盧潔， 王迎菊， 張利娟， 李帆， 李姍姍， 譚凱璇， 張穎， 楊芳

1.大連醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，遼寧 大連（116044）； 2.青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，山東 青島（266011）

乳牙根尖周炎是常見的兒童口腔疾病，主要是指乳牙根尖周圍的牙槽骨、牙骨質(zhì)、牙周膜等組織的炎癥。多由牙髓病發(fā)展而來，牙齒外傷、不當(dāng)?shù)难浪柚委?、物理或化學(xué)刺激等亦可引起根尖周炎［1-2］。長期反復(fù)發(fā)作的根尖周炎會破壞乳牙牙根與繼承恒牙牙胚間的骨阻隔，造成繼承恒牙釉質(zhì)發(fā)育不全，或者恒牙萌出異常。嚴(yán)重者可致炎癥浸潤至恒牙胚，進(jìn)而使其發(fā)育畸形、甚至壞死。臨床上較常見到乳牙根尖周炎引起恒牙胚發(fā)育異常，但根尖周炎致繼承恒牙胚壞死并不多見，筆者所在科室收治1 例因乳牙根尖周炎致繼承恒牙牙胚壞死的病例，現(xiàn)報道如下。

1 病例報道

患者，女，5 歲，因左下后牙腫痛3 d 來診?；純喊肽昵坝谕庠盒?5 牙齒充填治療，1 周前自覺疼痛，呈漸進(jìn)性加重。既往體健，否認(rèn)系統(tǒng)病史及藥物過敏史。檢查：75面見大面積充填物，頰側(cè)牙根暴露至根中1/2，叩痛（++），牙齦紅腫，未見溢膿（圖1a），Ⅱ°松動；85 大面積缺損，可見髓底；36 近中傾斜，口腔衛(wèi)生狀況不良。X 線片示：75 根尖周區(qū)低密度影像，35 牙胚發(fā)育至Nolla 2 期，密度減低，牙囊硬骨板包繞不完整（圖1b）；45 牙胚發(fā)育至Nolla 4 期（圖1c）；34 牙胚遠(yuǎn)中、36牙胚近中骨白線不連續(xù)。診斷：①75 慢性根尖周炎；②85 殘根；③35 牙胚壞死？治療計劃：①拔除75，85 患牙，觀察34、35、36 恒牙胚發(fā)育及牙槽骨愈合情況，定期復(fù)查；②用擴(kuò)弓簧直立36，75、85缺牙處行間隙保持。

術(shù)中拔除75 時發(fā)現(xiàn)35 恒牙胚與75 牙根及周圍牙槽骨粘連，一起拔出。75 根分叉處見肉芽組織，牙根吸收至根尖1/3；35 恒牙胚色黑，長約5 mm，呈鐮刀狀（圖2a）；HE 染色顯示多處死骨形成（圖2b）。

患者5 個月后復(fù)診。檢查：75 拔牙窩愈合良好，36、46 近中傾斜；74、84 Ⅱ度松動。曲面斷層片示：75 拔牙窩低密度影消失，骨密度正常。74、84 牙根吸收至根中1/2，牙槽骨吸收至根尖1/3。34 牙胚遠(yuǎn)中、36 近中骨白線連續(xù)（圖3）。治療計劃：因74、84 松動II°，擴(kuò)弓簧及間隙保持器無法固位，待替換成恒牙列后應(yīng)用固定矯治排齊牙列。

Figure 2 Pictures of extracted primary teeth and HE staining of the necrotic permanent tooth embryo圖2 拔除的乳牙照片及壞死恒牙胚HE 染色

Figure 3 The radiography image 5 months after the initial visit圖3 患者5 個月后復(fù)診的影像學(xué)檢查

2 討 論

2.1 病因和發(fā)病機(jī)制

健康的乳牙對繼承恒牙的順利萌出有一定的誘導(dǎo)作用。嚴(yán)重的乳牙根尖周病變會引起恒牙的發(fā)育缺陷。乳牙的根尖周病變程度及牙胚的發(fā)育階段對繼承恒牙胚的正常生長發(fā)育存在不可預(yù)估的影響。牙冠發(fā)育完成前，乳牙根尖周病變可能會造成繼承恒牙釉質(zhì)發(fā)育不全，如特納牙。乳牙牙髓壞死后，牙齒缺乏神經(jīng)及血管的營養(yǎng)支持，自噬相關(guān)蛋白含量升高［3］。此外，炎癥滲出物的進(jìn)入有利于蛋白溶解性根管細(xì)菌的生長，并加速其生長繁殖。髓腔及根尖周主要為革蘭陰性厭氧菌［4］，在釋放內(nèi)外毒素、酶等有害物質(zhì)的同時，細(xì)胞因子IL-1α 和IL-1β 的表達(dá)水平升高［5］，核因子kB 配體受體激活，促炎細(xì)胞因子如TNF-α、前列腺素E2 和IL-17 等積累［6］，使得宿主激活的免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的破骨細(xì)胞數(shù)量及活性增加，引起骨吸收［7］。骨組織結(jié)構(gòu)長期破壞，血供不足，繼而骨壞死。當(dāng)根尖周牙槽骨溶解破壞，局部機(jī)械屏障消失，牙根吸收，可能會使恒牙異位萌出、替換異常，形成含牙囊腫［8］，甚至壞死（圖2）等現(xiàn)象。

近年來國內(nèi)外多見恒牙胚發(fā)育異常的病例，但恒牙胚致死的病例鮮有報道。Cordeiro 等［9］報道了1 例因75 大面積缺損、髓底穿孔而拔除的病例，拔除后發(fā)現(xiàn)35 牙胚繼續(xù)發(fā)育，但牙冠形態(tài)異常，外觀類似牙瘤。張帆［10］等報道了1 例75 根尖周病變，75根分叉至根尖區(qū)大面積暗影，35牙胚未見明顯的牙囊硬骨板包繞，臨床檢查時發(fā)現(xiàn)，患牙Ⅰ度松動，牙齦紅腫，75 行根管治療，11 個月后隨訪觀察時發(fā)現(xiàn)35恒牙胚繼續(xù)發(fā)育，較45恒牙胚發(fā)育滯后。Valderhaug等［11］通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，有87%的實驗牙產(chǎn)生了根尖周炎，但其中僅有3%的患牙因炎癥波及恒牙胚而影響了恒牙的形態(tài)或牙齒形成。作者認(rèn)為，牙根較短和乳牙的病理性牙根吸收可能是阻斷炎癥感染恒牙胚的主要原因。這可能也從一方面揭示了為什么大多數(shù)乳牙根尖周炎沒有影響繼發(fā)性恒牙胚的正常生長發(fā)育。

本例患者因嚴(yán)重的乳牙慢性根尖周炎，導(dǎo)致牙周骨質(zhì)廣泛性破壞，35牙胚及牙囊周圍骨白線包繞不完整，較45發(fā)育滯后。初期懷疑35因炎癥停止發(fā)育。拔除75 時，術(shù)中發(fā)現(xiàn)恒牙胚已壞死。究其原因，除了乳牙結(jié)構(gòu)上的特點，比如多數(shù)乳牙礦化度低，易磨耗［12］，牙髓組織血運豐富，因此在口腔復(fù)雜環(huán)境中更容易因齲壞等原因而發(fā)生感染，并易向髓室底、根尖區(qū)擴(kuò)散。此外患兒的生活習(xí)慣，口腔衛(wèi)生護(hù)理［13］以及家長的醫(yī)學(xué)知識、重視程度［14］等對患兒口腔疾病的早期預(yù)防、診斷和治療效果產(chǎn)生影響。

2.2 診斷

判斷恒牙胚是否受到影響的主要方法是臨床檢查結(jié)合放射學(xué)檢查。若乳牙存在牙體缺損、自發(fā)性疼痛等臨床癥狀，且放射學(xué)檢查顯示牙胚周圍骨壁缺損、顯像不清，說明恒牙胚可能受到損害。但不是所有乳牙的根尖周炎均會影響恒牙胚的發(fā)育。如果乳牙根尖周病發(fā)生在恒牙牙釉質(zhì)形成和礦化完成后，并且采取了及時有效的干預(yù)措施，乳牙的根尖周炎一般不會波及到恒牙胚。

本病例在術(shù)前對35 恒牙胚的狀態(tài)難以做出明確診斷，因此選擇在拔牙術(shù)中作進(jìn)一步檢查。拔除時發(fā)現(xiàn)35 恒牙胚在顏色、形態(tài)上的異常，且與75 根分叉區(qū)產(chǎn)生粘連，因此選擇一同拔除。這提示在此類病例的臨床診斷和處理當(dāng)中應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，避免產(chǎn)生因診斷不明確或處理不當(dāng)而導(dǎo)致的不良后果。

2.3 治療與預(yù)后

當(dāng)確診乳牙根尖炎引起恒牙胚發(fā)育異常后，治療方法上的選擇也應(yīng)慎重。通常選擇保守療法，比如炎癥的引流、抗炎治療等，與此同時，積極隨訪觀察根尖病變的發(fā)展情況和繼承恒牙胚的發(fā)育情況也尤其重要。但對于因炎癥造成牙槽骨破壞、引起恒牙胚發(fā)育遲緩，患牙是否拔除值得商榷。應(yīng)結(jié)合患牙臨床癥狀、對鄰牙的影響、繼承恒牙胚發(fā)育情況等綜合評估。若表現(xiàn)為局限性的慢性炎癥，恒牙胚未見明顯異常，牙根完整利于充填者可考慮行根管治療［15］。術(shù)后定期復(fù)查觀察根尖周轉(zhuǎn)歸情況，炎癥控制不佳則需拔除患牙［16］。本例患牙炎癥浸潤廣泛，松動達(dá)Ⅱ度，頰側(cè)少有骨質(zhì)包繞，牙囊周圍硬骨板包裹不完整，因此選擇盡早拔除。

2.4 總結(jié)

臨床上對發(fā)育異常的恒牙胚的診斷和治療都不甚明確。如本病例，患有嚴(yán)重慢性根尖周炎的乳牙，若檢查發(fā)現(xiàn)其恒牙胚與對側(cè)同齡牙相比發(fā)育明顯遲緩，牙胚周圍骨白線消失，首先應(yīng)積極采取合理有效的干預(yù)措施，如對引起炎癥的乳牙進(jìn)行根管治療，并且隨訪觀察。若發(fā)現(xiàn)恒牙胚影像不明顯，懷疑可能為牙胚先天缺失或壞死。向患者及家屬說明情況后，確定治療方案。建議方案如下：①方案一，若乳牙仍能保留，在控制炎癥后，進(jìn)一步觀察；若后期炎癥無法控制，則拔除乳牙，術(shù)中進(jìn)一步檢查恒牙胚狀態(tài)；②方案二，若乳牙無法保留，應(yīng)在拔除乳牙過程中檢查恒牙胚狀態(tài)后再決定是否需要在拔牙過程中將恒牙胚一同拔除，以免造成殘留炎癥進(jìn)一步擴(kuò)散，累及臨牙。