鐘 瑞， 嚴(yán)永峰， 蔣 鑫， 徐 歡， 彭 燕， 汪 敏， 付文廣， 湯小偉

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 a.消化內(nèi)科； b.營養(yǎng)科； c.肝膽外科， 四川 瀘州 646000

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是臨床上常見的急腹癥，最常見的病因?yàn)槟懺葱院途凭訹1]。AP的病程取決于疾病嚴(yán)重程度及并發(fā)癥的治療，早期識別潛在的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。代謝綜合征(metabolic syndrome, MS)是人體蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)，是導(dǎo)致糖尿病、心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素。目前AP合并MS的研究較少，本研究旨在探討MS及其成分對AP嚴(yán)重程度及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集本院2013年1月-2019年1月年齡18～70歲的AP患者資料。AP的診斷符合下列3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)即可：(1)與AP相符的腹痛癥狀；(2)血清淀粉酶或脂肪酶大于3倍正常值上限；(3)腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)特征。AP的嚴(yán)重程度根據(jù)2012年修訂的亞特蘭大國際共識[2]，包括輕型急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)：沒有器官功能衰竭、局部或全身并發(fā)癥；中度重型急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)：以一過性器官衰竭為特征，或伴有局部或全身并發(fā)癥，但無持續(xù)性器官衰竭(<48 h)；重型急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)：伴持續(xù)性(>48 h)器官功能障礙(單個(gè)或多個(gè)器官)。MS診斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會建議的標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)超重和/或肥胖BMI≥25 kg/m2；(2)空腹血糖≥6.1 mmol/L(110 mg/dl)和/或餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/dl)，和/或已確診糖尿病并治療者；(3)收縮壓/舒張壓≥140/90 mm Hg，和/或已確診高血壓并治療者；(4)空腹血甘油三酯(TG)≥1.7 mmol/L(150 mg/dl)，和/或空腹血高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)男性<0.9 mmol/L(35 mg/dl)，女性<1.0 mmol/L(39 mg/dl)。具備以上4項(xiàng)中的3項(xiàng)或全部者可確診為MS。

1.2 觀察指標(biāo) 收集包括病因、年齡、性別、既往史、BMI、血壓、血脂、血糖、AP臨床評分、并發(fā)癥、住院時(shí)間、ICU入住率、死亡例數(shù)等資料。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批(批號：KY2020026)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入590例AP患者，其中178例(30.2%)符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn)(MS組)，其余412例無MS(非MS組)。MS組最常見的AP病因?yàn)楦咧?48.3%)和膽源性(24.7%)，高脂性AP更易合并MS(χ2=29.853，P<0.001)。AP合并MS的患病率隨病情嚴(yán)重程度增加而增加(χ2=141.519，P<0.001)。兩組比較，BMI、疾病嚴(yán)重程度評分、局部和全身并發(fā)癥、住院時(shí)間、ICU入住率、病死率等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

表1 納入AP患者的主要臨床特征

2.2 MS成分?jǐn)?shù)量與AP嚴(yán)重程度的關(guān)系 590例患者中MAP、MSAP、SAP分別有317例(53.7%)、171例(29.0%)、102例(17.3%)。進(jìn)一步根據(jù)MS的4項(xiàng)組成成分(超重、高血壓、糖尿病、血脂紊亂)進(jìn)行分組分析，橫坐標(biāo)“0、1、2、3、4”代表MS成分?jǐn)?shù)量，縱坐標(biāo)為對應(yīng)成分中不同嚴(yán)重程度AP占比，通過Goodman-Kruskal Gamma分析顯示，隨著MS成分的增加，AP嚴(yán)重程度更高，SAP占比亦增加(G=0.540，P<0.001)(圖1)。

2.3 不同嚴(yán)重程度AP患者BMI、HDL-C水平的比較結(jié)果顯示不同嚴(yán)重程度AP組間比較，BMI(F=9.291，P<0.001)、HDL-C(χ2=40.351，P<0.001)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；SAP患者BMI明顯高于MAP、MSAP患者，而HDL-C水平明顯低于MAP、MSAP患者(P值均<0.05)(圖2、3)。

2.4 BMI與AP嚴(yán)重程度的有序logistic回歸分析 建立關(guān)于BMI與AP嚴(yán)重程度的有序logistic回歸模型(擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P=0.121>0.05；平行線檢驗(yàn)P=0.067>0.05，模型有效)，結(jié)果顯示BMI為AP病情發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[比值比(OR)=1.091，95%可信區(qū)間(95%CI)：1.041～1.143，P<0.001]。

2.5 MS與AP嚴(yán)重程度的二分類logistic回歸分析 根據(jù)AP嚴(yán)重程度建立二元logistic回歸模型，設(shè)立MAP組對比非MAP組為模型1(Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)P=0.124>0.05，模型有效)，SAP組對比非SAP組為模型2(Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)P=0.630>0.05，模型有效)。對模型中的變量進(jìn)行賦值，分類變量根據(jù)是否陽性進(jìn)行區(qū)分賦值(高血壓：有=1，無=0；糖尿?。河?1，無=0)，連續(xù)變量根據(jù)實(shí)際數(shù)值進(jìn)行賦值。結(jié)果顯示，模型1中MS患者發(fā)生非MAP是MAP的5.867倍(OR=5.867，95%CI：3.072～11.207，P<0.001)；模型2中MS患者發(fā)生SAP是非SAP的7.214倍(OR=7.214，95%CI：3.018～17.244，P<0.001)。同時(shí)模型1和2均顯示HDL-C為AP病情發(fā)展的保護(hù)因素(P值均<0.05)(表2)。

表2 MS與AP嚴(yán)重程度的二分類logistic回歸分析

3 討論

隨著生活方式的提高，全球MS的發(fā)病率也在逐年增加[4]。研究[5-6]已經(jīng)證實(shí)MS增加了心腦血管疾病、糖尿病、癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此識別MS對AP的影響顯得至關(guān)重要。

本研究顯示BMI是AP病情發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與先前的研究結(jié)果[7]相符。BMI是衡量人體肥胖程度的經(jīng)典指標(biāo)，肥胖會促進(jìn)AP的發(fā)展，增加并發(fā)癥以及器官功能障礙的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致AP患者的住院時(shí)間延長及病死率升高[8-9]。肥胖增加AP嚴(yán)重程度的機(jī)制仍不清楚，可能與下列因素有關(guān)：(1)肥胖表現(xiàn)為與感染或自身免疫無關(guān)的全身慢性低水平炎癥過程，這種已經(jīng)存在的低水平胰腺炎癥會在發(fā)生AP時(shí)導(dǎo)致更大的炎癥反應(yīng)[10]。(2)AP的本質(zhì)是胰腺內(nèi)和胰周脂肪組織炎癥。由于肥胖患者的胰腺脂肪量較多，因此導(dǎo)致的炎癥也更重。(3)脂肪肝降低了肝臟對AP過程中過度產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)的清除能力[11]。(4)肥胖患者通常腹腔內(nèi)壓力升高，這會抬高橫膈并引起肺通氣/灌注不匹配，導(dǎo)致胰腺氧合減少并增強(qiáng)現(xiàn)有的胰腺損傷[12-13]。但本研究中得出的BMI與AP病情關(guān)聯(lián)的OR值較小，與BMI相比，以腰圍為指標(biāo)的肥胖或許更能預(yù)測AP的發(fā)展[14]。故研究肥胖在預(yù)測AP病情時(shí)應(yīng)關(guān)注腹部肥胖。有研究[15-16]表明高甘油三酯血癥腰部表型可以預(yù)測MS和AP的發(fā)生發(fā)展，這為未來的研究指明了方向。HDL-C是系統(tǒng)炎癥的重要指標(biāo)，Zhang等[17]發(fā)現(xiàn)HDL-C是胰腺壞死和AP病死率的獨(dú)立預(yù)測因子，本研究也發(fā)現(xiàn)HDL-C為AP病情發(fā)展的潛在保護(hù)因素，可以解釋為：AP發(fā)病后早期內(nèi)毒素與炎性細(xì)胞因子釋放隨著腸道通透性增加而增加，內(nèi)毒素與HDL的結(jié)合顯示出高特異性，增加的炎性細(xì)胞因子將減少肝臟中HDL合成，同時(shí)過表達(dá)的磷脂酶A2(一種急性期蛋白)可加速HDL的分解代謝[18]。

目前臨床上已經(jīng)開發(fā)了許多評分系統(tǒng)來預(yù)測AP的嚴(yán)重程度，且其有效率各不相同[19]。盡管肥胖與HDL-C已顯示出對AP病程的影響，但尚未有評分將其納入。本研究結(jié)果表明除冠心病、糖尿病和癌癥外，AP也可以被視為MS的不良表現(xiàn)，鑒于MS的發(fā)病率不斷上升，可以預(yù)測的是未來SAP發(fā)病率還會更高。

本研究具有大樣本量的優(yōu)勢，但單中心回顧性研究不能很好地解釋AP與MS的因果關(guān)系。目前AP的治療仍以液體復(fù)蘇、止痛、抑酶、抑酸以及對相關(guān)病因的治療為主，早期發(fā)現(xiàn)致病危險(xiǎn)因素是關(guān)鍵，而MS大多可以通過改變生活方式或使用藥物來預(yù)防或改善，但由此是否可以預(yù)防或減少AP的發(fā)生仍有待通過前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：鐘瑞負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；嚴(yán)永峰、蔣鑫、徐歡參與收集數(shù)據(jù)；汪敏、付文廣負(fù)責(zé)擬定寫作思路；彭燕、湯小偉指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。