張廷玖，張 東，曾凡偉，李 智

跟骨是足部最大的跗骨，在人體負(fù)重及行走中起重要的作用。跟骨骨折是指由于各種原因?qū)е赂堑耐暾允軗p，是足部常見的損傷，約占全身骨折的2%，其中大部分骨折涉及距下關(guān)節(jié)面[1]。跟骨骨折好發(fā)于青壯年，分型有很多種，臨床常用的有X線分型和CT分型[2]；X線分型不能準(zhǔn)確描述骨折面的粉碎程度或移位方法；而基于跟骨冠狀面CT掃描的Sangers分型可有效反映后關(guān)節(jié)面骨折線的數(shù)量以及骨折的位置，其中有移位的Ⅱ、Ⅲ型骨折為手術(shù)指征[3-4]。由于跟骨骨折復(fù)位、固定的難度較大，且易遺留扁平足、疼痛等后遺癥，對患者的肢體功能造成了嚴(yán)重影響[5]。本研究采用切開復(fù)位鎖定鋼板不同放置方式治療了56例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者，并分析了其臨床療效、關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥，旨在改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2016年3月—2018年11月收治的56例跟骨骨折患者為研究對象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)手術(shù)指證為Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折；臨床資料完整；既往無手術(shù)史和手術(shù)禁忌證；患者均簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他惡性腫瘤患者；先天性畸形者；神經(jīng)功能、認(rèn)知功能障礙者；嚴(yán)重腎功能不全者；凝血功能異常者。按手術(shù)方式不同分為A組27例(采用撬撥復(fù)位鎖定鋼板外置)和B組29例(采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)置)。A組男21例，女6例；年齡19～54(30.68±1.57)歲；Sangers分型：Ⅱ型17例、Ⅲ型10例。B組男23例，女6例；年齡18～56(30.39±1.28)歲；Sangers分型：Ⅱ型15例、Ⅲ型14例。2組性別、年齡、跟骨骨折類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1A組采用撬撥復(fù)位皮外放置鎖定鋼板固定術(shù)：根據(jù)患者自身情況選擇合適的麻醉方法，上止血帶，患者取平臥位。手術(shù)顯露跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié)后，翻開外壁骨折塊，顯露粉碎的后關(guān)節(jié)面。先將前外側(cè)移位的跟骨結(jié)節(jié)骨折塊與相對于內(nèi)側(cè)較完整的支撐骨塊進(jìn)行復(fù)位，并用克氏針臨時固定，解除妨礙后關(guān)節(jié)面復(fù)位的因素，然后用骨膜起子小心撬起后關(guān)節(jié)骨折塊，使之與中部關(guān)節(jié)面對合平整。前方跟骰關(guān)節(jié)若有骨折，也需在直視下進(jìn)行復(fù)位。應(yīng)特別注意跟骨交叉角(Gissane角)、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(Bohler角)和跟骨高度的恢復(fù)，以及跟骨內(nèi)外翻畸形的矯正。在距離跟骨外側(cè)皮膚表面1 cm處放置鎖定鋼板，確定放置位置，用尖刀切一小切口，擰入螺釘釘扣，利用血管鉗分離軟組織，防止擰入螺釘時損傷附近的腓腸神經(jīng)、足背外側(cè)皮神經(jīng)和腓骨長短肌腱，隨后再擰入長度合適的鎖定螺釘，其他鎖定螺釘按同樣方法擰入。

1.2.2B組采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)：根據(jù)患者自身情況選擇合適的麻醉方法，上止血帶，患者取平臥位。手術(shù)切口采用外側(cè)“L”形切口，完整顯露骨折斷端、距下關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位骨折，經(jīng)過透視復(fù)位滿意后，以跟骨解剖型鎖定鋼板固定于跟骨表面。

1.3觀察指標(biāo) 比較2組手術(shù)所用時間、術(shù)中出血量、術(shù)中X線暴露時間。分別于手術(shù)前后對2組進(jìn)行X線檢查，測量并比較其Bohler角和Gissane角。分析2組術(shù)后腓腸神經(jīng)和皮神經(jīng)損傷、術(shù)后軟組織感染等并發(fā)癥。于術(shù)后1年對患者進(jìn)行隨訪，按Maryland評分[6]評估2組術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況比較 A組手術(shù)時間和術(shù)中出血量低于B組(P<0.05)；但2組術(shù)中X線暴露時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組跟骨骨折患者手術(shù)所用時間、術(shù)中出血量、術(shù)中X線暴露時間比較

2.2手術(shù)前后Bohler角和Gissane角比較 2組術(shù)后Bohler角和Gissane角均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組跟骨骨折患者手術(shù)前后Bohler角和Gissane角比較

2.3隨訪1年關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 術(shù)后1年2組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組跟骨骨折患者隨訪1年關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[例(%)]

2.4手術(shù)后并發(fā)癥比較 A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組(P<0.05)。見表4。

表4 2組跟骨骨折患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

跟骨骨折在跗骨骨折中最常見，多為高處墜落足跟著地所致；跌倒高度、地面性質(zhì)及體重均為損傷的要素[6]；常合并脊柱損傷，直接暴力導(dǎo)致的開放傷不多見。跟骨骨折患者傷后足跟會疼痛及壓痛、腫脹、不能著地負(fù)重、足內(nèi)翻、外翻障礙。足部有寬而扁的畸形，外踝下方正常凹陷消失，有時足縱弓變淺[7-8]。骨折24 h后足底出現(xiàn)淤斑，是由于血腫滲至跖筋膜以下所致，即使裂紋骨折也會出現(xiàn)這一征象，因此具有重要診斷意義。跟骨及周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部軟組織覆蓋質(zhì)量差等原因，導(dǎo)致手術(shù)后軟組織壞死、感染等并發(fā)癥較多，預(yù)后較差[9]。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥是因為跟骨骨折患者大部分是由于高能量損傷引起，導(dǎo)致軟組織挫傷較為嚴(yán)重；同時也因為患者足跟部的軟組織較薄、局部血運較差。廣泛足外側(cè)“L”形切口是臨床治療跟骨骨折常用的手術(shù)切口，切口直徑較長、皮瓣剝離的范圍較大，容易出現(xiàn)軟組織壞死和感染等情況，如果感染部位較深，會引發(fā)嚴(yán)重后果，比如骨髓炎等[10-11]。切口直徑較小或經(jīng)皮撬撥復(fù)位，在減少患者術(shù)中出血量與手術(shù)時間上有一定的作用，還可有效降低術(shù)后軟組織壞死、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療骨折的傳統(tǒng)手術(shù)方式，能夠充分暴露骨折情況，在直視下進(jìn)行解剖復(fù)位，使后關(guān)節(jié)面的平整性能更好的恢復(fù)[12]。采用切口直徑較小或經(jīng)皮撬撥復(fù)位獲得的視野相對不充分，不適用于Sanders Ⅵ型跟骨骨折，因為這種類型的骨折較為復(fù)雜，而且對操作者的技術(shù)有很高要求，要很熟悉足踝部的解剖結(jié)構(gòu)和控制桿操作技術(shù)[13]。本研究中術(shù)者在擰入螺釘時，對患者跟骨附近的腓腸神經(jīng)、足背外側(cè)皮神經(jīng)和腓骨長短肌腱引起了特別重視，確保螺釘孔內(nèi)無上述組織之后再用血管鉗仔細(xì)分離，再通過擴(kuò)張通道來置入螺釘以進(jìn)一步保護(hù)上述組織。本研究采用撬撥復(fù)位皮外放置鎖定鋼板固定術(shù)治療的27例患者，獲得了良好的復(fù)位效果，手術(shù)后的Bohler 角和Gissane角較術(shù)前改善明顯，但是改善的程度與采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪1年后，2組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著低于B組。雖然微創(chuàng)手術(shù)可有效降低患者術(shù)后軟組織感染等并發(fā)癥，但是也不能盲目追求微創(chuàng)，治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的標(biāo)準(zhǔn)仍還是關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，對于較為復(fù)雜的骨折或采用撬撥復(fù)位皮外放置鎖定鋼板固定術(shù)不成功的患者，仍建議采用充分切開顯露[14]。

鎖定鋼板是帶有鎖定螺紋孔的骨折固定板，每個旋入鋼板的螺釘尾端有鎖定螺紋，螺釘旋入鋼板后能與鋼板鎖定在一起，發(fā)揮穩(wěn)定的角度鋼板固定作用[15-17]。撬撥復(fù)位皮外放置鎖定鋼板固定術(shù)由于未切開皮膚，普通鋼板無法放置，但鎖定鋼板可在鋼板皮外放置，不要求鋼板與骨頭表面接觸且其固定穩(wěn)定性比普通鋼板增加。

綜上所述，與切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)比較，以撬撥復(fù)位皮外放置鎖定鋼板固定術(shù)治療 Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，在減少患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥上具有一定的優(yōu)勢。