李亞平，朱明杰，蔣鴻元

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是臨床最常見的間葉源性消化道腫瘤，發(fā)病率為0.6%～3%，其中60%～70%的GIST發(fā)生于胃，20%～30%GIST發(fā)生于小腸，還可見于食管、結(jié)直腸及腹膜等部位[1-2]。GIST生物學(xué)行為可為良性或惡性，缺少統(tǒng)一病理分級標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床上多根據(jù)GIST的腫瘤最大直徑、有絲分裂計數(shù)和腫瘤起源部位等分類指標(biāo)進(jìn)行危險度評估，并為其治療方案選擇和預(yù)后判斷提供參考依據(jù)[3]。GIST以多學(xué)科治療(multidisciplinary team， MDT)為基礎(chǔ)，由于其對放化療敏感性較差，分子靶向藥物治療尚在發(fā)展階段，故根治性手術(shù)被認(rèn)為是現(xiàn)階段的最佳治療手段，腫瘤直徑>2 cm或直徑≤2 cm但存在高危因素的GIST患者應(yīng)及時手術(shù)切除，并盡可能保證切緣陰性以避免二次手術(shù)[4-5]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在腹部疾病中應(yīng)用逐漸增多，本研究探討了腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療GIST的效果及預(yù)后情況，旨在為臨床選擇合理手術(shù)方案提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2011年6月—2014年6月收治的157例GIST患者的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理確診為GIST；術(shù)后能完成隨訪且患者臨床資料保存完整；患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類型原發(fā)惡性腫瘤；已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。根據(jù)手術(shù)方案將患者分為腹腔鏡組84例和開腹組73例。腹腔鏡組男38例，女46例；年齡43～79(61.27±10.38)歲，腫瘤直徑<5 cm者61例,≥5 cm者23例；病灶位置：胃57例，小腸18例，直腸9例；腫瘤風(fēng)險分級[6]：高風(fēng)險16例，中風(fēng)險25例，低風(fēng)險43例。開腹組男31例，女42例；年齡45～76(60.74±10.63)歲，腫瘤直徑<5 cm者56例，≥5 cm者17例；病灶位置分別為胃52例，小腸13例，直腸8例；腫瘤風(fēng)險分級高風(fēng)險11例，中風(fēng)險23例，低風(fēng)險39例。2組性別、年齡、腫瘤直徑、病灶位置等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組患者術(shù)前均完善血生化、影像學(xué)及內(nèi)鏡等相關(guān)檢查并做好術(shù)前準(zhǔn)備，均采用氣管插管全身麻醉。腹腔鏡組患者取仰臥分腿位，常規(guī)于臍下緣穿刺,建立CO2人工氣腹并維持壓力為12～14 mmHg，臍部作10 mm切口為觀察孔，然后根據(jù)腫瘤位置選擇左側(cè)或右側(cè)鎖骨中線肋緣下2～4 cm處為操作孔，采用30°腹腔鏡探查腹腔和盆腔情況，明確腫瘤位置、大小及形態(tài)并選擇適當(dāng)手術(shù)方式進(jìn)行切除，將標(biāo)本自臍部切口取出送病理科進(jìn)行冷凍切片和石蠟切片檢查。開腹組患者取仰臥位，作腹部正中切口并自邊緣2～3 cm處切除腫瘤組織送病理檢查。2組術(shù)后均給予胃腸減壓、腹腔引流及抗感染治療，患者排氣后拔除胃管并進(jìn)流質(zhì)飲食，次日根據(jù)引流情況酌情拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間、引流時間及住院時間等。②并發(fā)癥：比較2組術(shù)后切口感染、肺部感染及吻合口瘺等發(fā)生率。③預(yù)后情況：2組術(shù)后均隨訪5年并觀察患者總體生存率(OS)和無復(fù)發(fā)生存率(RFS)，同時比較不同部位和不同危險分級GIST患者隨訪期間OS和RFS。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)比較 腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間、引流時間及住院時間均少于開腹組(P<0.05)。見表1。

表1 2組GIST患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥比較 腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開腹組(P<0.05)。見表2。

表2 2組GIST患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3隨訪期間生存情況比較 2組術(shù)后5年OS分別為85.71%、79.52%，RFS分別為72.60%、65.81%。2組5年OS和RFS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

圖1 2組GIST患者隨訪5年OS和RFS比較A. 2組GIST的OS比較; B.2組GIST的RFS比較;GIST為胃腸道間質(zhì)瘤，OS為總體生存率，RFS為無復(fù)發(fā)生存率

2.4不同部位GIST患者隨訪期間生存情況比較 157例GIST患者中發(fā)生于胃部占69.43%(109/157)，該部位患者的5年OS為86.20%，RFS為74.30%；發(fā)生于小腸及直腸占30.57%(48/157)，該部位OS、RFS分別為75.04%和58.30%。小腸及直腸GIST患者的RFS顯著低于胃GIST(P<0.05)，但二者OS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。

圖2 不同位置GIST患者隨訪5年OS和RFS比較A.不同部位GIST的OS比較；B.不同部位GIST的RFS比較；GIST為胃腸道間質(zhì)瘤，OS為總體生存率，RFS為無復(fù)發(fā)生存率

2.5不同危險分級GIST患者隨訪期間生存情況比較 157例GIST患者的風(fēng)險度分別為高風(fēng)險17.20%(27/157)，中風(fēng)險30.57%(48/157)，低風(fēng)險52.23%(82/157)，3組5年OS分別為65.41%、83.32%和89.22%，RFS分別為51.90%、66.71%和76.82%。中、高風(fēng)險GIST患者5年OS和RFS均低于低風(fēng)險GIST患者，且高風(fēng)險GIST患者低于中風(fēng)險GIST患者(P<0.05)。見圖3。

圖3 不同危險分級GIST患者隨訪5年OS和RFS比較A.不同危險分級GIST患者OS比較；B.不同危險分級GIST患者RFS比較；GIST為胃腸道間質(zhì)瘤，OS為總體生存率，RFS為無復(fù)發(fā)生存率

3 討論

1983年Mazur和Clark對27例胃壁間葉來源腫瘤進(jìn)行免疫組化分析并提出GIST概念，該類患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期常無明顯自覺癥狀，其診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查、免疫組化和基因檢測[7-8]。GIST可見于各年齡段，但50歲以上患者占比超過80%，不同國家和地區(qū)發(fā)病率存在一定差異，總體約為1/10萬，近年來隨著影像學(xué)和病理診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，其檢出率呈明顯上升趨勢，因此探討更為安全有效的GIST治療方案具有重要臨床意義[9]。

目前GIST常用手術(shù)方案包括腹腔鏡、內(nèi)鏡和開放手術(shù)，內(nèi)鏡的療效與開腹手術(shù)相當(dāng)，且在術(shù)中出血量和術(shù)后康復(fù)速度方面均具有明顯優(yōu)勢，但內(nèi)鏡平均切除直徑僅1.7 cm，因此多用于直徑<2 cm的患者治療[10-12]。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，其在GIST病灶切除中的效果已獲得認(rèn)可，腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小和康復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢。近年來國內(nèi)外均有報道稱腹腔鏡可用于直徑≥5 cm的GIST切除且2010年后NCCN指南已不再將腫瘤體積列為禁忌證[13-14]。腹腔鏡GIST手術(shù)根據(jù)腫瘤位置和大小可采用不同術(shù)式，以胃楔形切除、胃大部切除或全胃切除等應(yīng)用較為廣泛。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間、引流時間及住院時間均明顯少于開腹組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較開腹組明顯降低，切口感染、肺部感染、術(shù)后出血、吻合口瘺及腸梗阻發(fā)生情況較少。表明腹腔鏡手術(shù)治療GIST有利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，對促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有積極作用，與Pelletier等[15]、Cui等[16]報道結(jié)果基本一致。GIST患者預(yù)后情況普遍較好，Ntahompagaze等[17]報道，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)后1、3、5年生存率分別為98.5%、92.9%、87.4%和91.7%、85.2%、76.8%，兩種手術(shù)方案患者預(yù)后相近。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組和開腹組5年OS分別為85.71%、79.52%，RFS分別為72.60%、65.81%，2組整體生存情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明腹腔鏡手術(shù)治療GIST臨床效果與開腹手術(shù)相當(dāng)。

GIST預(yù)后與生物學(xué)行為關(guān)系密切，目前主要綜合腫瘤解剖形態(tài)、組織病理和臨床癥狀等多方面進(jìn)行危險度評估來判斷預(yù)后情況，以美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)共識方案應(yīng)用較為廣泛，其評估內(nèi)容大致包括腫瘤最大徑、有絲分裂計數(shù)和起源部位等方面，胃部GIST生物學(xué)行為大多呈一定惰性，但小腸和直腸等部位GIST則具有較強(qiáng)侵襲性，可能導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加[18-19]。本研究結(jié)果顯示，胃部患者術(shù)后5年OS為86.20%，RFS為74.30%；小腸及直腸患者術(shù)后5年OS為75.04%，RFS為58.30%，且2組RFS比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明胃部GIST患者預(yù)后情況相對更好。李鵬等[20]研究認(rèn)為腫瘤直徑及核分裂象是GIST患者預(yù)后重要危險因素，而兩者均是NIH危險分級的主要內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示高、中、低風(fēng)險GIST患者術(shù)后5年OS分別為65.41%、83.32%和89.22%，RFS分別為51.90%、66.71%和76.82%，三者間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。表明隨著危險程度增加，GIST患者遠(yuǎn)期存活率明顯降低，因此對高風(fēng)險GIST患者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪，觀察腫瘤有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，并及時給予合理干預(yù)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療GIST均具有良好效果，且腹腔鏡具有減輕手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥等微創(chuàng)優(yōu)勢。另外胃部和高危險度GIST患者預(yù)后情況相對較差，術(shù)后需加強(qiáng)隨訪。