dá)15 萬(wàn)人。 本病感染人數(shù)多、傳染性強(qiáng)，且危害極大，目前對(duì)因本病死亡病例尸體解剖顯示：新冠肺炎主要侵犯肺臟，受累器官包括脾、淋巴結(jié)、骨髓、心臟、血管、肝臟、膽囊、腎臟、腦、腎上腺、食管、胃、腸管等多臟器［1］。 因多臟器功能受累，救治難度較大。 在西藥療效尚不十分明確時(shí)，中醫(yī)藥在本病的防治過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。 而針對(duì)本病患者中醫(yī)證候?qū)W特點(diǎn)，辨證施治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的基本原則。 筆者收集了在武漢市金銀潭醫(yī)院住院的新冠肺炎普通型及重型恢復(fù)期患者四診資料進(jìn)行聚類(lèi)分析，探討其中醫(yī)證候特點(diǎn)，希望有益于本病臨床診治。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案 （試行第七版）》［1］中新冠肺炎普通型、重型診斷標(biāo)準(zhǔn)。 恢復(fù)期：患者經(jīng)氧療、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、抗病毒、抗菌、免疫、激素治療等，呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)， 胸部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善，兩次痰、鼻咽拭子核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔 24 h）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者有思維和語(yǔ)言能力， 能夠配合醫(yī)師完成調(diào)查，且自愿參加。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 因病情需要延長(zhǎng)使用抗病毒、抗菌、免疫、激素等治療的患者；② 合并其他重要臟器較嚴(yán)重的原發(fā)病，如腦血管意外、心肌梗死、肺血栓栓塞、肝硬化、腫瘤等；③ 精神病或其他原因不能配合信息采集者。

1.4 一般資料 篩選 2020 年 3 月 5 日—16 日就診于武漢市金銀潭醫(yī)院新冠肺炎普通型、重型恢復(fù)期住院患者 32 例，其中男18 例，占 56.3%，女 14例，占 46.7%，平均年齡（65±12.9）歲。

1.5 方法

1.5.1 資料采集 收集患者姓名、性別、年齡等基本信息，收集患者中醫(yī)四診資料包括患者精神狀態(tài)、發(fā)熱、咳嗽咳痰、氣短、胸悶和胸緊、汗出、頭痛和肌肉酸痛、飲食、口干口苦、二便以及舌苔脈象等信息。

1.5.2 數(shù)據(jù)處理 將患者所有資料錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)每個(gè)證候出現(xiàn)的頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；采用SPSS 25.0 進(jìn)行聚類(lèi)分析，尋找本病的中醫(yī)證候分類(lèi)。

2 結(jié) 果

2.1 證候要素分布頻率 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，54 項(xiàng)證候中，出現(xiàn)頻率≥50%證候要素為：胸悶、乏力、納呆、腹脹、不發(fā)熱、無(wú)汗、小便黃、大便干、脈滑。 33 個(gè)證候要素頻率≥10%，結(jié)果見(jiàn)表1（頻率＜10%的證候要素未列出）。

2.2 聚類(lèi)分析

2.2.1 聚類(lèi)樹(shù)狀圖 以篩選的33 個(gè)證候要素為基礎(chǔ)，應(yīng)用 SPSS 25.0 軟件，聚類(lèi)方法采用 Ward’S Method 及 Squared Euclidean Distance，將距離最近的兩條數(shù)據(jù)整合為同一類(lèi)型，從而分為1 個(gè)到幾個(gè)類(lèi)別，新產(chǎn)生的類(lèi)別與其他各個(gè)類(lèi)別間的距離形成新的矩陣；按同樣原則，再將距離最接近的兩個(gè)類(lèi)別與其相關(guān)的其他類(lèi)別再次合并形成新的距陣，最后匯成一個(gè)類(lèi)別。 在聚類(lèi)分析過(guò)程中，四診資料中的33 項(xiàng)癥狀、 體征及舌脈等被逐步合并， 在標(biāo)尺10.0 時(shí)合并為3 個(gè)證候群。 從圖1 可見(jiàn)聚類(lèi)樹(shù)狀圖中標(biāo)尺在10.0 時(shí)可以歸為以下三類(lèi)（未列舉“不發(fā)熱、無(wú)汗”等鑒別證候）：

圖1 新冠肺炎中醫(yī)證型聚類(lèi)樹(shù)狀圖

第一類(lèi)：咳嗽、咳黃痰、潮熱、關(guān)節(jié)痛、口干喜飲、舌淡暗、苔薄黃、苔黃膩、脈滑，共9 個(gè)癥狀。

第二類(lèi)：肌肉酸痛、胸緊、氣短、口干不欲飲、汗多、汗出不爽、口苦、小便清長(zhǎng)、大便稀、大便黏膩不爽、舌淡紅、舌暗、苔白微膩、脈數(shù)，共14 個(gè)癥狀。

第三類(lèi)：干咳、大便干、腹脹、胸悶、納呆、乏力、小便黃、脈弦，共8 個(gè)癥狀。

2.2.2 證候聚類(lèi)分析結(jié)果 中醫(yī)術(shù)語(yǔ)按GB/T 16751.1—1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ) 疾病部分》和GB/T 16751.2—1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ) 證候部分》數(shù)據(jù)庫(kù)命名，上述結(jié)果顯示：3 組類(lèi)別與某些中醫(yī)證型相類(lèi)似，且與目前臨床情況較為符合，其中第一類(lèi)可辨為“濕熱郁肺證”，第二類(lèi)可辨為“痰濕中阻證”，第三類(lèi)可辨為“肺脾氣虛兼陰虧證”。其中濕熱蘊(yùn)肺證9 例，痰濕中阻證8 例，肺脾氣虛兼陰虧證13 例，另有2 例患者無(wú)法歸類(lèi)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 新冠肺炎中醫(yī)證候聚類(lèi)分析結(jié)果（n，%）

3 討 論

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［1］，目前西藥診治方案主要針對(duì)急性期患者，而對(duì)恢復(fù)期患者多以一般治療、監(jiān)測(cè)病情變化為主。 筆者所在武漢市金銀潭醫(yī)院針對(duì)抗病毒、抗感染、免疫、激素等治療療程已足，但針對(duì)仍有癥狀的恢復(fù)期患者，西醫(yī)方面多予吸氧，能量支持，維持水、電解質(zhì)平衡，監(jiān)測(cè)生命征，定期復(fù)查新冠肺炎核酸檢測(cè)（痰、咽拭子、肛拭子、血清）以及胸部CT 等檢查。中醫(yī)方面，試行第七版診療方案指出恢復(fù)期患者以肺脾氣虛證、氣陰兩虛證為主，根據(jù)兩類(lèi)證型不同，分別推薦健脾益氣、益氣養(yǎng)陰治法及方藥。本次研究結(jié)果顯示：胸悶、乏力、納呆、腹脹、小便黃、大便干、脈滑為普通型、重型新冠肺炎恢復(fù)期患者最常見(jiàn)的癥狀，中醫(yī)證型以肺脾氣虛兼陰虧證居多，占40.6%，這與《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》所載內(nèi)容相符。

此外，筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)：部分普通型、重型新冠肺炎恢復(fù)期患者雖經(jīng)中西醫(yī)配合治療，病情向愈，但仍以實(shí)證為主。此類(lèi)患者病程日久，甚或達(dá)1～2 月余，但仍以第一類(lèi)證候群（咳嗽、咳黃痰、潮熱、關(guān)節(jié)痛、口干喜飲、舌淡暗、苔薄黃、苔黃膩、脈滑）和第二類(lèi)證候群（肌肉酸痛、胸緊、氣短、口干不欲飲、汗多、汗出不爽、口苦、小便清長(zhǎng)、大便稀、大便黏膩不爽、舌淡紅、舌暗、苔白微膩、脈數(shù)）等實(shí)證證候?yàn)橹?，中醫(yī)證型分別歸為濕熱郁肺證、痰濕中阻證。 苗青等［2］認(rèn)為新冠肺炎從根本上是由“疫”邪引起，但以“濕”邪為主要特征。 陳志斌等［3］強(qiáng)調(diào)濕熱郁肺證在該病分型中的重要性，以銀翹散加減清化濕熱。 駱云豐等［4］提出“三焦傳變、肺胃同治”，認(rèn)為肺與脾同屬太陰經(jīng)，故上焦病變易傳化至中焦。而福建省名中醫(yī)嚴(yán)桂珍教授認(rèn)為該病由疫癘之氣引起，乘六淫之邪侵襲人體，且以濕邪為主，因地域或素體不同，而從寒化或熱化；當(dāng)濕困傷脾，可出現(xiàn)痰濕中阻之表現(xiàn)。

因此，根據(jù)對(duì)普通型、重型新冠肺炎恢復(fù)期患者中醫(yī)證候分析，筆者發(fā)現(xiàn)在此類(lèi)患者中雖肺脾氣虛兼陰虧證居多，但“濕邪”為患在部分患者中可能貫穿整個(gè)病程，故濕熱郁肺證、痰濕中阻證也常見(jiàn)。