歐田田，代興斌，孫雪梅

基于“五臟一體觀”運(yùn)用炙甘草湯辨治化療后白細(xì)胞減少癥

歐田田，代興斌，孫雪梅

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，白細(xì)胞是血液的重要組成部分，白細(xì)胞減少癥影響全身機(jī)能的正常運(yùn)作，機(jī)體防御屏障受創(chuàng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，化療藥物的毒副作用作為藥毒之邪，易致五臟功能失和，有損機(jī)體五臟之精氣血津液，從而化生各種虛證。因此，治療白細(xì)胞減少癥應(yīng)把握“五臟一體觀”，在五臟辨治方面，緊扣血液化生的主線，用藥選經(jīng)方炙甘草湯為基本方，臨床可獲滿意療效。

五臟一體觀；白細(xì)胞減少癥；炙甘草湯

白細(xì)胞減少癥主要由中性粒細(xì)胞減少所致，臨床表現(xiàn)為疲乏無力、頭暈、食欲減退，以及嚴(yán)重的敗血癥、膿毒血癥或感染性休克等，屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇。其發(fā)病與五臟關(guān)系密切，辨證論治當(dāng)以五臟一體為基礎(chǔ)，氣血陰陽為主干。茲闡述如下。

1 五臟一體，血為根本

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血由津液和營氣生成，具有潤養(yǎng)臟腑和維持機(jī)體正常功能的作用，其生成與先天腎精、后天脾胃及心主血脈、肝主藏血、肺主治節(jié)功能緊密相連。若感受外邪或五臟功能失調(diào)，生化匱乏，則無以濡養(yǎng)機(jī)體而變生各種病證。因此，在治療血液病時(shí)，當(dāng)以兼治五臟為首則，牢牢把握整體觀念。

1.1 心君虛損，本臟不足，當(dāng)從心論治

《素問?五運(yùn)行大論篇》有“心生血”，心之所以能生血，乃取中焦之汁化赤而為，《侶山堂類辨》指出：“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血?！薄堆C論》：“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血?！贝送猓淖鳛椤拔迮K六腑之大主”，還可協(xié)調(diào)、激發(fā)其他各臟的生血功能。可見，心與血的生成密不可分。

血液系統(tǒng)惡性腫瘤常規(guī)采用化療，其藥毒引起的不良反應(yīng)常見的主要表現(xiàn)為骨髓抑制所致感染，以及由中性粒細(xì)胞減少引起白細(xì)胞減少癥。初期邪毒內(nèi)犯于心，擾亂神明，心神不寧，或閉阻心竅，瘀血痰濕相互為患，神明失主，此時(shí)治療當(dāng)以鎮(zhèn)心安神、清宣心竅為大法。方選通竅活血湯行氣活血、消散瘀結(jié)，使血脈通暢，氣機(jī)和調(diào)。藥用龍骨、牡蠣、磁石、琥珀、珍珠、龍齒等以鎮(zhèn)心安神、平定外驚。若邪毒久稽，耗傷心之氣血陰陽，治當(dāng)以滋陰養(yǎng)血、溫運(yùn)心陽為大法。滋養(yǎng)心陰當(dāng)選天王補(bǔ)心丸加減，溫運(yùn)心陽可選絡(luò)通陽和方加減，補(bǔ)心養(yǎng)血當(dāng)選八珍湯合右歸丸加減。

1.2 肝木失司，將軍失職，當(dāng)從肝論治

疾病的發(fā)生發(fā)展不外乎虛實(shí)兩端，既可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，亦可因虛致實(shí)?；蛳忍旆A賦不足，或后天外感內(nèi)傷。肝為將軍之官，統(tǒng)領(lǐng)他臟，肝有病常延及他臟，出現(xiàn)木火刑金、肝乘脾土、子盜母氣、母病及子等證，故肝有“五臟之賊”說。虛實(shí)變化皆可損肝，實(shí)則邪毒內(nèi)阻，氣血失運(yùn)，損筋傷骨，產(chǎn)生瘀血、痰濕等病理因素；虛則先后天失養(yǎng)，肝腎不足，氣血失榮，筋骨失養(yǎng)，化生變數(shù)。治療上，實(shí)證則疏肝、清肝、抑肝，虛證則養(yǎng)肝、益肝、滋肝。

七情內(nèi)傷是血液病發(fā)生演變的重要因素之一，情志失常致肝主疏泄失職，氣血逆亂，氣血津液輸布障礙，易產(chǎn)生痰濕、瘀血等病理因素。肝氣不舒橫逆犯胃，影響脾胃運(yùn)化，后天之本匱乏。此外，子病犯母，影響腎藏精，藏瀉失度，精不化血，生血化血乏源。先后天之本虛損，不能濡養(yǎng)機(jī)體，故治當(dāng)疏肝解郁為大法，條暢氣機(jī)，以治肝氣為本，方選逍遙散加減，既能疏肝養(yǎng)肝、養(yǎng)血活血，又可健脾柔肝，肝脾同治，氣血兩調(diào)?；熕幬镆讚p及肝氣，氣虛致瘀，治當(dāng)補(bǔ)肝氣為主，方中酌加柴胡、升麻、白芍等?；蛞蚋尾匮?，虛則目竅失養(yǎng)，治當(dāng)以養(yǎng)肝血、清肝明目為主，可酌加決明子、夏枯草、野菊花、金銀花、桑葉等。若肝失疏泄或脾失健運(yùn)，致木橫犯土或土壅侮木，出現(xiàn)腹痛腹瀉、便溏不爽、惡心嘔吐等，當(dāng)調(diào)肝理脾，可選痛瀉要方加減。

1.3 脾土受累，倉廩納差，當(dāng)從脾論治

《金匱要略編注?下血》說：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！薄镀⑽刚?脾胃盛衰論》：“百病皆由脾胃衰而生?！睆堝a純曾言：“人之脾胃屬土……故亦能資生一身。脾胃健壯，多能消化飲食，則全身自然健壯，何曾見有多飲多食，而病癆瘵者哉?！逼⑽笧楹筇熘?，運(yùn)化水谷而化生血液。脾胃功能調(diào)和，生發(fā)之機(jī)尚存；若脾胃受侵，則生血化血能力減退。

脾為百骸之母，作為氣血生化之源的脾胃，是白細(xì)胞減少癥發(fā)病的重要病變臟腑。藥毒之邪最易損傷脾胃，出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹瀉、納差納呆等一系列脾胃不和的癥狀，脾陽胃陰失和是其根本病機(jī)所在。脾陽虛損則溫化水谷之力頹廢不用，胃陰不足則失濡養(yǎng)，故治療應(yīng)將補(bǔ)養(yǎng)脾胃貫穿始終，并堅(jiān)持脾陽與胃陰并重的原則，即《靈樞?終始》所謂“如是者，則陰陽俱不足，補(bǔ)陽則陰竭，瀉陰則陽脫。如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑”。治療可選小建中湯健運(yùn)中氣，平調(diào)陰陽。陰陽和調(diào)，則氣血乃生。

1.4 肺金不宣，相傅逆亂，當(dāng)從肺論治

《靈樞?營衛(wèi)生會(huì)》說：“中焦亦并胃中，出上焦之后。此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血?！狈螢槲迮K華蓋，《素問?靈蘭秘典論篇》有“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”。肺能輔佐心臟，治理調(diào)節(jié)血脈營運(yùn)，百脈朝會(huì)于肺，并調(diào)節(jié)津液輸布。肺吸入清氣，與谷氣相合，再結(jié)合腎中精氣，其氣貫血脈而充養(yǎng)全身。肺氣構(gòu)成的宗氣是血脈正常運(yùn)行的動(dòng)力，也是充養(yǎng)血脈的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。

藥毒傷肺，損及肺之氣陰，其宣發(fā)肅降及助心行血功能失司，并折損血液生成的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，從而進(jìn)一步影響全身血液發(fā)揮正常功能的作用。臨床上，血液腫瘤化療后多見以中性粒細(xì)胞減少為主的細(xì)菌性肺炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯痰，或伴胸痛等癥狀。治療應(yīng)以補(bǔ)肺氣、滋肺陰為大法。若表現(xiàn)為咳嗽氣短、痰涎清稀、倦怠懶言、聲低氣怯、自汗畏風(fēng)等肺氣虛證時(shí)，可以補(bǔ)肺湯加減益氣斂肺；如見嗆咳氣逆，痰少質(zhì)黏、帶血，口干咽痛，發(fā)音嘶啞，潮熱盜汗等肺陰虛證時(shí)，當(dāng)以沙參麥冬湯加減清養(yǎng)肺陰；若表現(xiàn)為喘促短氣、痰少質(zhì)黏、煩熱口干、舌紅苔剝、脈細(xì)數(shù)，則以生脈飲加減益氣養(yǎng)陰。

1.5 腎水不濟(jì)，真元受損，當(dāng)從腎論治

《靈樞?癰疽》曰：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血?！薄毒霸廊珪分^“血即精之屬也”，《張氏醫(yī)通》有“血之源頭在乎腎”，可見腎為性命之根。腎主藏精，受五臟六腑之精而藏之，人體之精具有濡養(yǎng)臟腑、化氣、化血、化神等重要作用。

腎為十二官之真君真主，五臟六腑能正常發(fā)揮作用與腎息息相關(guān)?！额愖C治裁》云：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣。”氣為血之母，只有肺腎功能協(xié)調(diào)，人體之氣才能合成無礙，血液才有化生之源。先天生后天，后天養(yǎng)先天，脾腎為先后天之本，先天之精可化生后天氣血，后天氣血須滋養(yǎng)先天之根，血液的產(chǎn)生依賴于先后天的充盈。肝腎精血同源，藏泄互用，陰陽互資。肝主藏血，需腎精滋養(yǎng)；腎主藏精，又賴于肝血不斷補(bǔ)充。心腎水火既濟(jì)，精神互用，君相安位。腎精可化神化血，心功能發(fā)揮需腎精不斷滋養(yǎng)。若先天腎精匱乏，腎陰腎陽無以化生，影響血液生成，當(dāng)責(zé)之心、肝、脾、肺。總之，腎與他臟的關(guān)系不可忽視。藥毒之邪日久，傷及腎中陰陽，可累及脾之運(yùn)化、肝之藏血、肺之治節(jié)、心主血脈。若見形體消瘦、腰酸腿軟、失眠多夢、耳鳴耳聾、低熱虛煩等腎陰虛證時(shí)，可以左歸丸加減滋養(yǎng)腎陰；如表現(xiàn)為腰膝酸冷、肢體浮腫、夜尿頻多、畏寒肢冷、面色?白等腎陽虛證時(shí)，則以金匱腎氣丸加減溫補(bǔ)腎陽。

2 巧用經(jīng)方，出奇制勝

炙甘草湯出自《傷寒論?辨太陽病脈證并治》“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”，以“甘草四兩（炙），生姜三兩（切），人參二兩，生地黃一斤，桂枝三兩（去皮），阿膠二兩，麥門冬半升（去心），麻仁半升，大棗三十枚（擘）。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，納膠烊消盡，溫服一升，日三服。一名復(fù)脈湯?！睆姆絼┙M成而言，炙甘草湯屬“5＋5”結(jié)構(gòu)，即5個(gè)通陽益氣藥（桂枝、生姜、人參、炙甘草與清酒），5個(gè)滋陰養(yǎng)血藥（生地黃、麥冬、阿膠、麻仁、大棗）。方中重用生地黃，配以麥冬、阿膠、麻仁、大棗，其滋陰養(yǎng)血之力強(qiáng)勁。生地黃，《名醫(yī)別錄》謂其“補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足，通血脈，益氣力”；麥冬被《神農(nóng)本草經(jīng)》列為養(yǎng)陰潤肺的上品，言其“久服輕身，不老不饑”；阿膠甘潤養(yǎng)血，使陰血得充，復(fù)脈有本；麻仁滋陰補(bǔ)血、養(yǎng)陰潤燥。四藥與大棗合用，具有強(qiáng)大的補(bǔ)血功能。炙甘草益心氣、補(bǔ)脾氣，又配以人參、桂枝、生姜、清酒，益氣辛通而助陽，免滋膩而滯。全方共奏滋陰養(yǎng)血、益氣助陽，兼顧五臟虛損，以補(bǔ)血為要，通調(diào)五臟氣血陰陽。

3 典型病例

患者，男，17歲，2018年3月25日因“乏力伴活動(dòng)后胸悶氣喘8月余”就診。入院查血常規(guī)示：白細(xì)胞313.86×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值2.3×109/L，血紅蛋白71 g/L，血小板計(jì)數(shù)96×109/L。骨髓常規(guī)示：骨髓增生極度活躍，原幼單占80%。骨髓流式細(xì)胞學(xué)示：骨髓白血病細(xì)胞94.2%，CD45弱表達(dá)，SSC中等強(qiáng)度，表達(dá)髓系及干祖細(xì)胞抗原，CD14陽性，伴CD2表達(dá)。急性髓性白血?。ˋML）16種融合基因篩查示：CBFβ-MYH11融合基因陽性。骨髓染色體示：46，XY[20]。診斷為AML-M5。2018年3月27日予羥基脲、小劑量阿糖胞苷降低腫瘤負(fù)荷。2018年4月4日予IA方案“伊達(dá)比星5 mg d1-2，10 mg d3-4，阿糖胞苷75 mg qd×5 d”化療。期間出現(xiàn)骨髓抑制反應(yīng)，查血常規(guī)示：白細(xì)胞1.92×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.64×109/L，單核細(xì)胞絕對(duì)值0.02×109/L，血紅蛋白100 g/L，血小板計(jì)數(shù)98×109/L?？滔拢喊l(fā)熱，乏力，少氣懶言，咽喉腫痛，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，咳白色黏痰，胸悶氣喘偶作，心慌間作，眠差，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮細(xì)。西醫(yī)診斷：AML-M5，化療后白細(xì)胞減少癥。中醫(yī)診斷：虛勞（心肺氣虛證）。治以養(yǎng)心補(bǔ)血、益肺補(bǔ)氣為主。方選炙甘草湯加減：生地黃50 g，黨參30 g，麥冬20 g，阿膠（烊化）15 g，紫菀6 g，五味子6 g，大棗5枚，桂枝10 g，生姜10 g，炙甘草8 g。14劑，每日1劑，水煎服。2018年4月25日查血常規(guī)示：白細(xì)胞3.20×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.98×109/L，單核細(xì)胞百分比2.1%，血紅蛋白97 g/L，血小板計(jì)數(shù)100×109/L。

2018年6月27日二診：予第二次IA方案“伊達(dá)比星15 mg qd d1-3，阿糖胞苷75 mg q12h d1-7”化療，化療期間患者出現(xiàn)發(fā)熱，全身偶有瘙癢，乏力偶作，時(shí)太息，惡心嘔吐，食欲減退，腹脹腹瀉，夜寐難安，小便正常，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。乃肝脾不調(diào)證。治以養(yǎng)血健脾疏肝法。方選炙甘草湯加減：生地黃50 g，黨參30 g，麥冬20 g，阿膠（烊化）15 g，紫菀6 g，五味子6 g，大棗5枚，桂枝10 g，生姜10 g，炙甘草8 g，白術(shù)20 g，白芍20 g，陳皮10 g，防風(fēng)10 g。繼服14劑。

患者分別于2018年8月14日、2018年8月21日、2018年9月21日、2018年11月2日、2018年11月18日住院行IA方案化療期間均出現(xiàn)不同程度的粒細(xì)胞缺乏伴感染，經(jīng)守方加減輔助治療后，癥狀明顯改善。

按：血液化生是五臟六腑共同協(xié)調(diào)作用的結(jié)果，五臟生變病證，無非精、氣、血、津液虛損所致。正如《雜病源流犀濁?虛損癆瘵源流》說：“雖分五臟，而五臟所藏?zé)o非精氣，其所以致?lián)p者有四，曰氣虛，曰血虛，曰陽虛，曰陰虛。”故治當(dāng)“損其肺者益其氣，損其心者必調(diào)其榮衛(wèi)，損其脾者調(diào)其飲食，適其寒溫，損其肝者緩其中，損其腎者益其精”。本案以炙甘草湯加減治療，獲得滿意效果。

4 討論

目前，血液系統(tǒng)惡性腫瘤多以化療為主，利用化療藥物的細(xì)胞毒作用抑制腫瘤細(xì)胞的增殖、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，但最常引起骨髓抑制反應(yīng)，如造血功能減退、以中性粒細(xì)胞減少為主的白細(xì)胞減少癥。尤其白細(xì)胞減少不能得到有效干預(yù)，將影響化療周期與化療強(qiáng)度的順利施行，從而限制抗腫瘤治療效果，還可繼發(fā)嚴(yán)重感染，甚至死亡。因此，改善骨髓造血功能，提升外周血白細(xì)胞水平，是保證化療順利進(jìn)行，改善治療效果，延長病患生存期，從而達(dá)到疾病緩解的關(guān)鍵所在。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，化療藥毒損傷五臟六腑，耗傷精氣血津液，《難經(jīng)》有“上損及下，下?lián)p及上”，如損傷上焦心肺，心君與華蓋正常功能失司，不能起到主導(dǎo)和統(tǒng)領(lǐng)作用，可致神明失主，輔佐失職，無法保持血液正?；蜖I運(yùn)；若上焦心肺不能遏制毒邪，傳至中下焦，損傷肝脾，肝膽不和，脾胃不運(yùn)，不能納運(yùn)水谷，調(diào)暢情志，變生一系列后天氣血不足之證；若正不勝邪，毒邪久稽，直沖下焦，傷及腎中陰陽之精，陰損及陽，陽損及陰，陰陽互損，腎精恣意暗耗，不僅產(chǎn)生元陰元陽虛損病證，還會(huì)折損其他臟腑精氣；如若毒邪深重，首創(chuàng)腎府，傷及先天元陰元陽，其他各臟濡養(yǎng)不及。因?yàn)閻盒匝耗[瘤的化療是全身性的，故在中醫(yī)辨證時(shí)當(dāng)顧及五臟六腑，不能拘泥于某一臟一腑，要緊緊把握住整體合參的診治思路。我們在長期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯加減運(yùn)用可以全面照顧病情，在治療此病中優(yōu)勢突出，值得臨床推廣與借鑒。

Syndrome Differentiation and Treatment of Leukopenia after Chemotherapy withDecoctionBased on “Five-viscera Holistic View”

OU Tiantian, DAI Xingbin, SUN Xuemei

Modern medicine believes that white blood cells are an important part of blood. Leukopenia affects the normal functioning of the whole body, and the body's defense barrier is damaged. TCM believes that the toxic side effects of chemotherapeutic drugs as the evil of drug poisoning can easily lead to the loss of function of the five viscera, and damage the body's essence, blood and fluids, thereby transforming various deficiency syndromes. Therefore, in the treatment of leukopenia, “five-viscera holistic view” should be grasped. In the syndrome differentiation and treatment of five viscera, the main line of blood metaplasia is closely linked.Decoction should be chosen as the basic prescription, which can obtain satisfying efficacy in clinic.

five-viscera holistic view; leukopenia;Decoction

R259.571

A

1005-5304(2020)08-0120-04

10.3969/j.issn.1005-5304.201903276

國家自然科學(xué)基金（81603456、81573770）

（2019-03-21）

（2020-02-29；編輯：梅智勝）