田偉，劉賡，張曉穎，劉清泉，雷燕，趙紅梅，公維軍，王明航，李彬，王鵬，郄淑燕，程先寬，楊傲然

標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范

新型冠狀病毒肺炎中西醫(yī)結(jié)合呼吸康復(fù)方案（草案）

田偉1，劉賡1，張曉穎2，劉清泉1，雷燕3，趙紅梅4，公維軍5，王明航6，李彬1，王鵬1，郄淑燕5，程先寬2，楊傲然5

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院，北京 100068；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，北京 100700；4.中日友好醫(yī)院，北京 100029；5.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京 100144；6.河南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，河南 鄭州 450000

2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市出現(xiàn)多例不明原因肺炎病例，陸續(xù)有大量病例感染，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將其命名為“新型冠狀病毒肺炎”（COVID-19）。隨著防控力量的加強(qiáng)，方艙醫(yī)院輕型患者增多，以及大批患者臨床治愈出院，輕型和恢復(fù)期患者的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)方案亟待制定并實(shí)施。因此，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)及相關(guān)學(xué)會(huì)印發(fā)的治療方案，并經(jīng)肺康復(fù)相關(guān)專家、中醫(yī)藥及營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家的廣泛討論，共同擬定《新型冠狀病毒肺炎中西醫(yī)結(jié)合呼吸康復(fù)方案（草案）》，以期在后續(xù)的疫情防控中發(fā)揮一定的積極作用。

新型冠狀病毒肺炎；中西醫(yī)結(jié)合；呼吸康復(fù)

2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)多例不明原因肺炎病例。2020年1月7日，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心確認(rèn)，該疾病由一種新型冠狀病毒所引起。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織宣布將新型冠狀病毒引起的疾病正式命名為“COVID-19”。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)決定將“新型冠狀病毒肺炎”英文名稱修訂為“COVID-19”，與世界衛(wèi)生組織命名保持一致，中文名稱保持不變[1]。新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）被列入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》乙類傳染病，采取甲類傳染病管理。

自2020年2月5日武漢首個(gè)方艙醫(yī)院正式啟用，已相繼有10多個(gè)方艙醫(yī)院投入使用，收治大量新冠肺炎輕型患者。隨著防控力量的加強(qiáng)，將會(huì)有大批患者臨床治愈出院，因此，輕型和恢復(fù)期患者的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)方案亟待制定并實(shí)施。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室2020年2月18日印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[2]、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)《2019新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)（第一版）》[3]、中國(guó)針灸學(xué)會(huì)《新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見(jiàn)（第一版）》[4]，并經(jīng)肺康復(fù)相關(guān)專家、中醫(yī)藥及營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家的廣泛討論，共同擬定《新型冠狀病毒肺炎中西醫(yī)結(jié)合呼吸康復(fù)方案（草案）》（以下簡(jiǎn)稱“本方案”）。

本方案主要包括四部分：第一部分為中西醫(yī)對(duì)肺/呼吸的認(rèn)識(shí)；第二部分為中西醫(yī)結(jié)合呼吸康復(fù)，主要針對(duì)參與呼吸運(yùn)動(dòng)的肌肉骨骼，開(kāi)展改善肺功能的呼吸康復(fù)，及其并發(fā)癥的預(yù)防；第三部分為中醫(yī)藥治療；第四部分是執(zhí)行本方案過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)。本方案暫不涉及重癥患者的呼吸康復(fù)治療。

1 中西醫(yī)對(duì)肺/呼吸的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)-肺

肺位于胸腔，左右各一。由于肺位最高，故稱“華蓋”，因肺葉嬌嫩，不耐寒熱，易被邪侵，故又稱“嬌藏”，為魄之處，氣之主，五行屬金。肺的主要生理功能是主氣、司呼吸，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，朝百脈而主治節(jié)以輔佐心臟調(diào)節(jié)氣血的運(yùn)行。肺上通喉嚨，外合皮毛，開(kāi)竅于鼻，在志為憂，在液為涕。手太陰肺經(jīng)與手陽(yáng)明大腸經(jīng)相互絡(luò)屬于肺與大腸，故“肺與大腸相表里”。

《靈樞?經(jīng)脈》認(rèn)為：肺手太陰之脈，起自中焦（腹部），向下聯(lián)絡(luò)大腸，回過(guò)來(lái)沿著胃的上口貫穿膈肌，入屬肺臟，從肺系（氣管、喉嚨）橫行出胸壁外上方，走向腋下，沿上臂前外側(cè)，至肘中后再沿前臂橈側(cè)下行至寸口（橈動(dòng)脈搏動(dòng)處），又沿手掌大魚(yú)際外緣出拇指橈側(cè)端。

根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論及經(jīng)絡(luò)學(xué)理論，肺的功能涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的功能；因肺與大腸相表里，肺功能異?？捎绊懙较δ?；因肺在志為憂，肺系疾病可出現(xiàn)情緒或心理變化。

1.2 西醫(yī)-呼吸

呼吸系統(tǒng)是人體與外界環(huán)境間進(jìn)行氣體交換的器官系統(tǒng)，包括氣體的通道——鼻、咽喉、氣管、支氣管，以及進(jìn)行氣體交換的器官——肺；胸膜和胸膜腔是呼吸的輔助裝置。

1.2.1 呼吸的生理功能

實(shí)現(xiàn)良好的呼吸功能離不開(kāi)肺通氣、氣體交換和運(yùn)輸及呼吸節(jié)律。

肺通氣：肺通氣是指肺與外界環(huán)境間的氣體交換過(guò)程。氣體出入肺是靠肺內(nèi)外氣體的壓力差，這種壓力差的原動(dòng)力是靠呼吸肌的收縮和舒張實(shí)現(xiàn)的。肺通氣的阻力有2種：彈性阻力（肺和胸廓的彈性阻力），是平靜呼吸時(shí)主要阻力，約占總阻力的70%；非彈性阻力，包括氣道阻力，慣性阻力和組織的黏滯阻力，約占總阻力的30%，其中又以氣道阻力為主。

氣體交換和運(yùn)輸：空氣進(jìn)入肺泡后，與肺毛細(xì)血管的血液進(jìn)行氣體交換?？諝庵械腛2由肺泡進(jìn)入血液，而靜脈血中的CO2從血液進(jìn)入肺泡。經(jīng)過(guò)交換后，動(dòng)脈血中的O2運(yùn)到身體各部組織，在組織與血液之間再進(jìn)行一次交換，O2最后進(jìn)入組織細(xì)胞，組織細(xì)胞代謝所產(chǎn)生的CO2則經(jīng)細(xì)胞間隙液進(jìn)入血液，隨血液循環(huán)到肺，再進(jìn)行氣體交換。

呼吸節(jié)律：除了受到中樞神經(jīng)的調(diào)控，呼吸活動(dòng)的節(jié)律還受來(lái)自呼吸器官本身、呼吸肌以及其他器官感受器傳入沖動(dòng)的反射性調(diào)節(jié)。另外，動(dòng)脈血或腦脊液中的O2、CO2和H+等化學(xué)因素也對(duì)呼吸產(chǎn)生反射性調(diào)節(jié)。

1.2.2 呼吸動(dòng)力學(xué)

1.2.2.1 呼吸的運(yùn)動(dòng)模式

呼吸運(yùn)動(dòng)除呼吸肌外，胸廓和脊椎也參與其中。平靜吸氣過(guò)程中，膈、肋間外肌和肋間內(nèi)肌軟骨間部是收縮的主要肌肉。膈肌先收縮，之后膈下降，在垂直方向擴(kuò)大胸腔。當(dāng)腹腔內(nèi)容物阻止膈進(jìn)一步下降時(shí)，膈的肋部纖維收縮，從而使下位肋骨向上外方移動(dòng)（桶柄運(yùn)動(dòng)）[5-6]。

用力吸氣時(shí)，一系列輔助呼吸肌和平靜吸氣時(shí)使用到的肌肉一同收縮。豎脊肌收縮可拉伸脊柱，這種拉伸使吸氣時(shí)肋骨有更大的上抬空間。輔助呼吸肌都有上提肋骨的作用，因此，增加的是胸廓前后徑而不是橫徑[6]。用力呼氣時(shí)，肋間內(nèi)肌的骨間部和腹肌收縮，將氣體擠壓出肺。如果腹肌收縮力足夠強(qiáng)，在呼氣時(shí)軀體會(huì)彎曲。這種彎曲進(jìn)一步壓迫肺，使更多的氣體排出。

1.2.2.2 呼吸肌

吸氣肌包括膈肌、肋間外肌、肋提肌等。膈肌是一塊最為重要的吸氣肌肉，在吸氣過(guò)程中60%～80%的功是由它執(zhí)行的[5]。膈肌在吸氣過(guò)程中的主導(dǎo)作用主要是由它在3個(gè)直徑（垂直、內(nèi)外和前后）增加胸腔體積的能力導(dǎo)致。呼氣肌包括肋間內(nèi)肌、腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌等。

在呼吸康復(fù)臨床實(shí)踐中，只有對(duì)呼吸系統(tǒng)病理生理及呼吸相關(guān)的功能解剖有更好的認(rèn)識(shí)，才能設(shè)計(jì)出較為優(yōu)化的運(yùn)動(dòng)處方。正是基于對(duì)中醫(yī)-肺及西醫(yī)-呼吸的認(rèn)識(shí)，同時(shí)結(jié)合中醫(yī)藥治療方法、中醫(yī)傳統(tǒng)功法和現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)，我們針對(duì)性地設(shè)計(jì)出簡(jiǎn)單易行的中西醫(yī)結(jié)合呼吸康復(fù)方案，維持和增大胸廓活動(dòng)度，改善肺及胸部彈性，強(qiáng)化呼吸肌，改善呼吸協(xié)調(diào)性，緩解胸部緊張，增強(qiáng)患者體質(zhì)[7]。

2 中西醫(yī)結(jié)合呼吸康復(fù)

呼吸康復(fù)主要針對(duì)新冠肺炎的輕型患者（癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)）及恢復(fù)期的患者。根據(jù)新冠肺炎目前的臨床特點(diǎn)，并基于呼吸動(dòng)力學(xué)，現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)，音樂(lè)與呼吸、心理學(xué)的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，設(shè)計(jì)治療方法如下。

2.1 呼吸康復(fù)肌肉牽拉技術(shù)

肌肉牽拉技術(shù)是拉長(zhǎng)攣縮或短縮軟組織的治療方法，旨在增加組織的伸展性和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。呼吸康復(fù)中，肌肉牽拉技術(shù)不僅有助于改善呼吸相關(guān)肌肉的彈性和維持其肌肉的興奮性，以及改善呼吸相關(guān)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)可以提高全身骨骼肌肉的功能，減少并發(fā)癥，促進(jìn)機(jī)體新陳代謝。①頸部運(yùn)動(dòng)：包括頸椎緩慢前屈、后伸、側(cè)屈，可以改善頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度，牽拉頸部肌肉，如胸鎖乳突肌、斜角肌等。每個(gè)動(dòng)作終末時(shí)保持1 s，然后再開(kāi)始下一動(dòng)作。每組5次。②肩部運(yùn)動(dòng)：左側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲90°，右手抱住左上肢肘關(guān)節(jié)，并內(nèi)收左肩關(guān)節(jié)，終末保持1～2 s，然后換另一側(cè)。每組左右各5次。③胸廓擴(kuò)張伴肱三頭肌牽拉運(yùn)動(dòng)：軀干伸直，正視前方，將左上肢置于腦后并屈肘，右手抱緊左肘部，緩慢向右側(cè)側(cè)屈，保持2～3 s，然后換另一側(cè)。每組左右各5次。④肩關(guān)節(jié)伸展伴腰部屈曲運(yùn)動(dòng)：先跪在床上，雙上肢屈曲180°，緩慢彎腰，在手觸及床面時(shí)雙手前伸，保持2～3 s，然后起身回到原位。每組5次。⑤貓式運(yùn)動(dòng)（屈曲）：四點(diǎn)跪位，先保持軀干水平，呼氣，腹部收緊，慢慢將背部向上拱起，帶動(dòng)臉轉(zhuǎn)向下方，注視大腿的位置，感受背的伸展，保持3～5 s。⑥貓式運(yùn)動(dòng)（伸展）：四點(diǎn)跪位，先保持軀干水平，吸氣，慢慢地將骨盆翹高，腰部向下壓，使背部脊椎呈像貓一樣向下彎曲的弧線，頭部慢慢抬起，保持3～5 s。⑦大腿肌肉牽拉運(yùn)動(dòng)：?jiǎn)瓮裙蛭?，將左腿略向后伸，身體向下壓，感受到左側(cè)大腿前側(cè)牽拉感，保持3～5 s。每組左右各5次。⑧大腿后群肌肉牽拉：先長(zhǎng)腿端坐位，然后伸直雙上肢并彎腰，雙手盡可能向前伸，去觸碰足部，感受到大腿后側(cè)牽拉感，保持3～5 s。每組5次。見(jiàn)圖1。

圖1 新冠肺炎呼吸康復(fù)肌肉牽拉技術(shù)

2.2 方艙醫(yī)院中輕型患者的呼吸康復(fù)

目前方艙醫(yī)院有大量輕型患者，除積極支持治療外，還需要早期進(jìn)行必要的呼吸訓(xùn)練，一方面可改善呼吸功能，同時(shí)舒緩由于疾病所致焦慮緊張情緒[7]，另一方面，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練可防止疾病由輕轉(zhuǎn)重。6分鐘步行試驗(yàn)可初步評(píng)價(jià)其呼吸功能，康復(fù)處方除肌肉牽拉訓(xùn)練外，還可以開(kāi)展以下運(yùn)動(dòng)療法。本節(jié)在中醫(yī)“既病防變”理論指導(dǎo)下，以輕柔緩慢的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練激活和改善呼吸肌功能。針對(duì)有睡眠障礙或緊張焦慮情緒的患者，可進(jìn)行接受式音樂(lè)療法。

2.2.1 運(yùn)動(dòng)療法

該訓(xùn)練可維持和增大胸廓活動(dòng)度，改善肺及胸部彈性，強(qiáng)化呼吸肌，改善呼吸協(xié)調(diào)性，緩解胸部緊張。①臥位Bobath握手上舉：雙上肢伸直，雙手十指交叉握手，緩慢上舉，吸氣，胸腔體積擴(kuò)大，然后緩慢放下雙上肢并呼氣。每組5～10次。②臀橋訓(xùn)練：平臥在床上，屈髖屈膝，雙上肢放在身體兩側(cè)，緩慢將臀部抬起，使軀干和大腿呈180°，感受到背部及臀部肌肉收縮，保持3～5 s。每組5～10次。③空踏車訓(xùn)練：患者屈髖屈膝90°保持軀干穩(wěn)定，雙下肢做踏車動(dòng)作，空踏車10 s，休息20 s，每組4～6次。④下肢等長(zhǎng)收縮：雙下肢自然放松放置于床面，雙足背伸，小腿后部有牽拉感；然后雙足屈曲，繃直大腿，保持3～5 s。每組5～10次。⑤胸廓擠壓運(yùn)動(dòng)：端坐于床邊，雙手分開(kāi)置于胸廓下部，吸氣時(shí)雙手隨著胸廓運(yùn)動(dòng)，呼氣時(shí)雙手順勢(shì)擠壓胸廓，使氣道氣體快速運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)排痰。每組10～15次。⑥簡(jiǎn)易動(dòng)態(tài)平板支撐：面向床站立，前臂置于床上做平板支撐，穩(wěn)定后用手支撐起身體，保持3～5 s后回到原位。每組5～10次。見(jiàn)圖2。

圖2 新冠肺炎輕型患者呼吸康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法

2.2.2 接受式音樂(lè)治療

2.2.2.1 音樂(lè)肌肉漸進(jìn)式放松訓(xùn)練

需要一個(gè)安靜的環(huán)境，躺在床上或坐在沙發(fā)上，盡可能使自己保持舒適狀態(tài)。閉上眼睛，戴上耳機(jī)，聆聽(tīng)減壓音樂(lè)，在引導(dǎo)語(yǔ)的引導(dǎo)下，進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練。吸氣的時(shí)候，將身上所有的疲勞、緊張以及一切不愉快的念頭聚集起來(lái)；呼氣的時(shí)候，將所有的緊張和不愉快的念頭呼出去。重復(fù)5次，使呼吸變得均勻，身體會(huì)達(dá)到放松的狀態(tài)。依次從頭到腳、從內(nèi)到外進(jìn)行軀體放松。呼吸訓(xùn)練和音樂(lè)肌肉漸進(jìn)式放松訓(xùn)練可以緩解身體的緊張與壓力，使身體達(dá)到由緊到松、由動(dòng)到靜的狀態(tài)，將身體充分放松后，再進(jìn)行引導(dǎo)性音樂(lè)想象[7]。

2.2.2.2 引導(dǎo)性音樂(lè)想象

引導(dǎo)性音樂(lè)想象是治療師通過(guò)描繪大自然的語(yǔ)言，結(jié)合主題情境的新世紀(jì)音樂(lè)或古典音樂(lè)，使參與者進(jìn)行音樂(lè)想象，音樂(lè)想象可根據(jù)個(gè)人的偏好選擇大海、草原、小溪等場(chǎng)景。疫情期間，無(wú)法外出游覽美麗的景色，但可以運(yùn)用引導(dǎo)性音樂(lè)想象的方法，把想象的主動(dòng)權(quán)交給自己，在引導(dǎo)師言語(yǔ)的引導(dǎo)下，通過(guò)聆聽(tīng)大自然的聲音，進(jìn)行豐富聯(lián)想，引發(fā)對(duì)過(guò)去及往事的回憶，激發(fā)情緒情感的“高峰體驗(yàn)”[8]，從而使個(gè)體獲得放松。通過(guò)對(duì)海浪、沙灘、郵輪等場(chǎng)景身臨其境的想象，使自己進(jìn)行深度放松，內(nèi)化積攢的負(fù)性情緒。同時(shí)，體驗(yàn)深層次的情感世界、增強(qiáng)內(nèi)在力量，達(dá)到內(nèi)在的和諧與寧?kù)o。

2.3 恢復(fù)期患者的呼吸康復(fù)

新冠肺炎會(huì)造成呼吸功能下降，其通氣功能和換氣功能均不同程度受損，重癥和危重癥患者呼吸肌受累更加嚴(yán)重，臥床也會(huì)導(dǎo)致不同程度全身肌肉的萎縮和功能下降，因此，臨床治愈出院后有必要進(jìn)行積極的呼吸康復(fù)。出院患者可通過(guò)6分鐘步行試驗(yàn)進(jìn)行初評(píng)，有條件者可行肺功能檢測(cè)。

根據(jù)中醫(yī)“瘥后防復(fù)”理論，以動(dòng)靜結(jié)合、穩(wěn)定和力量結(jié)合來(lái)制定恢復(fù)期患者的呼吸康復(fù)處方。除了可開(kāi)展呼吸肌牽拉技術(shù)外，還可增加墊上訓(xùn)練和立位訓(xùn)練。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)自身情況選取適宜的運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)。

2.3.1 墊上訓(xùn)練

該訓(xùn)練主要針對(duì)核心肌群訓(xùn)練，核心肌群主要參與呼氣運(yùn)動(dòng)。①卷腹：主要鍛煉腹部肌肉，促進(jìn)呼氣。先平臥于床面，屈髖屈膝，雙手抱于胸前，稍低頭，緩慢坐起，感覺(jué)到腹部前群肌肉收縮，再緩慢平臥位。每組5～10次。②側(cè)向卷腹：主要鍛煉腹部外側(cè)群肌肉，促進(jìn)呼氣。先平臥于床面，屈髖屈膝，稍低頭，緩慢坐起，伸手觸碰同側(cè)外踝，感覺(jué)到腹部外側(cè)群肌肉收縮，再用另外一手觸碰另一側(cè)外踝，隨后緩慢平臥位。每組5～10次。③改良俄羅斯卷腹：是前2個(gè)卷腹的進(jìn)階訓(xùn)練，進(jìn)一步強(qiáng)化核心訓(xùn)練。操作者屈髖屈膝，通過(guò)手足四點(diǎn)支撐，穩(wěn)定好軀干后，用左側(cè)膝蓋向右前方，屈曲內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，左右各1次。每組5～10次。④三點(diǎn)支撐：手膝位跪于床面，穩(wěn)定軀干，緩慢將下肢向后伸直，保持1～3 s，緩慢放下，換另一側(cè)下肢，左右各1次。每組5～10次。⑤簡(jiǎn)易平板支撐：肘關(guān)節(jié)彎曲，使前臂緊貼床面，雙膝關(guān)節(jié)屈曲置于床面，雙足交叉，保持頭部、肩部、背部、髖部在同一平面。收緊腹部和臀部，雙眼正向看著床面，呼吸勻稱保持10～15 s，每組3～5次。⑥簡(jiǎn)易俯臥撐：雙手掌和雙膝關(guān)節(jié)置于床面，膝關(guān)節(jié)屈曲，雙足交叉，保持頭部、肩部、背部、髖部在同一平面。緩慢曲肘關(guān)節(jié)，然后再伸直肘關(guān)節(jié)，保持呼吸均勻。每組5～10次。見(jiàn)圖3。

圖3 新冠肺炎康復(fù)期患者呼吸康復(fù)墊上訓(xùn)練

2.3.2 立位訓(xùn)練

該訓(xùn)練將上肢參與進(jìn)去，通過(guò)上肢運(yùn)動(dòng)促進(jìn)胸廓的運(yùn)動(dòng)，從而改善吸氣功能。①雙手托天：直立，兩臂自兩側(cè)上舉至頭頂，兩手手指相叉，翻掌掌心托天，兩足跟離地，上舉時(shí)吸氣。緩慢向雙上肢放下至體側(cè)，同時(shí)呼氣。每組5～10次。②開(kāi)合跳：站姿跳躍，雙腳往外張開(kāi)約1.5個(gè)肩膀?qū)?，雙手往頭頂方向擊掌，注意手肘盡量伸直在頭部?jī)蓚?cè)夾緊，可同時(shí)使身體往上延伸。每組10～20次。③扭身跳：直立，雙上肢屈肩、肘關(guān)節(jié)，前臂水平地面，帶動(dòng)軀干向左側(cè)旋轉(zhuǎn)，同時(shí)左側(cè)屈髖屈膝，伴髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，左右交替進(jìn)行。每組10～20次。④沖膝跳：雙上肢伸直，屈曲180°后伸肩關(guān)節(jié)伴屈肘，肘關(guān)節(jié)垂直于地面，同時(shí)屈髖屈膝，對(duì)側(cè)腿跳起，左右交替進(jìn)行。每組10～20次。見(jiàn)圖4。

圖4 新冠肺炎康復(fù)期患者呼吸康復(fù)立位訓(xùn)練

2.3.3 傳統(tǒng)功法

傳統(tǒng)功法如八段錦、太極拳、五禽戲，呼吸“六字訣”等非常講究動(dòng)靜結(jié)合，每個(gè)動(dòng)作均要求配合呼吸，通過(guò)“調(diào)身”“調(diào)息”“調(diào)心”等手段，疏通人體經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能，改善心理狀態(tài)，保證人體氣血暢通，達(dá)到強(qiáng)健機(jī)體、防病治病的目的。輕型和康復(fù)期患者可以根據(jù)自己實(shí)際情況進(jìn)行傳統(tǒng)功法的練習(xí)。

八段錦是一套獨(dú)立而完整的健身法。其中，“雙手托天理三焦”通過(guò)上肢的運(yùn)動(dòng)可以帶動(dòng)肋骨上提，胸廓擴(kuò)張，脊柱伸展，腹部肌肉牽拉，配合呼吸，有助于改善呼吸功能和消化功能。習(xí)練八段錦還可改善肢體的運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能以及緩解焦慮緊張的情緒。八段錦每段可做3～5次。

太極拳動(dòng)作緩慢，平穩(wěn)，講究呼吸與動(dòng)作配合。動(dòng)作在起身、屈臂、手臂向內(nèi)收、蓄勁時(shí)，采用吸氣配合；動(dòng)作在下蹲、伸臂蹬腳及手臂向外開(kāi)、發(fā)勁時(shí)，采用呼氣配合。簡(jiǎn)言之，動(dòng)作外展為呼，內(nèi)收為吸；動(dòng)作沉降為呼，提升為吸；發(fā)勁時(shí)為呼，蓄勁時(shí)為吸。無(wú)論哪種呼吸，基本要領(lǐng)均為細(xì)、勻、深、長(zhǎng)。24式太極拳可早晚各練習(xí)1次，切不可過(guò)勞。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 中藥治療

3.1.1 輕型患者

辨證用藥或選用中成藥。

3.1.2 恢復(fù)期患者

目前臨床表現(xiàn)為肺脾氣虛證及氣陰兩虛證。

肺脾氣虛證臨床表現(xiàn)：氣短，倦息乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無(wú)力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩。推薦處方：法半夏9 g，陳皮10 g，黨參15 g，炙黃芪30 g，麩炒白術(shù)10 g，獲苓15 g，藿香10 g，砂仁（后下）6 g，甘草6 g[2]。每日1劑，水煎400 mL，分早晚2次口服。

氣陰兩虛證臨床表現(xiàn)：乏力，氣短，口干，口渴，心悸，汗多，納差，低熱或不熱，干咳少痰，舌干少津，脈細(xì)或虛無(wú)力。推薦處方：南沙參、北沙參各10 g，麥冬15 g，西洋參6 g，五味子6 g，生石膏15 g，淡竹葉10 g，桑葉10 g，蘆根15 g，丹參15 g，甘草6 g[2]。每日1劑，水煎400 mL，分早晚2次口服。

3.2 針灸治療

3.2.1 輕型患者的艾灸方法

目的：改善癥狀、縮短病程、舒緩情緒。穴位：合谷（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）；神闕。方法：合谷、太沖用清艾條溫和灸各15 min，足三里用清艾條溫和灸10 min；神闕用溫灸盒灸15 min。頻次：上午、下午各1次。

3.2.2 恢復(fù)期患者的艾灸方法

目的：幫助恢復(fù)肺脾功能，增強(qiáng)人體正氣。穴位：大椎、肺俞（雙側(cè)）、膈俞（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、孔最（雙側(cè)）。方法：大椎、肺俞與膈俞（或中脘與上脘）用溫灸盒灸30 min；足三里或孔最用清艾條溫和灸每穴15 min。頻次：每日1次。

3.2.3 耳針療法

選穴：肺、平喘、神門、大腸、內(nèi)分泌等。貼壓法：可選王不留行籽貼壓，使患者耳廓感到酸麻脹或發(fā)熱，用手指輕壓1～2 min，每日3 ~ 5次，每次貼壓后保持1 ~ 2 d，兩耳交替。

如果患者對(duì)艾葉或艾煙過(guò)敏，可用手指按揉相關(guān)穴位，穴位局部輕微疼痛即可，每個(gè)穴位按揉30～60 s。皮膚破潰或皮膚過(guò)敏、瘢痕體質(zhì)者禁用耳穴貼按。

3.3 中醫(yī)調(diào)護(hù)

3.3.1 常見(jiàn)癥狀/證候施護(hù)

①咳嗽、咳痰：取舒適體位，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰、深呼吸的方法。臥床患者定時(shí)翻身拍背，痰液無(wú)力咳出者予胸部叩擊或振動(dòng)排痰。②乏力、氣短：取合適體位，如高枕臥位、半臥位或端坐位，指導(dǎo)采用放松術(shù)，如緩慢呼吸、全身肌肉放松、聽(tīng)音樂(lè)等。遵醫(yī)囑穴位按摩，取氣海、足三里等穴。③腹脹、納呆：鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕腹脹，順時(shí)針按摩腹部10～20 min。遵醫(yī)囑穴位按摩，取中脘、足三里等穴。

3.3.2 中醫(yī)特色治療護(hù)理

可采用五音療法。7～11時(shí)宜選用“羽調(diào)”音樂(lè)，欣賞《梅花三弄》《船歌》《梁祝》等曲目，促使腎氣充盛。15～19時(shí)宜選用“商調(diào)”音樂(lè)，欣賞《陽(yáng)春白雪》《黃河》《金蛇狂舞》等曲目，助長(zhǎng)肺氣。

3.3.3 康復(fù)指導(dǎo)

進(jìn)行呼吸功能鍛煉，包括腹式呼吸、縮唇呼吸和全身呼吸操鍛煉，提高肺活量，改善呼吸功能。病情較輕者遵醫(yī)囑開(kāi)展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，或習(xí)練八段錦、太極拳等。病情較重者指導(dǎo)其在床上進(jìn)行翻身、四肢活動(dòng)等主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

3.3.4 健康指導(dǎo)

3.3.4.1 生活起居

保持室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜，室內(nèi)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。順應(yīng)四時(shí)，根據(jù)氣溫變化，及時(shí)增減衣物，勿汗出當(dāng)風(fēng)。居家隔離14 d，避免去公共場(chǎng)所，防止感受外邪或加重病情。

3.3.4.2 飲食指導(dǎo)

脾胃虛弱，食欲不振，需要補(bǔ)益后天之本，盡快恢復(fù)健康，提升抗病能力。因此，推薦健脾和胃、補(bǔ)氣調(diào)中的中醫(yī)藥膳，如黃芪大棗山藥粥、陳皮茯苓粥、蓮肉魔芋糕等；肺陰虧虛患者，推薦服用銀耳雪梨羹、五汁甘露飲；很多老年患者，脾虛及腎，建議給予健脾補(bǔ)腎的藥膳，但不可過(guò)于滋膩，以防濕邪阻遏氣機(jī)，故推薦如山藥板栗糕、板栗枸杞糯米糕等。

4 注意事項(xiàng)

4.1 原則

康復(fù)訓(xùn)練遵循循序漸進(jìn)的原則，如果在康復(fù)治療過(guò)程中感到不適，立刻終止康復(fù)訓(xùn)練，及時(shí)咨詢醫(yī)師。

康復(fù)治療前監(jiān)測(cè)血壓，在康復(fù)治療過(guò)程中，患者可佩戴便攜式指氧夾，實(shí)時(shí)關(guān)注指氧及心率。有條件者可在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。糖尿病患者注意監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整降糖方案。出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)疼痛，需在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。

4.2 終止活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)（患者判斷）

出現(xiàn)以下情況時(shí)建議終止活動(dòng)：自覺(jué)心悸；呼吸困難或氣短加重；出現(xiàn)大汗、疼痛（胸痛、強(qiáng)烈頭痛或強(qiáng)烈腹痛）或疲勞等不適。

4.3 終止活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)人員判斷）

出現(xiàn)以下情況時(shí)建議終止活動(dòng)：出現(xiàn)氣促，呼吸頻率＞30次/min；指氧飽和度≤93%；心率＜50次/min或＞120次/min；收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）或＞140 mm Hg；臨床表現(xiàn)：大汗、面色異常、疼痛、疲勞；心電圖可見(jiàn)心律失常，ST-T改變。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著防控力度的加強(qiáng)，方艙醫(yī)院輕型患者增多及大批患者臨床治愈出院，輕型和恢復(fù)期患者的中西醫(yī)結(jié)合呼吸康復(fù)方案亟待制定并實(shí)施。本方案基于“既病防變”“瘥后防復(fù)”的理念，征求中西醫(yī)康復(fù)與呼吸危重癥專家的意見(jiàn)，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合在康復(fù)治療中的優(yōu)勢(shì)。針對(duì)新冠肺炎不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)，采用中西醫(yī)結(jié)合綜合干預(yù)措施，促使以呼吸為主的多臟器功能盡快恢復(fù)。隨著對(duì)新冠肺炎的病理生理及演變過(guò)程的深入研究，呼吸康復(fù)方案將進(jìn)一步調(diào)整和完善。

致謝：在本方案的編寫過(guò)程中，得到中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸康復(fù)專業(yè)委員會(huì)、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)肺康復(fù)專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)肺康復(fù)專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)青年醫(yī)師分會(huì)、北京市醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合委員會(huì)、中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院、北京朝陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心等多家單位和學(xué)會(huì)的支持和幫助，在此一并感謝。

[1] 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于修訂新型冠狀病毒肺炎英文命名事宜的通知[EB/OL](2020-02-21)[2020-02-25].http://www. nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/33393aa53d984ccdb1053a52b6bef810.shtml.

[2] 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版) [EB/OL].[2020-02-18].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2.shtml.

[3] 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì).2019新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)(第一版) [EB/OL].[2020-02-03].http://www.carm.org.cn/Home/Article/detail/ id/2524.html.

[4] 中國(guó)針灸學(xué)會(huì).新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見(jiàn)(第一版) [EB/OL].[2020-02-09].http://www.caam.cn/article/2183-.

[5] FROWNFELTER D.心血管系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)物理治療證據(jù)到實(shí)踐[M].郭琪,曹鵬宇,喻鵬銘,譯.2版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社,2017：31-55.

[6] NEUMANN D A.骨骼肌肉功能解剖學(xué)[M].劉穎,師玉濤,閆琪,譯.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2014：453-459.

[7] 孟申.肺康復(fù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：118-137.

[8] 高天.音樂(lè)治療導(dǎo)論(修訂版)[M].北京：世界圖書出版社,2008：39, 45-46.

Respiratory Rehabilitation Program (Draft) of Integrated Traditional Chineseand Western Medicine for Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19)

TIAN Wei1, LIU Geng1, ZHANG Xiaoying2, LIU Qingquan1, LEI Yan3, ZHAO Hongmei4, GONG Weijun5,WANG Minghang6, LI Bin1, WANG Peng1, QIE Shuyan5, CHENG Xiankuan2, YANG Aoran5

Since December 2019, a number of cases of pneumonia with unexplained reasons have been reported in Wuhan, Hubei Province, and a large number of cases have been infected. National Health Commission of the People’s Republic of China has named it novel coronavirus pneumonia (COVID-19). With the strengthening of prevention and control forces, the number of mild patients in mobile cabin hospital has increased and a large number of patients have been cured and discharged from the hospital. The rehabilitation program of integrated traditional Chinese and Western medicine needs to be formulated and implemented urgently. Therefore, according to treatment protocols issued by National Health Commission of the People’s Republic of China and relevant institutes, and widely discussion of relevant experts of pulmonary rehabilitation, TCM and nutrition, Respiratory Rehabilitation Program (Draft) of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine for COVID-19 was compiled, in order to play a positive role in the follow-up epidemic prevention and control.

novel coronavirus pneumonia; integrated traditional Chinese and Western medicine; respiratory rehabilitation

R259.631

A

1005-5304(2020)08-0001-07

10.3969/j.issn.1005-5304.202002433

北京市中醫(yī)管理局項(xiàng)目（2016－2019年）

劉清泉，E-mail：liuqingquan_2003@126.com

（2020-02-25）

（2020-02-29；編輯：陳靜）