張 斌， 羅 德， 彭方毅， 方 程， 淦 宇， 賀 凱， 李 波， 夏先明， 蘇 松

1 西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 肝膽外科， 四川 瀘州 646000； 2 井研縣人民醫(yī)院 普通外科， 四川 樂山 613100

長期以來開腹肝切除術(open hepatectomy,OH)一直是肝臟切除的主要方法，但該術式具有較高的術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[1]。為改善其圍手術期預后，越來越多的微創(chuàng)手術技術逐漸被開展[2-3]。特別是從1991年腹腔鏡肝切除術首次被報道[4]以來，該技術在肝臟切除手術中得到了廣泛的應用[5]，并且其在肝臟疾病手術治療中的安全性和有效性也得到了認可[3]。

盡管腹腔鏡肝切除術較開腹手術有諸多好處，但仍有許多技術上的不足，如因二維可視化而失去了視覺深度感知功能，由于固定的入口而限制了儀器的機動性等[6-8]。這些不足在肝臟大部分切除術中表現(xiàn)的更加明顯，尤其位于肝臟后段的病變[3]；對于這部分病變，既往多采用OH。然而，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，這些不足有可能被機器人技術所克服。機器人輔助腹腔鏡技術不僅具有優(yōu)越的人體工程學，而且具備三維可視化特征[7-8]。此外，在精細解剖和復雜重建方面也顯示出了優(yōu)于單純腹腔鏡及OH的潛在優(yōu)勢[9-10]。然而，機器人輔助腹腔鏡手術存在投入資金大、維護費用和儀器設備費用高等缺點，并且目前該技術處于發(fā)展階段。既往研究中，比較機器人輔助腹腔鏡肝切除術(robot-assisted laparoscopy hepatectomy，RALH)和OH的研究較少，對于RALH的效果及安全性目前尚未統(tǒng)一。雖然已有研究對RALH與單純腹腔鏡肝切除術進行了比較系統(tǒng)的綜述，但迄今為止還沒有對RALH與OH的研究文獻進行系統(tǒng)的綜述和評價。本研究首次對其進行系統(tǒng)回顧和Meta分析，旨在確定RALH與OH相比的有效性、可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 通過計算機全面檢索Web of Science、PubMed、Cochrane Library、Embase、中國知網、中國生物醫(yī)學文獻、維普和萬方數(shù)據庫從建庫至2020年2月關于比較RALH和OH治療肝臟疾病患者的臨床對照研究。該檢索過程符合PRISMA[11]原則。英文檢索詞包括：robotics, robotic laparoscopic, laparoscopic, computer-assisted, open hepatectomy, hepatectomy；中文檢索詞包括：機器人、機器人腹腔鏡、腹腔鏡、計算機輔助、開腹肝切除、肝切除術。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)需要行肝切除術的肝臟疾病患者，包括肝臟良性病變和惡性病變；(2)比較RALH與OH治療肝臟疾病的研究；(3)研究中包含以下研究結果之一，手術時間、術中出血量、輸血率、肝門阻斷率、住院時間、術后總體并發(fā)癥和術后主要并發(fā)癥；(4)研究設計以隨機對照試驗、隊列研究或比較研究為主；(5)本研究無語言限制。排除標準：(1)會議摘要、審查類文章、信函和病例報告；(2)有限或不可提取數(shù)據的研究。

1.3 數(shù)據提取及質量學評價 3名研究人員獨立閱讀全文并提取以下數(shù)據：第一作者、年份、國家、研究設計、樣本量和結果數(shù)據。并通過電子郵件聯(lián)系研究的作者，以獲取任何缺失的信息。對于無均值和標準差的定量數(shù)據，如果作者無法獲得缺失信息，則使用替代方法[12-13]根據中值、范圍和樣本量估計均值和標準差。納入研究的方法學質量評價，由3名研究人員使用紐卡斯爾渥太華量表(NOS)[14]獨立評估。該量表用于納入研究的質量評價主要包括研究人群的選擇、研究組的可比性和結果評估。量表的最高得分為9分，得分>5分的研究被認為具有較高的方法學質量。若存在分歧，則通過共識得到解決。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用Cochrane Review Manager軟件(RevMan 5.1)，對研究中的連續(xù)性變量及二分類變量分別采用均數(shù)差(MD)及相對危險度(RR)為效應指標計算它們的合并值及95%可信區(qū)間(95%CI)。用χ2檢驗和I2分析異質性，當I2值為0～30%時，異質性被認為不重要；當I2值為31%～60%時，異質性被認為中等；當I2值>60%時，異質性被認為相當重要。如果存在異質性(I2≥30%，P<0.1)，使用隨機效應模型。如果認為異質性不重要(I2<30%，P≥0.1)，則使用固定效應模型。采用敏感性分析確定是否存在一項研究顯著影響了合并結果。潛在的發(fā)表偏倚根據主要結果漏斗圖進行評估。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果、納入研究特征及質量學評價 共檢索到148篇文獻，去除122篇重復性研究。對余下26篇研究進行仔細閱讀后，19篇文獻被排除在外(個案報道或非對照研究)。最后，納入7項回顧性隊列研究[15-21]，共754例樣本。文獻篩選流程圖參考圖1。納入研究的基本特征見表1，質量評價結果見表2，NOS評分均高于5分。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻NOS量表質量評分

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術時間 共7篇研究[15-21]報道了手術時間。各研究間存在明顯的異質性(P<0.01，I2=88%)，采用隨機效應模型分析。結果顯示，與OH組相比，RALH組手術時間較長(MD=59.41，95%CI：9.74 ～109.08，P=0.02)(圖2)。

2.2.2 術中出血量 共3篇研究[15,17,19]報道了術中出血量。各研究間存在明顯的異質性(P<0.01,I2=97%)，采用隨機效應模型分析。結果顯示，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(MD=-4.25，95%CI：-497.69～489.19，P=0.99) (圖3)。

2.2.3 輸血率 共3篇研究[15,17,19]報道了輸血率。各研究間存在明顯異質性(P=0.01,I2=78%)，采用隨機效應模型分析。結果顯示，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(RR=1.00，95%CI：0.19～5.32，P>0.05) (圖4a)。當1項研究[17]被移除后，再次進行效應量合并，提示異質性消失(P=0.81，I2=0)，進一步采用固定效應模型分析，結果顯示，RALH組輸血率高于OH組(RR=2.24，95%CI：1.04～4.82，P=0.04)(圖4b)。

2.2.4 肝門阻斷率 共3篇研究[15,17,21]報道了肝門阻斷率。各研究間存在明顯異質性(P<0.01,I2=96%)，采用隨機效應模型分析。結果顯示，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(RR=0.98，95%CI：0.09～11.34，P=0.99) (圖5a)。當1項研究[17]被移除后，再次進行效應量合并，提示異質性消失(P=0.35，I2=0)，進一步采用固定效應模型分析，結果顯示，RALH組肝門阻斷率高于OH組(RR=2.27，95%CI：1.37～3.75，P=0.001)(圖5b)。

2.2.5 住院時間 共7篇研究[15-21]報道了住院時間。各研究間存在明顯的異質性(P<0.01，I2=80%)，采用隨機效應模型分析。結果顯示，與OH組相比，RALH組住院時間較短(MD=-3.87;95%CI：-5.63 ～-2.12，P<0.001)(圖6)。

2.2.6 術后并發(fā)癥 共6篇研究[16-21]報道了術后總體并發(fā)癥發(fā)生率。各研究間無明顯異質性(P=0.83，I2=0)，采用固定效應模型分析。結果顯示，與OH組相比，RALH組術后總體并發(fā)癥發(fā)生率較小(RR=0.58，95%CI：0.41～0.81，P=0.001) (圖7a)。

共6篇研究[16-21]報道了術后主要并發(fā)癥發(fā)生率。各研究間無明顯異質性(P=0.87，I2=0)，采用固定效應模型分析。結果顯示，與OH組相比，RALH組術后主要并發(fā)癥發(fā)生率較小(RR=0.45，95%CI：0.22～0.91，P=0.03) (圖7b)。

2.3 發(fā)表偏倚評估 本Meta分析納入文獻的數(shù)量小于10項。因此，沒有采用漏斗圖來評價存在的發(fā)表偏倚。

2.4 敏感性分析 異質性檢驗分析結果提示在手術時間、術中出血量、輸血率、肝門阻斷率及住院時間比較上，各研究間存在明顯異質性，采用逐一排除單項研究的方法對結局指標進行敏感性分析。敏感性分析結果表明，在手術時間、術中出血量、住院時間分析中，所考慮的參數(shù)MD和異質性水平及統(tǒng)計意義均無明顯的變化，說明該分析結果穩(wěn)定；而在輸血率及肝門阻斷率分析中，當研究[17]被排除后，各研究間異質性明顯降低，統(tǒng)計意義均發(fā)生了變化。

3 討論

目前唯一用于肝切除術的手術機器人為達芬奇手術系統(tǒng)，第四代達芬奇手術系統(tǒng)不僅彌補了傳統(tǒng)腹腔鏡儀器在放大、三維成像、消除顫抖方面的不足，還容納了用手操作中的七個自由度。因此，從理論上講，機器人輔助技術有助于克服傳統(tǒng)腹腔鏡及開腹手術的局限性，能將微創(chuàng)手術的適應證擴大到更復雜的手術[22]。但據報道，使用機器人輔助腹腔鏡技術仍存在潛在不足，如缺少觸覺反饋、成本較高[15]，而且在操作及儀器控制中需要較高的經驗和技能[23]。此外，關于這兩種肝切除方式的研究前期多為病例報告[24]或樣本量較少的對照研究[21]。因此，RALH的可行性、安全性和有效性尚未完全確定。

本分析納入7篇研究，共754例患者，這可能是用于比較RALH和OH治療肝臟疾病的最大樣本。根據NOS量表評估模型，此Meta分析納入文獻中3篇評分為9分[15-16，21]，1篇為8分[19]，3篇評分為7分[17-18，20]，表現(xiàn)出在患者選擇、可比性和結果測量方面的高質量性。

本研究結果表明，RALH較OH手術有一定優(yōu)勢。RALH手術可以顯著縮短患者住院時間，這反映了手術創(chuàng)傷和術后并發(fā)癥的減少，從而利于患者的康復。這一結果也導致了手術后費用的降低。此外，RALH組的術后總體及主要并發(fā)癥發(fā)生率較低，這一結果可以歸因于機器人手術精度的提高。

然而，RALH手術時間較長，可能與學習曲線有關。這在很大程度上是由于對接機器人花費的時間長，以及機器人系統(tǒng)為提供更高的手術精度，需要更細致且更長的解剖時間[25-26]。同時，分析結果提示RALH有更高的輸血率及肝門阻斷率，這與Montalti等[27]研究結果一致。但本Meta分析提示兩組術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義，未來需要開展多中心、大樣本研究來進一步驗證。

敏感性分析發(fā)現(xiàn)，對于手術時間、術中出血和住院時間效應量的合并估計值略有變化。 而對于輸血率和肝門阻斷率估計值有明顯變化，當排除[17]研究時，異質性降低，表明這項研究可能是異質性的來源，對這種異質性的可能解釋是，該研究[17]的研究類型為匹配分析，其樣本量來自于多中心數(shù)據。

此外，本研究存在一定局限性。首先，納入的文獻數(shù)量少，主要是因為機器人輔助腹腔鏡技術局限于大醫(yī)院，還未普及推廣應用；其次，大多數(shù)研究的樣本量都很小，很少有關于長期預后和生存率的文獻，缺少了對長期結果的評價；第三，一些結果指標在合并時表現(xiàn)出明顯的異質性，由于缺乏多因素亞組分析，可能影響結果的可靠性。

綜上所述，在肝切除術中，RALH可以縮短住院時間并降低術后并發(fā)癥，為肝臟微創(chuàng)切除及快速康復的實現(xiàn)創(chuàng)造了條件，但長期結果還需要進一步驗證。