康義華，馬宏洋，陳幸，王田華

(1.沂源縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 淄博 256100；2.淄博市市級機關(guān)醫(yī)院，山東 淄博 255022)

人工流產(chǎn)作為計劃生育失敗的一種補救措施，是婦產(chǎn)科門診的常見手術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，近20年來，早期妊娠人工流產(chǎn)的方式已由最初的負(fù)壓吸宮術(shù)，拓展到藥物流產(chǎn)(米非司酮+米索前列醇)、無痛流產(chǎn)、可視流產(chǎn)等。無痛流產(chǎn)和可視流產(chǎn)大大增加了費用和宮腔粘連、繼發(fā)不孕、再次妊娠先兆流產(chǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。藥物流產(chǎn)則以其服用方便、費用少、痛苦小、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢被大多數(shù)患者所接受。但藥物流產(chǎn)相對吸宮術(shù)，有蛻膜脫落不全、陰道流血時間長，甚至絨毛排出不全、胃腸道不適、繼發(fā)貧血等弊端[2]，往往需要再行清宮等臨床處理。為提高藥物流產(chǎn)成功率并減少不良反應(yīng)，近3年來，我院嘗試在傳統(tǒng)流產(chǎn)藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥加味脫花煎，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2019年7月來我院門診選擇藥物流產(chǎn)的計劃外早孕者，剔除服用流產(chǎn)藥物后因陰道流血量大而提前行清宮術(shù)者，共納入600例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組300例。所有納入病例均具備藥物流產(chǎn)指征，年齡18～41歲(平均27.6歲)，停經(jīng)40～60 d，臨床確診為宮內(nèi)妊娠，排除合并內(nèi)外科疾病、瘢痕子宮、子宮肌瘤。

1.2 治療方法 ①對照組：米非司酮早50 mg、晚25 mg，口服，間隔12 h，涼水服藥，共服2 d。第3天，早晨來醫(yī)院空腹頓服米索前列醇0.6 mg。見絨毛排出后，給予益母草顆粒15 g，口服，1天3次；阿奇霉素分散片0.5 mg，口服，1天1次，共3 d；②觀察組：米非司酮片米索前列醇服藥方法同對照組，另于第1天服用米非司酮開始，即給予加味脫花煎(我院自制顆粒劑，組方：當(dāng)歸12 g、紅花12 g、川芎12 g、車前子9 g、牛膝9 g、肉桂6 g、白術(shù)9 g、黃芪12 g、黨參12 g、熟地9 g、木香9 g、益母草20 g、天花粉12 g)早、晚飯前各1袋。第3天來院觀察，于服米索前列醇片后2 h，再服1袋加味脫花煎，絨毛排出后，繼服加味脫花煎1袋，口服，1天兩次；阿奇霉素分散片0.5 mg，口服，1天1次，共3 d。

1.3 觀察內(nèi)容 所有流產(chǎn)病例均于第3天入院，服用米索前列醇后計時觀察服藥至孕囊排出的時間，如超5 h無孕囊排出，可加服米索前列醇0.6 mg，8 h內(nèi)孕囊排出完整，視為完全流產(chǎn)，如超過8 h孕囊仍未排出，視為藥物流產(chǎn)失敗，改為清宮術(shù)。為便于對照，不延長觀察時間，所有病例均于藥物流產(chǎn)后15 d入院行彩超復(fù)查，以明確子宮復(fù)舊及胚物殘留情況，并統(tǒng)計陰道流血停止時間。觀察兩組的完全流產(chǎn)率、孕囊排出時間、陰道流血時間、宮內(nèi)殘留組織及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，以P<0.05作為具有統(tǒng)計學(xué)意義的界限。計量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，孕囊排出時間及陰道流血時間采用中位數(shù)表示。組間計數(shù)資料比較應(yīng)用卡方檢驗，計量資料組間比較應(yīng)用t檢驗或秩和檢驗。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組基線時一般情況比較 兩組在年齡、停經(jīng)天數(shù)、孕囊直徑、孕次、產(chǎn)次等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組間具有可比性，如表1所示。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組完全流產(chǎn)率比較 治療組完全流產(chǎn)295例，施清宮術(shù)5例，完全流產(chǎn)率98.3%。對照組完全流產(chǎn)281例，施清宮術(shù)19例，完全流產(chǎn)率93.7%。觀察組優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組孕囊排出時間比較 觀察組從口服米索前列醇至孕囊排出的時間(中位數(shù)3 h)短于對照組(中位數(shù)5 h)，應(yīng)用加味脫花煎能明顯縮短孕囊排出時間，減少加服藥物和清宮術(shù)的概率，經(jīng)卡方檢驗兩組間差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，如表2所示。

表2 兩組口服米索前列醇至孕囊排出時間比較

2.4 兩組陰道流血時間比較 觀察組失訪5例，對照組失訪4例。觀察組陰道流血時間(中位數(shù)6 d)明顯短于對照組(中位數(shù)11 d)，說明應(yīng)用加味脫花煎可使藥物流產(chǎn)后陰道流血時間明顯縮短，經(jīng)卡方檢驗兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，如表3所示。

表3 兩組間陰道流血停止時間比較

2.5 兩組流產(chǎn)后15～20 d彩超檢查宮內(nèi)組織殘留情況比較 觀察組流產(chǎn)后15～20 d無宮內(nèi)組織殘留比例明顯低于對照組，宮內(nèi)組織殘留并有血流信號者明顯低于對照組。說明應(yīng)用加味脫花煎能有效促進(jìn)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞的凋亡，使其活性消失，并促進(jìn)子宮復(fù)舊，明顯減少胚物殘留，經(jīng)卡方檢驗兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，如表4所示。

表4 流產(chǎn)后15 d彩超檢查宮內(nèi)組織殘留情況比較

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組均未發(fā)生肝腎功能損害等嚴(yán)重不良反應(yīng)，發(fā)生最多的為胃腸道不良反應(yīng)(服藥24 h內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉)，其中觀察組69例(23.0%)，對照組64例(21.3%)。觀察組和對照組分別有3例患者服藥后出現(xiàn)皮疹、瘙癢、皮膚潮紅等過敏反應(yīng)，未做特殊處理，停藥后癥狀消失。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。因流產(chǎn)后共隨訪15 d結(jié)束，出現(xiàn)月經(jīng)恢復(fù)延等情況未做統(tǒng)計。

3 討論

米非司酮聯(lián)合米索前列醇方案已廣泛應(yīng)用于早期妊娠流產(chǎn)，其作用機制主要是抗受精卵著床，誘導(dǎo)月經(jīng)及子宮頸成熟的作用，其催經(jīng)止孕的機制主要通過競爭內(nèi)膜(蛻膜)的黃體酮受體，阻斷黃體酮的作用，使妊娠蛻膜變性、出血、壞死，直至流產(chǎn)[3-4]。藥物流產(chǎn)類似于自然流產(chǎn)，損傷小、痛苦小、費用低、心理負(fù)擔(dān)輕，并且沒有宮腔侵入性手術(shù)操作，可減少逆行性細(xì)節(jié)感染，避免了負(fù)壓吸引管和刮匙對宮腔及子宮內(nèi)膜的機械性損傷，而被廣大婦女接受。但藥物流產(chǎn)全身不良反應(yīng)發(fā)生率高、失敗率和胚物殘留率高、流產(chǎn)后陰道流血時間長等弊端[5]。部分婦女會因出血多、流血時間長而導(dǎo)致貧血或并發(fā)子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎等，可能需要再次進(jìn)行刮宮治療[6]。

脫花煎，出自《景岳全書》卷五十一：“凡臨盆將產(chǎn)者，宜先服此藥催生最佳，并治產(chǎn)難經(jīng)日，或死胎不下俱妙”。具有活血行滯、催生下胎之功效。方中當(dāng)歸、川芎、紅花祛瘀活血，催生下胎；肉桂溫通血脈，增強行血之功；牛膝引血下行；車前子滑利泄降。全方有活血化瘀、祛瘀下胎之功。我院以“下胎益母”為原則，在張景岳脫花煎的基礎(chǔ)上加用黨參、黃芪、熟地、白術(shù)滋陰益氣，木香行氣止痛；同時根據(jù)現(xiàn)代藥理研究加用天花粉，天花粉可使胚胎組織滋養(yǎng)層變性壞死阻止胚胎發(fā)育，誘導(dǎo)宮縮[7]。與流產(chǎn)藥物同時應(yīng)用，能促進(jìn)變性、壞死的孕囊排出，減少蛻膜殘留，促進(jìn)子宮復(fù)舊，明顯提高藥物流產(chǎn)的成功率，并減少了藥物流產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生。能有效彌補藥物流產(chǎn)的不足[8]。

綜上所述，中藥加味脫花煎應(yīng)用于藥物流產(chǎn)中，能明顯縮短孕囊排出時間及藥物流產(chǎn)后陰道流血時間，藥物流產(chǎn)后15 d復(fù)查彩超，宮腔內(nèi)蛻膜殘留率明顯減少，導(dǎo)致因殘留絨毛的清宮率大大降低，減少了藥物流產(chǎn)后的二次清宮率，從而減少了感染及宮腔黏連的機會。所以，加味脫花煎在藥物流產(chǎn)中干預(yù)的益處是多方面的，且效果明顯，值得推廣。