孫亞玲，辛 春，郭 明，劉志紅，袁志英

(1.遵化市人民醫(yī)院婦科，河北 遵化 064200； 2.唐山市中心醫(yī)院婦科，河北 唐山 063000)

妊娠期女性體內(nèi)激素水平可有較明顯變化[1]。受激素水平變化影響，妊娠期婦女血清游離三碘甲狀腺素(FT3)、血清游離四碘甲狀腺素(FT4)和促甲狀腺激素(TSH)水平與非妊娠健康婦女有明顯差異，其中妊娠中期和妊娠晚期婦女TSH水平明顯高于妊娠早期婦女，F(xiàn)T3和FT4水平明顯低于妊娠早期婦女[2]。甲狀腺功能減退癥是由甲狀腺激素合成和分泌減少或生理效應(yīng)不足引起的以TSH水平明顯升高為特征的內(nèi)分泌疾病。研究結(jié)果顯示，妊娠晚期FT3、FT4和TSH水平的異常可引起患者血壓、血糖及血脂代謝紊亂，增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生概率[3]。甲狀腺片為臨床常用的替代療法藥物，但其服藥周期較長(zhǎng)、癥狀緩解時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致患者依從性較差、療效欠佳[4]。左甲狀腺素鈉片作為高效替代療法藥物，其治療甲狀腺功能減退癥的療效優(yōu)于甲狀腺素片[5]。因此，本研究探討了左甲狀腺素鈉片對(duì)妊娠期合并甲狀腺功能減退癥患者甲狀腺功能、糖脂代謝、妊娠結(jié)局以及血清葉酸(FA)、維生素B12(VitB12)和同型半胱氨酸(Hcy)水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

研究對(duì)象為2018年6月至2019年6月于遵化市人民醫(yī)院住院治療的妊娠期合并甲狀腺功能減退癥患者83例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～35歲；(2)單胎妊娠且確診為甲狀腺功能減退癥[6]；(3)未經(jīng)相關(guān)治療；(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肝及腎功能不全或感染性疾病者；(2)合并糖尿病、高脂血癥及胰腺病變等影響研究結(jié)果疾病者；(3)近2個(gè)月內(nèi)有激素、免疫抑制劑、調(diào)節(jié)血脂藥及抗糖尿病藥服用史者；(4)妊娠前即存在甲狀腺功能減退癥者；(5)過(guò)敏體質(zhì)或有過(guò)敏史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(n=43)和對(duì)照組(n=40)。研究組患者年齡22～32歲，平均(25.98±2.21)歲；對(duì)照組患者年齡23～35歲，平均(26.21±2.18)歲。兩組患者年齡、體重指數(shù)等基線資料相似，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者基線資料比較Tab 1 Comparison of baseline data between two

1.2 方法

對(duì)照組患者給予甲狀腺片(規(guī)格：40 mg)，口服，初始劑量為1次20 mg，1日1次；2周后根據(jù)患者情況逐漸增加至1次40～120 mg，1日1次，總療程為3個(gè)月。研究組患者給予左甲狀腺素鈉片[規(guī)格：50 μg(以左甲狀腺素鈉計(jì))]，早餐前30 min，空腹以溫水送服，初始劑量為1次50 μg，1日1次；2周后根據(jù)患者情況逐漸增加至1次100 μg，1日1次，總療程為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)甲狀腺功能：治療前后抽取患者空腹靜脈血3 ml，測(cè)定血清FT3、FT4和TSH水平，試劑盒購(gòu)置于深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司。(2)脂代謝：治療前后抽取患者空腹靜脈血4 ml，測(cè)定血清總膽固醇(TC)和甘油三酯(TG)水平，試劑盒購(gòu)置于北京索萊寶生物科技有限公司，測(cè)定血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平，試劑盒購(gòu)置于基蛋生物科技股份有限公司。(3)糖代謝：治療前后抽取患者空腹靜脈血5 ml，利用全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)貝克曼公司，型號(hào)AU5800)測(cè)定空腹血糖(FBG)和空腹胰島素(FINS)水平，胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment-insulin resistance，HOMA-IR)=FBG(mmol/L)×FINS(mIU/L)/22.5。(4)治療前后抽取患者靜脈血3 ml，測(cè)定血清FA和VitB12水平，試劑盒購(gòu)置于上海江萊生物科技有限公司；采用雙抗體夾心法測(cè)定血清Hcy水平，試劑盒購(gòu)置于上海一研生物科技有限公司。(5)妊娠結(jié)局：包括剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫及低體重兒。(6)不良反應(yīng)發(fā)生情況：心動(dòng)過(guò)速、心悸、心絞痛、心律失常、頭痛、神經(jīng)質(zhì)、興奮、不安、失眠、骨骼肌痙攣、肌無(wú)力、震顫、出汗、潮紅、怕熱、腹瀉、嘔吐及體重減輕等藥品說(shuō)明書中的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后甲狀腺功能指標(biāo)水平比較

兩組患者治療后FT3、FT4水平較治療前明顯升高，且治療后研究組患者明顯更高；兩組患者治療后TSH水平與治療前相比明顯降低，且治療后研究組患者明顯更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后甲狀腺功能指標(biāo)水平比較 Tab 2 Comparison of thyroid function indexes between two groups before and after treatment

2.2 兩組患者治療前后脂代謝指標(biāo)水平比較

兩組患者治療后TC、TG和LDL-C水平與治療前相比明顯降低，且治療后研究組患者明顯更低；兩組患者治療后HDL-C水平與治療前相比明顯升高，且治療后研究組患者明顯更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后脂代謝指標(biāo)水平比較 Tab 3 Comparison of lipid metabolism indexes between two groups before and after treatment mmol/L)

2.3 兩組患者治療前后糖代謝指標(biāo)水平比較

兩組患者治療后FBG、FINS水平和HOMA-IR明顯低于治療前，且治療后研究組患者明顯更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后糖代謝指標(biāo)水平比較Tab 4 Comparison of glucose metabolism indexes between two groups before and after treatment

2.4 兩組患者治療前后FA、VitB12和Hcy水平比較

兩組患者治療后血清FA和VitB12水平明顯高于治療前，Hcy水平明顯低于治療前；且研究組患者上述指標(biāo)水平與對(duì)照組相比變化更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后FA、VitB12和Hcy水平比較Tab 5 Comparison of serum FA, VitB12 and Hcy levels between two groups before and after treatment

2.5 兩組患者妊娠結(jié)局比較

研究組患者的妊娠結(jié)局明顯優(yōu)于對(duì)照組，其剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)及流產(chǎn)發(fā)生率，胎兒宮內(nèi)窘迫、低體重兒發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者妊娠結(jié)局比較[例(%)]Tab 6 Comparison of pregnancy outcomes between two groups [cases(%)]

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者研究期間均未出現(xiàn)明顯藥品不良反應(yīng)，安全性較高。

3 討論

趙俏猷等[7]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同妊娠期婦女血清FT3、FT4和TSH水平與非妊娠育齡健康婦女有明顯差異，妊娠期婦女血清FT3、FT4水平由高至低依次為妊娠早期>妊娠中期>妊娠晚期；血清TSH水平由低至高依次為妊娠早期<妊娠中期<妊娠晚期。提示妊娠對(duì)女性體內(nèi)甲狀腺激素代謝有一定影響，可增加妊娠期合并甲狀腺功能減退癥風(fēng)險(xiǎn)[8]。甲狀腺激素可通過(guò)介導(dǎo)多種關(guān)鍵糖脂代謝通路調(diào)控生長(zhǎng)發(fā)育[9]。楊現(xiàn)莉等[10]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，妊娠期甲狀腺功能的異常可增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生概率。甲狀腺片為臨床治療甲狀腺功能減退癥常用藥，主要成分包括甲狀腺素和三碘甲狀腺原氨酸。左甲狀腺素鈉片為人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉，通過(guò)在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成三碘甲腺原氨酸后發(fā)揮作用。與甲狀腺片比較，左甲狀腺素鈉片具有服藥周期短、含量穩(wěn)定、吸收穩(wěn)定和作用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)。同時(shí)有研究結(jié)果表明，胎兒和早期大腦發(fā)育對(duì)三碘甲狀腺原氨酸相對(duì)不敏感，其發(fā)育基本依賴于母體適當(dāng)劑量的四碘甲狀腺原氨酸鈉[11]。因此，左甲狀腺素鈉片有可能更適用于妊娠期合并甲狀腺功能減退癥患者。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后FT3和FT4水平明顯高于治療前，TSH水平明顯低于治療前，而與甲狀腺片比較，左甲狀腺素鈉片改善甲狀腺功能效果更佳，其可能通過(guò)提高患者體內(nèi)甲狀腺激素水平，負(fù)調(diào)控TSH水平發(fā)揮作用[12]。甲狀腺激素為體內(nèi)重要的內(nèi)分泌激素之一，可通過(guò)促進(jìn)糖代謝速率、增加TG分解、降低膽固醇水平參與糖脂代謝。何文慧等[13]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，妊娠期合并甲狀腺功能減退癥可導(dǎo)致妊娠期糖尿病患者血脂水平升高，且隨著TSH水平的升高，脂代謝紊亂越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后血脂水平均降低，與成洪書等[14]的研究結(jié)果一致，且左甲狀腺素鈉片降脂效果優(yōu)于甲狀腺片。王莉等[15]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能減退癥可升高妊娠晚期患者的血糖水平，造成血脂代謝異常，并增加其不良妊娠結(jié)局發(fā)生概率。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后血糖水平均降低，且左甲狀腺素鈉片降糖效果優(yōu)于甲狀腺片，其降糖作用可能與改善患者甲狀腺功能有關(guān)[16]。血清FA對(duì)子宮和胎盤生長(zhǎng)、胎兒器官形成等過(guò)程中核苷酸的合成發(fā)揮著重要作用。同時(shí)有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，妊娠期VitB12缺乏和高Hcy水平可增加患者或后代糖尿病等代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)[17]。獨(dú)海玲[18]通過(guò)分析妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退患者、妊娠期甲狀腺功能正常婦女和正常育齡期婦女血清FA、VitB12和Hcy水平發(fā)現(xiàn)，妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退患者存在血FA、VitB12水平降低和Hcy水平升高。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后血清FA和VitB12水平明顯高于治療前，Hcy水平明顯低于治療前，說(shuō)明左甲狀腺素鈉片可有效調(diào)節(jié)妊娠期合并甲狀腺功能減退癥患者血清FA、VitB12和Hcy水平。本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)左甲狀腺素鈉片治療的妊娠期合并甲狀腺功能減退癥患者剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫和低體重兒的發(fā)生率明顯低于經(jīng)甲狀腺片治療患者，提示左甲狀腺素鈉片在減少妊娠期合并甲狀腺功能減退癥患者不良妊娠結(jié)局的發(fā)生方面具有積極作用。

綜上所述，左甲狀腺素鈉片治療妊娠期合并甲狀腺功能減退癥可有效改善患者甲狀腺功能，調(diào)節(jié)糖脂代謝，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，安全性較高。