張蕊子 吳凱

2018 年9 月18 日，法國總統(tǒng)埃馬紐埃爾?馬克龍頒布了《我的健康2022》改革法案（Ma santé 2022, un engagement collectif）①Ministère des solidarités et de la santé, Ma santé 2022, un engagement collectif. September 18, 2018. https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/ma_sante_2022_pages_vdef_.pdf [2020-1-2]，內(nèi)容涉及改革法國現(xiàn)行醫(yī)學教育體系。2019 年7 月16 日，法國議會通過了該法案。隨后，2019 年11 月4 日頒布的《關(guān)于進入醫(yī)學、藥學、牙科學和助產(chǎn)學培訓的法令》②Legifrance, L’arrêté du 4 novembre 2019 relatif à l’accès aux formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de ma?eutique. November 04, 2019. https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000039309386&categorieLien=id[2020-2-1]（L’arrêté du 4 novembre 2019 relatif à l’accès aux formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de ma?eutique）明確規(guī)定了醫(yī)學教育體系的具體改革措施。此次改革基于前期扎實的調(diào)研和廣泛的咨詢，創(chuàng)立了醫(yī)學與非醫(yī)學專業(yè)靈活的轉(zhuǎn)換途徑。法國將于2020 年9 月開始啟用新的醫(yī)學教育體系，涉及47000 名醫(yī)學生。本研究的主要目的是通過梳理法國現(xiàn)有的醫(yī)學教育體系和2020 醫(yī)學教育體系改革的背景，分析改革的目標和具體內(nèi)容，探討改革面臨的主要問題，對于我國的醫(yī)學教育發(fā)展應(yīng)有一定借鑒意義。

一、法國現(xiàn)行醫(yī)學教育體系簡介

嚴進嚴出的精英式醫(yī)學教育是法國耗時最長的一種教育體系,分為3 個階段（圖1）,學習時間根據(jù)專業(yè)不同而長短不一。本文根據(jù)這3 個不同的階段來詳細介紹法國現(xiàn)行的醫(yī)學教育體系。

圖1 法國現(xiàn)行醫(yī)學教育體系流程圖（改革前）①筆者根據(jù)法國教育部網(wǎng)站相關(guān)信息歸納總結(jié)。Ministère de l'Enseignement supérieur et de la Recherche. https://www.enseignementsup-recherche.gouv.fr

（一）醫(yī)學教育的第1 階段

法國醫(yī)學教育的第1 個階段（Premier Cycle des Etudes Médicales，簡稱PCEM），時長為3 年。第1 年是面向醫(yī)學、口腔學、藥學和助產(chǎn)學專業(yè)統(tǒng)一開設(shè)的“第1 年健康公共課程”（Prémière Année Commune aux Etudes de Santé，簡稱PACES），無論文科還是理科的高中畢業(yè)生都可以注冊就讀。學生在第1 年基礎(chǔ)健康課程結(jié)束后參加“PACES 考試”（Concour PACES），考試由各個醫(yī)學院自主出題。法國教育部和衛(wèi)生部根據(jù)當年全法國對醫(yī)生的需要，制定全法醫(yī)學院校的招生數(shù)量，因此各醫(yī)學院校在第1 學年結(jié)束時就明確了其招生人數(shù)，此舉被稱為“入學人數(shù)限制”（Numerus Clausus，源自拉丁文，意為“封閉限額”）。每名學生共有2 次參加考試的機會（每年1 次），如果有幸通過遴選考試，才可以進入第1階段的第2 年開始正式學習臨床醫(yī)學，或者進入與口腔學、藥學和助產(chǎn)學相應(yīng)的教育體系學習。2019 年，法國59257 名學生參加了PACES 考試，共錄取了9134 名學生，全國平均錄取率僅為15.4%①Les résultats détaillés publiés par l'état de l’Enseignement supérieur et de la Recherche en France. October 10, 2019. https://publication.enseignementsup-recherche.gouv.fr/eesr/6/l-etat-de-l-enseignement-superieur-et-de-la-recherc he-en-france-6.php[2020-2-1]。第1 階段學習結(jié)束后學生將獲得“醫(yī)學普通教育文憑”（Dipl?me de Formation Générale en Sciences Médicales，簡稱DFGSM），相當于學士學位。

（二）醫(yī)學教育的第2 階段

法國醫(yī)學教育的第2 個階段（Deuxième Cycle des Etudes Médicales，簡稱DCEM），時長3 年。學生需完成36 個月的實習培訓，因此這個階段被稱為“實習醫(yī)生培訓”階段（Externat）。學生周一至周五半天在一個科室實習，半天在學校上課。實習生具有醫(yī)院雇員的身份，享有工資和每年五周的帶薪假期，醫(yī)院為其繳納社會保險和養(yǎng)老金。學生完成所有教學單元學習，修完學分并取得“臨床技能資格證書”（Certificat de Compétence Clinique）后將獲得“醫(yī)學深入教育文憑”（Dipl?me de Formation Approfondie en Sciences Médicales，簡稱DFASM），該文憑相當于碩士學位。

在醫(yī)學教育第2 階段的最后一個學期，醫(yī)學生將參加每年6 月份舉行的“國家醫(yī)學會考”（Epreuves Classantes Nationales，簡稱ECN）。每年約有8400 名學生參加該考試②Jean-Luc DUBOIS-RANDé and Quentin HENNION-IMBAULT, Rapport : Mission deuxième cycle des études de médecine. December 25, 2017. http://affairesjuridiques.aphp.fr/textes/mission-deuxieme-cycle-des-etudes-de-medecine/[2020-2-2]?？荚嚱Y(jié)束后，學生根據(jù)成績排名先后在全國44 個醫(yī)學?？浦羞x擇自己心儀的住院醫(yī)師職位及其所在的大學附屬醫(yī)院（Centre Hospitalier Universitaire，簡稱CHU），每人有1 次來年重考的機會。住院醫(yī)生職位的數(shù)量和地點由法國教育部和衛(wèi)生部統(tǒng)籌制定。

（三）醫(yī)學教育的第3 階段

法國醫(yī)學教育的第3 個階段（Troième Cycle des Etudes Médicale，簡稱TCEM），時長3 至5 年，由于該階段完全是在醫(yī)院進行的，因此這個階段被稱為“住院醫(yī)生培訓”階段（Internat 或Résidanat）。住院醫(yī)生在高一級醫(yī)生的指導下獨立完成診斷、檢查、處方和治療的全過程，擁有一定的處方權(quán)。住院醫(yī)生具有醫(yī)院雇員的身份，享有工資和每年五周的帶薪假期，醫(yī)院為其繳納雇員的社會保險和養(yǎng)老金。第3 階段的時長從3 至5 年不等，全科醫(yī)學為3 年，?？漆t(yī)學為5 年。住院醫(yī)生培訓結(jié)束后學生將獲得“醫(yī)學專科研究文憑”（Dipl?me d’Etudes Spécialisées，簡稱DES）。學生還要撰寫博士畢業(yè)論文并進行答辯，答辯通過后將獲得國家醫(yī)學博士學位（Dipl?me d’état de Docteur en Médecine，簡稱D.E.D.M）。至此，基本的醫(yī)學教育才最終結(jié)束。如果需要，學生還可以繼續(xù)進行2 年以上的“總住院醫(yī)生或主治醫(yī)生”培訓，獲得“專業(yè)補充教育文憑”（Dipl?me d’études Spécialisées Complémentaires）。

二、法國2020 醫(yī)學教育體系改革的背景

為滿足人才培養(yǎng)和社會發(fā)展的需要，法國自二戰(zhàn)后一直對醫(yī)學教育體系進行頻繁的改革。本次改革一方面旨在革除法國醫(yī)學教育體系存在的弊端，另一方面旨在應(yīng)對法國社會對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的客觀需求。

（一）法國醫(yī)學教育體系存在弊端

1. 造成醫(yī)學人才斷代

為節(jié)省在醫(yī)學教育方面的財政支出，法國政府于1971 年實施了醫(yī)學生“入學人數(shù)限制”（Numerus Clausus）政策，隨后的20 年內(nèi)大幅縮減了醫(yī)學生的錄取人數(shù)。20 世紀70年代年平均錄取人數(shù)為8000 人，80 年代為6400 人，90 年代為3700 人（圖2）。由于醫(yī)學生錄取人數(shù)急劇下降，再加上70 年代高產(chǎn)期培養(yǎng)的醫(yī)生現(xiàn)今都進入了退休年齡，導致近年來法國醫(yī)生群體老年化現(xiàn)象嚴重。

圖2 1972 年來法國錄取的醫(yī)學生人數(shù)①Ministère de l'Enseignement supérieur et de la Recherche. September 10, 2019. https://www.enseignementsup-recherche.gouv.fr[2020-1-20]

意識到問題的嚴重，法國政府從2001 年起增加了PACES 考試的錄取人數(shù)，2019 年達到了9134 人①Les résultats détaillés publiés par l'état de l’Enseignement supérieur et de la Recherche en France. October 10, 2019. https://publication.enseignementsup-recherche.gouv.fr/eesr/6/l-etat-de-l-enseignement-superieur-et-de-la-recherc he-en-france-6.php[2020-2-1]。2018 年法國醫(yī)師協(xié)會注冊醫(yī)生總數(shù)為296755 人，比2013 年增長了4.5%。然而在崗醫(yī)生人數(shù)為226021 人，比2017 年下降1.3%。2010 年至2018 年，在崗醫(yī)生人數(shù)已減少10%，且55 歲以上的醫(yī)生所占比例高達51%（圖3）。近10 年來，法國每年退休的醫(yī)生人數(shù)在8000 人左右，而每年入職的醫(yī)生人數(shù)僅在4000 人左右，新入職的醫(yī)生不足以填補退休醫(yī)生的空缺。為解決醫(yī)生數(shù)量不足的問題，法國積極從歐盟和世界各國引進醫(yī)生。據(jù)法國醫(yī)師協(xié)會統(tǒng)計，2019 年每4 個在該協(xié)會注冊的新醫(yī)生中就有1 個在法國以外的國家取得博士學位。同時法國全科醫(yī)生的數(shù)量在不斷下降，2010 年法國擁有93975 名全科醫(yī)生，2018 年為87578 名，9 年間減少了6397 名。據(jù)法國醫(yī)師協(xié)會預測，從2019 至2025年，法國的全科醫(yī)生總數(shù)還將減少近6000 名②Conseil Nationale de l'Ordre des Médecins. Atlas de la démographie médicale 2018. April 17, 2019. https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/analyse_etude/hb1htw/cnom_atlas_2 018_0.pdf[2020-1-26]。

圖3 2018 年法國執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)量及性別分布③Conseil Nationale de l'Ordre des Médecins. Atlas de la démographie médicale 2018.April 17, 2019. https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/analyse_etude/hb1htw/cnom_atlas_2 018_0.pdf[2020-1-26]

早在2017 年競選總統(tǒng)時，埃馬紐埃爾·馬克龍（Emmanuel Macron）就表達了撤銷“入學人數(shù)限制”的意愿，并指出“入學人數(shù)限制”是不公平和低效率的，承諾將招收和培養(yǎng)更多的醫(yī)生。當選后，法國總理愛德華·菲利普（Edouard Philippe）希望社會各界對法國醫(yī)學教育體系的改革，特別是對“入學人數(shù)限制”的改革進行“無禁忌”地討論。但由于法國醫(yī)學教育體系耗時很長，學生從入學到執(zhí)業(yè)最短需要9 年，最長需要16 年，遠水救不了近渴，醫(yī)生數(shù)量的增長還需等待一段時間。

2. 造成教育資源浪費和人才損失

法國的醫(yī)學教育是精英式的培養(yǎng)制度，人才的選拔通過第1 年結(jié)束后的PACES 考試和第6 年結(jié)束后的ECN 考試來進行。許多優(yōu)秀的高中畢業(yè)生注冊了第1 年健康公共課程PACES，由于PACES 考試的錄取率僅為10%至30%，絕大多數(shù)人成為了失敗者。得益于歐盟的學分認證體系，部分法國學生為實現(xiàn)學醫(yī)的夢想轉(zhuǎn)到歐盟其他國家學醫(yī)，待到醫(yī)學學習第2 階段結(jié)束時再回到法國參加ECN 考試。2019 年的近9000 名ECN 考試報名者中有524 名來自歐盟的其他國家，其中60%來自意大利和羅馬尼亞①Jean-Luc DUBOIS-RANDé and Quentin HENNION-IMBAULT, Rapport : Mission deuxième cycle des études de médecine. December 25, 2017. http://affairesjuridiques.aphp.fr/textes/mission-deuxieme-cycle-des-etudes-de-medecine/[2020-2-2]。同PACES 考試一樣，ECN 考試也受到強烈地批評。學生幾乎把整個6 年級甚至整個醫(yī)學學習的第2 階段都用來準備ECN 考試。這兩個考試內(nèi)容主要為理論知識，形式為多項選擇題，沒有主觀論述題，不考慮學生的其他能力，如臨床實踐能力，醫(yī)患溝通能力，團隊合作能力和領(lǐng)導能力等，無法促進學生整體醫(yī)療能力的構(gòu)建。只根據(jù)學生的應(yīng)試能力對學生進行分類，忽視學生符合不同?？苹蛐l(wèi)生系統(tǒng)需求的其他優(yōu)點。除了通過率較低外，考試的區(qū)分度也較低，在2019年的PACES 考試中，第1 名和第7000 名之間僅有5 分的差距（法國考試總分為20 分）。由于每人有2 次參加PACES 考試的機會，40%至60%的學生選擇復讀第1 年基礎(chǔ)健康課程PACES②Les résultats détaillés publiés par l'état de l’Enseignement supérieur et de la Recherche en France. October 10, 2019. https://publication.enseignementsup-recherche.gouv.fr/eesr/6/l-etat-de-l-enseignement-superieur-et-de-la-recherc he-en-france-6.php[2020-2-1]。復讀只能使學生的考試成績有所提高，而沒有明顯的后續(xù)收益。大部分學生復讀后仍然未通過考試，而這2 年的醫(yī)學學習沒有任何文憑，只能轉(zhuǎn)到其他本科專業(yè)第1年從頭讀起。同樣，由于每人有2 次參加ENC 考試的機會，為了在考試中獲得較高的分數(shù)來選擇熱門的?？?，許多學生選擇復讀1 年，造成教育資源浪費和人才損失。

3. 造成學生背景單一

在法國現(xiàn)行的醫(yī)學教育體系中，99%的醫(yī)學生在高中期間為理科生。 此外，學生在大學期間幾乎把所有時間都用在了準備考試，無暇兼顧個人綜合素質(zhì)的提高，造成學科背景單一。隨著醫(yī)患關(guān)系的改變和醫(yī)學發(fā)展，醫(yī)學人才的培養(yǎng)面臨著新的挑戰(zhàn)。“只會拿手術(shù)刀”的普通臨床醫(yī)生已經(jīng)不能滿足時代發(fā)展的需求。相反，培養(yǎng)有更寬厚全面的知識結(jié)構(gòu)，有著更深厚的人文底蘊，具有崇高的品質(zhì)和良好的道德情操的復合型醫(yī)學人才已經(jīng)成為各國關(guān)注的重點。

4. 導致學生壓力較大

PACES 考試和ENC 考試被法國人稱為“學生屠宰場”，其極高的淘汰率導致學生壓力較大。2016 年法國醫(yī)師協(xié)會開展了一項針對法國醫(yī)學生心理健康的研究調(diào)查，21768 名醫(yī)學生參加了此項調(diào)查。其中66%的受訪者患有焦慮癥，28%患有抑郁癥，26%曾有過自殺的想法①Le conseil national de l’Ordre des médecins, Enquête sur la santé des étudiants enmédecine et des jeunes médecins. June 24, 2016. https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external-package/rapport/1u012ze/sante_et_jeunes_me decins.pdf[2020-2-5]。為應(yīng)付學業(yè)的壓力，特別是PACES 考試和ENC 考試，除了使用煙草和酒精消減壓力外，33%的醫(yī)學生使用神經(jīng)興奮劑來使自己長時間地學習，其中29.7%使用非處方產(chǎn)品，6.7%使用處方藥，5.2%使用非法毒品。他們使用的非處方產(chǎn)品包括咖啡因丸和能量飲料；處方藥物包括利他林、皮質(zhì)類固醇、莫達非尼和吡拉西坦；非法毒品包括安非他命和可卡因②Fond G, et al. (Mis)use of Prescribed Stimulants in the Medical Student Community: Motives and Behaviors: A Population-Based Cross-Sectional Study. Medicine (Baltimore), 2016, (4), p16-22.。

5. 國家干預較強

各高校PACES 考試和ECN 考試的錄取人數(shù)和學科設(shè)置由法國衛(wèi)生部和教育部共同制定。這種自上而下的行政命令使錄取人數(shù)和學科設(shè)置往往不能反映各地對于醫(yī)生的真實需求。如20 世紀90 年代PACES 考試錄取人數(shù)的急劇下降造成了目前法國醫(yī)學人才的斷代；又如ECN 考試將理論知識作為唯一選擇標準，而不考慮各地區(qū)對于醫(yī)生學科的需要和學生的職業(yè)規(guī)劃，一刀切的考試排名是決定學生未來學科的唯一決定因素。歷年來最先被選完的住院醫(yī)生實習職位都是一些高收入的學科，如整形美容學、皮膚學和眼科學。而急診醫(yī)學、全科醫(yī)學、精神病學、老年病學、公共衛(wèi)生和職業(yè)醫(yī)學等則不受歡迎，每年剩余大量職位③Angélique Bonnaud-Antignac, et al. Comment lutter contre les déserts médicaux ?. TRéSOR-éCO, N° 247, Octobre 2019, p.12.。

（二）法國社會對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的客觀需求

1. 人口老齡化加劇

根據(jù)法國國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)，雖然法國人口數(shù)量在不斷增加，2010 年法國人口總數(shù)約為6 千4 百萬人，2018 年約為6 千7 百萬人，9 年間增長了3 百萬人口。但由于1946 至1973 年法國“嬰兒潮”時期出生人口逐漸老去，再加上生育率一直不高，導致目前法國社會老齡化現(xiàn)象加劇。2010 年法國60 歲以上的人口占總?cè)丝诘谋壤秊?2.8%，2018 年上升為25.8%，9 年內(nèi)60 歲以上的人口增加了約250 萬人④L'INSEE et la statistique publique, les résultats des recensements de la population.December 30, 2019. https://www.insee.fr/fr/information/2008354[2020-2-5]。老人口老齡化直接導致慢性病患者人數(shù)的增長和民眾對醫(yī)療服務(wù)需求的增加。

2. 醫(yī)療資源分布不均

2018 年法國在崗醫(yī)生總數(shù)為22.6 萬名，達到歷史最高值，每千人擁有3.4 名醫(yī)生，居北約國家中位，但醫(yī)療資源的分布仍然存在巨大的差距。2007 年至2015 年間地區(qū)間醫(yī)療資源差異在持續(xù)擴大：中北部醫(yī)療資源密度較低地區(qū)的醫(yī)生數(shù)量持續(xù)減少，而南部沿海醫(yī)療資源密度已經(jīng)超過全國平均水平地區(qū)的醫(yī)生數(shù)量卻持續(xù)增加。根據(jù)法國衛(wèi)生部的定義，若一個地區(qū)每千人醫(yī)生數(shù)在全國平均水平的30%以下或每人每年可獲得的門診次數(shù)少于2.5 次時，該地區(qū)被稱為“醫(yī)學荒漠”（Désert Médical）①Commission des affaires sociales, Examen de la proposition de loi pour des mesures d’urgence contre la désertificationmédicale (n°1542). May 11, 2017. http://www2.assemblee-nationale.fr/content/download/75019/769380/version/1/file/Projet+de+rapport+désertific ation+médicale.pdf[2020-2-5]。法國衛(wèi)生部數(shù)據(jù)研究中心（Organisation de la direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques，簡稱DREES）的一項報告顯示，2015 年法國有250 萬人生活在“醫(yī)療荒漠”中， 2019 年上升至380 萬人②Commission des affaires sociales, Examen de la proposition de loi pour des mesures d’urgence contre la désertificationmédicale (n°1542). May 11, 2017. http://www2.assemblee-nationale.fr/content/download/75019/769380/version/1/file/Projet+de+rapport+désertific ation+médicale.pdf[2020-2-5]?！搬t(yī)荒”不僅存在于農(nóng)村和山區(qū)，也涉及城市地區(qū)，其中最嚴重的地區(qū)是擁有180 萬居民法蘭西島大區(qū)（大巴黎地區(qū)），其次為擁有31.8 萬人的中央盧瓦爾河谷大區(qū)。四年內(nèi)這兩個地區(qū)全科醫(yī)生的數(shù)量分別下降了4.2%和5.8%”。醫(yī)生短缺的后果是患者等待時間的延長。在全國范圍內(nèi)平均而言，等待看兒科醫(yī)生或放射科醫(yī)生的時間為20天，婦科醫(yī)生的時間為40 天，眼科醫(yī)生的時間為80 天③3,8 millions de personnes vivaient dans un désert médical en 2018. February 16, 2020. https://www.topsante.com/medecine/votre-sante-vous/acces-aux-soins/3-8-millions-de-personnes-vivaient-dans-u n-desert-medical-en-2018-635091[2020-2-6]。因此與醫(yī)療資源分布不均作斗爭是法國《我的健康2022》改革法案的核心。

為解決以上問題，法國政府設(shè)計出了一些補充醫(yī)生人手不足的措施。如開展“遠程醫(yī)療”（Télémédecine）和設(shè)立4000 名“醫(yī)療助理”（Assistants médicaux）崗位，主要是幫助醫(yī)生處理一些基本的醫(yī)務(wù)工作，如測量血壓、體溫等，并做一些問診前的準備工作和部分行政協(xié)調(diào)工作。法國政府還計劃在“醫(yī)荒”地區(qū)聘用400 個合同制醫(yī)生。

但真正能解決“醫(yī)荒”問題的措施是增加醫(yī)生的數(shù)量，合理調(diào)整和配置各地區(qū)醫(yī)療資源。法國政府在《我的健康2022》改革法案中提出了到2022 年增加2000 名醫(yī)生和在醫(yī)療資源不足地區(qū)增加住院醫(yī)生崗位和全科醫(yī)生崗位的目標。為此，必須對醫(yī)生培養(yǎng)的“源頭”——醫(yī)學教育體系進行改革。

（三）一些改革經(jīng)驗取得初步效果

自2014 年來，法國一直在對醫(yī)學教育體系進行改革，這些改革取得了一些初步效果，給2020 改革提供了參考思路。

2014 年，16 所大學開展了Alter PACES 模式。在該模式下，非醫(yī)學類專業(yè)本科第1 年和第3 年的學生可以選修醫(yī)學相關(guān)課程，在取得本科學位后可申請進入醫(yī)學教育第1 階段的第2 年，選擇醫(yī)學、藥學、口腔和助產(chǎn)學中的一個方向進行學習。

2014 年，昂熱大學開展了Pluri PASS 模式。在這一模式下，醫(yī)學教育的第1 年為面向醫(yī)學、藥學、口腔、助產(chǎn)學、運動醫(yī)學和作業(yè)治療6 個專業(yè)方向開設(shè)的健康公共課程。取消了第1 年結(jié)束后的PACES 考試，取而代之的是階段性的持續(xù)考核。學生完成第1 年的學習后可以獲得相應(yīng)的學分，如果學生沒有通過考核而無法繼續(xù)深造的話，他們可以攜帶第1 年獲得的學分轉(zhuǎn)到其他專業(yè)學習。

2018 年，巴黎的四所大學開展了PACES One 模式，禁止學生復讀第1 年健康公共課程，而法國現(xiàn)行的醫(yī)學教育體系允許學生有1 次復讀的機會。

三、法國2020 醫(yī)學教育體系改革的目標

本次法國醫(yī)學教育體系改革突出“多元”和“靈活”的特征?！岸嘣奔凑惺詹煌瑢W科背景的學生，培養(yǎng)多元學科背景的復合型醫(yī)學人才，應(yīng)對社會的發(fā)展要求?！办`活”強調(diào)打通不同專業(yè)之間的隔閡，讓醫(yī)學和其他專業(yè)之間的轉(zhuǎn)換更加順暢。通過制度層面的引導，根據(jù)學習能力、學習背景和職業(yè)興趣逐步地將學生分流到不同的專業(yè)，讓他們找到職業(yè)定位?；诖?，本次醫(yī)學教育體系改革具有4 個目標。

（一）擴增學生人數(shù)

《我的健康2022》改革法案提出了擴增醫(yī)學生人數(shù)的目標，即2018 年至2022 年學生人數(shù)增加20%。將通過取消醫(yī)學生“入學人數(shù)限制”（Numerus Clausus），實施“入學人數(shù)開放”(Numerus Apertus)來實現(xiàn)目標。2018 年，法國第1 年健康公共課程共招收13523人（8205 名臨床醫(yī)學，3124 名藥學，1203 名口腔學和991 名助產(chǎn)學），按照計劃2022 年將增至16228 人。

（二）打破專業(yè)隔閡

在法國現(xiàn)行的醫(yī)學教育體系中，醫(yī)學專業(yè)和其他專業(yè)之間沒有通暢的轉(zhuǎn)換通道，如果學生未通過PACES 考試，則不可學醫(yī)，也不可直接轉(zhuǎn)換到其他專業(yè)的第2 年就讀，需要從其他專業(yè)的第1 年讀起。此次改革的目標之一就是打破醫(yī)學與其他學科之間的間隔，承認醫(yī)學學習期間的學分，學生可帶學分直接轉(zhuǎn)換到其他專業(yè)的相應(yīng)年級，同時其他專業(yè)也有了轉(zhuǎn)換到醫(yī)學專業(yè)的途徑，以實現(xiàn)分流學生和培養(yǎng)多元學科背景醫(yī)學人才的目標。

（三）實施多元考核

法國現(xiàn)行的醫(yī)學教育體系采用傳統(tǒng)的考核方法來選拔學生，即PACES 考試和ECN 考試。這些考試的題型均為多項選擇題，只關(guān)注醫(yī)學理論中微小的細節(jié)，很少有主觀問答題，不利于考核學生的真實水平。此次改革的目標之一就是考核方式的改革。各醫(yī)學院校將采用多元考核和階段性考核的方式，科學制訂考核指標，全面評價學習效果，不再一刀切。具體來說就是總成績?yōu)楦麟A段考核成績的平均分，大幅減少多項選擇題的數(shù)量，加入問答題和面試，以多樣化的方式評估學生的技能，各種題型的比重由各醫(yī)學院校自主設(shè)置。

（四）緩解競爭壓力

PACES 考試的高淘汰率以及ECN 考試根據(jù)排名先后選擇專業(yè)這種“一試定終身”的制度導致學生精神壓力巨大。2018 年法國上映了一部名為《一年級》的電影，真實反映了PACES考試的激烈競爭和學生的痛苦。此次改革的目標之一就是減輕醫(yī)學生的精神壓力，改善醫(yī)學生的生活質(zhì)量，凸顯人文關(guān)懷化。

四、法國2020 醫(yī)學教育體系改革的主要內(nèi)容

法國2020 醫(yī)學教育體系改革主要涉及醫(yī)學教育的第1 階段，即取消第1 年健康公共課程PACES，取消PACES 考試，設(shè)置學醫(yī)的2 條途徑：PASS 和L.AS（圖4）；同時還將取消ECN 考試。其余部分與現(xiàn)有醫(yī)學教育體系一致。改革前，全法國僅有65 個高校開設(shè)PACES課程；改革后，全法國將有112 個高校開設(shè)PASS 和L.AS 課程。

圖4 醫(yī)學教育第1 階段流程圖（改革后）①L’arrêté du 4 novembre 2019 relatif à l’accès aux formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de ma?eutique. November 4, 2019.https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000039309386&categorieLien=id[202 0-2-1]

法國的考試成績總分為20 分，本文假設(shè)某高校將自主劃定進入MMOPK 的分數(shù)線為17 分。

（一）醫(yī)學教育第1 階段改革

1. 設(shè)置PASS 途徑

在醫(yī)學院內(nèi)，醫(yī)學學習的第1 年將由“第1 年健康公共課程PACES”，改為“醫(yī)學特別通道”（Parcours Spécifique Accès Santé，簡稱PASS）。PACES 考試也隨之被取消。全法將設(shè)有35 個PASS①Partout en France dès la rentrée 2020 :la nouvelle offre de formation en 1ère année de santé. December 20, 2019. https://www.parcoursup.fr/documentspdf/sante_map_A3_11x2.pdf[2020-2-8]。PASS 學習結(jié)束后，符合條件的學生可進入MMOPK（醫(yī)學、助產(chǎn)學、牙醫(yī)學、藥學和運動療法，Médecine, Ma?eutique, Odontologie, Pharmacie, Kinésithérapie，簡稱MMOPK）。進入MMOPK 的學生可以申請進入醫(yī)學學習第1 階段的第2 年學習開始正式學醫(yī)，或者申請進入助產(chǎn)學、牙醫(yī)學、藥學和運動療法其中一個專業(yè)學習。PASS 的錄取比率由各高校制定，但不能超過各高校MMOPK 錄取總?cè)藬?shù)的50%。文理科高中畢業(yè)生都可以通過“大學志愿申報網(wǎng)絡(luò)平臺Parcoursup 在任何一家擁有醫(yī)學院的大學注冊就讀PASS。主修醫(yī)學基礎(chǔ)知識，同時輔修一個非醫(yī)學類專業(yè)課程（10 學分），如法學、生物學、數(shù)學和文學等。若學生在PASS 這一年各科考試成績總平均分大于等于10 分（總分為20 分）的話，將獲得60 學分；小于10 分將被終止PASS，PASS 禁止復讀，學生可轉(zhuǎn)到L.AS 第1 年就讀。各高校將自主劃定一個分數(shù)線（假設(shè)為17 分），在該分數(shù)線以上的學生將自動進入MMOPK；而在分數(shù)線以下的學生將參加由筆試和口試組成的選拔考試（Concour Médecine），通過考試的學生可進入MMOPK；未通過選拔考試的學生可以通過歐洲學分轉(zhuǎn)移系統(tǒng)直接注冊就讀L.AS 第2 年，或者在Parcoursup 系統(tǒng)中重新選擇一個專業(yè)從1 年級開始就讀。

2. 設(shè)置L.AS 途徑

作為另外一條通往MMOPK 的途徑，“本科專業(yè)附加醫(yī)學入口”（Licence Accès Santé，簡稱L.AS）是這次改革的創(chuàng)新，是非醫(yī)學類本科專業(yè)與醫(yī)學課程的整合。各高校在非醫(yī)學類本科專業(yè)的第1 年、第2 年和第3 年每年附加一門醫(yī)學相關(guān)課程（10 學分），讓學生獲得之后申請學醫(yī)所需的基本能力。課程內(nèi)容主要為與醫(yī)學相關(guān)的基礎(chǔ)科學和人文社會科學知識。比如主修本科生物學專業(yè)的同時輔修助產(chǎn)學專業(yè)。全法國將開設(shè)450 個L.AS，其中有162 個健康技術(shù)科學專業(yè)，44 個法律專業(yè)，44 個社會經(jīng)濟專業(yè)，94 個人文專業(yè)，25 個心理學專業(yè)和17 個體育活動科學與技術(shù)專業(yè)。L.AS 的錄取比率為由各高校制定，不能超過各高校MMOPK 錄取總?cè)藬?shù)的50%。學生可以在法國所有大學（包括那些沒有醫(yī)學院的大學）就讀L.AS。選擇L.AS 途徑的學生將有2 次通過參加選拔考試進入MMOPK 的機會，分別在第2 學年末和第3 學年末。與其他大學本科專業(yè)一樣，L.AS 允許復讀。所以對于選擇PASS 途徑但無法進入MMOPK 的學生來說，L.AS 可作為他們學醫(yī)的第2 次機會。因為PASS途徑的學生不可復讀，但可以申請直接就讀LA.S 第2 年。他們可以在LA.S 的第2 年或者第3 年再次申請進入MMOPK。

改革后，進入MMOPK 的學生人數(shù)不再由教育部和衛(wèi)生部統(tǒng)一制定。相反，大學將與地區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)合作，了解當?shù)貙τ卺t(yī)生的需求，從而確定各所大學MMOPK 的招生人數(shù)以及PASS 途徑和L.AS 途徑的招生比率。大學有了更大的自主權(quán)，使招生人數(shù)與各地對醫(yī)療衛(wèi)生人才的真實需求相匹配，成為守護醫(yī)學教育體系公平性和高效性的主體。同時，改革讓擁有不同履歷的學生都有了學習醫(yī)學的機會，醫(yī)學專業(yè)和其他專業(yè)之間相互轉(zhuǎn)換的通道也被打開，讓他們學醫(yī)和就業(yè)之路更加順暢。對于學生來說，考核的方式不再是一刀切的選拔考試，而是根據(jù)他們的平均成績和個人綜合情況來選拔。各醫(yī)學院校將制定錄取方案，除了選拔考試外，還要審核個人材料，增加面試或補充考試。

以法國格勒諾布爾-阿爾卑斯大學為例，其PASS 和L.AS 的課程設(shè)置如下：

表2 法國格勒諾布爾-阿爾卑斯大學PASS 和L.AS 的課程設(shè)置①Université Grenoble Alpes，La première année de santé et l'accès aux études de santé à la rentrée 2020. February 14, 2020. https://www.univ-grenoble-alpes.fr [2020-2-20]

（二）國家醫(yī)學會考ECN 改革

國家醫(yī)學會考ECN 是醫(yī)學生在第6 年結(jié)束時需要參加的一項考試，通過考試的學生可以進入醫(yī)學教育第3 階段，并根據(jù)考試成績排名先后來選擇進行住院醫(yī)生培訓的職位和醫(yī)院，是一項事關(guān)醫(yī)生未來從事?？频闹匾荚?。

鑒于該考試存在的諸多弊端，ECN 考試將在2023 年被完全取消，涉及從2020 學年開始進入醫(yī)學教育第2 階段的學生。改革后，學生將直接向醫(yī)學院校申請住院醫(yī)生的?？坡毼?。為了讓學生的素質(zhì)和條件與申請的職位相匹配，ECN 考試將由“匹配”（Matching）代替②Association Nationale des étudiants en Médecine de France. Réforme du deuxième cycle des études de médecine (R2C) : Mise en application rentrée 2020, fin des ECNi en 2023. January 13, 2020. https://www.anemf.org/blog/2020/01/13/reforme-du-deuxieme-cycle-des-etudes-de-medecine-r2c-mise-en-applic ation-rentree-2020-fin-des-ecni-en-2023-maj-decembre-2019/[2020-2-10]，主要通過以下三個因素進行匹配：

1. 學生在“知識測驗”中的成績

“知識測驗”（Examen de Connaissances）是指將在醫(yī)學學習第5 年末設(shè)置的一項全國性的醫(yī)學能力檢測考試，與ECN 考試相比，考試涵蓋的知識量將減少1/3。改革后醫(yī)學學習第2 階段將只教授A 級和B 級的知識，刪除C 級和過度專業(yè)化的知識，C 級知識將被放到醫(yī)學學習第3 階段教授。學生需至少答對80%的A 級題目才有資格進入醫(yī)學學習的第3 個階段。B 級的題目將根據(jù)不同的?？贫哂胁煌臋?quán)重。比如心臟病學的題目對于申請心內(nèi)/外科學學生的權(quán)重系數(shù)為5，對于申請皮膚學學生的權(quán)重系數(shù)為1。法國醫(yī)學科學理事會正在主持創(chuàng)建免費的在線學習指導手冊，以劃定醫(yī)學學習第2 階段ABC 三級知識大綱。其基本構(gòu)架如下：A 級知識：醫(yī)學學習第2 階段必須絕對掌握的基礎(chǔ)知識，特別是急診和病理學知識；B 級知識：醫(yī)生應(yīng)掌握的基本專業(yè)知識；C 級知識：醫(yī)學學習第3 階段中的?？浦R。

2. 學生在“結(jié)構(gòu)化客觀臨床考試”中的成績

“結(jié)構(gòu)化客觀臨床考試” (Examen Clinique Objectif Structuré，簡稱ECOS)是指將在醫(yī)學學習第6 年末設(shè)置的一項旨在考核學生臨床實踐技能和醫(yī)患溝通能力考試，主要采取模擬臨床測試的方式。作為一種評估模型，ECOS 已被加拿大和瑞士的醫(yī)學院校廣泛使用，法國的魯昂醫(yī)學院和圖盧茲醫(yī)學院也已長期使用了這種考試方式?？荚囍?，學生將面臨不同的臨床情況，須達到要求的目標才可通過考試。盡管考試是由考官進行考核，但由于考試設(shè)置了評分等級，因此評分是標準化的。

3. 學生的教育背景和經(jīng)歷

學生的教育背景和經(jīng)歷是指學生在醫(yī)學學習第1、2 階段中各科成績、選修課程、輔修課程、實習情況、科研情況、論文情況、專業(yè)經(jīng)驗、外語水平、參與的國際交流項目和職業(yè)規(guī)劃等。各醫(yī)學院校將根據(jù)以上三個方面來對申請人進行綜合考核，確定其在第3 階段（住院醫(yī)生階段）的?？坡毼?。

五、法國2020 醫(yī)學教育體系改革面臨的主要問題

法國2020 醫(yī)學教育體系改革方案公布以來遭到了不少質(zhì)疑和批評，主要爭論集中在以下五個方面。

（一）改革不能真正解決醫(yī)荒

法國醫(yī)師協(xié)會全國委員會主席帕特里克·布埃特（Patrick Bouet）在一次采訪中表示：“法國2020 醫(yī)學教育體系改革將無法解決醫(yī)荒的問題。醫(yī)荒產(chǎn)生的根本原因是法國各省之間，大城市與郊區(qū)和農(nóng)村之間醫(yī)療資源的分布不均，改革提出的到2022 年擴招20%醫(yī)學生的目標并不能真正解決醫(yī)荒問題”①La suppression du numerus clausus va repeupler les déserts médicaux : ah bon t'es s?r?. October 29, 2019. https://www.whatsupdoc-lemag.fr/article/la-suppression-du-numerus-clausus-va-repeupler-les-deserts-medicauxah-bon-tes-sur[2020-2-10]。絕大部分醫(yī)學生都希望留在大城市工作。為此20%至30%的學生選擇參加兩次ECN 考試，以期獲得更靠前的排名來以選擇自己想要的?？坪偷貐^(qū)②Angélique Bonnaud-Antignac, et al. Qualité de vie et santé des étudiants, Suivi de cohorte en première année commune d’étude en santé (PACES). Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive, Volume 25, Issue 2, June 2015, p58-65.。相比簡單地從增加醫(yī)學生數(shù)量來進行改革，還有很多選擇，如優(yōu)化生源構(gòu)成，為來自北部省份、小城市、農(nóng)村地區(qū)和低收入郊區(qū)的學生制定定向醫(yī)學生招生計劃，降低錄取分數(shù)，提供獎學金補助等。錄取后，相關(guān)部門與這些學生簽署定向就業(yè)協(xié)議，學生畢業(yè)后獲得工作補貼赴“醫(yī)荒地區(qū)”工作且在一定年限內(nèi)不得違約就業(yè)。

（二）改革將降低醫(yī)學教育質(zhì)量

在不增加教師數(shù)量和教學設(shè)施投入的基礎(chǔ)上取消“入學人數(shù)限制”將導致醫(yī)學院校的資源不能滿足學生人數(shù)增加的需求。此外各大學附屬醫(yī)院也沒有能力招收更多的實習醫(yī)生（Externe）和住院醫(yī)生（Interne）。由于實習醫(yī)生和住院醫(yī)師具有正式雇員的身份，醫(yī)院需向其支付工資，購買社會保險和養(yǎng)老金，因此醫(yī)院雇用一名實習醫(yī)生的月成本約為6000至7000 歐元①Bernard Granger, ? Ma santé 2022 ? : un plan ambitieux, des moyens limités. Le Débat, 2019/1 (n° 203), p98-108.，在法國經(jīng)濟低迷的大背景下，政府沒有單獨的預算來支持醫(yī)院增加實習醫(yī)生和住院醫(yī)師的職位。法國醫(yī)學界和教育界擔憂此次改革在教學硬件準備不充分的條件下就貿(mào)然增加招生數(shù)量會導致醫(yī)學教育質(zhì)量的下降。

（三）改革方案復雜

此次改革方案十分復雜，不僅要擴大申請人范圍，增加申請途徑，還要改革選拔考核方式。對高中畢業(yè)生及其父母來說，理解此次改革的方式和規(guī)則并選擇適合自己的學醫(yī)途徑將是一項巨大的挑戰(zhàn)。對醫(yī)學院校的教師和附屬醫(yī)院的醫(yī)生來說，也需要投入大量時間和精力來應(yīng)對改革過程中教學和考核方式相應(yīng)的轉(zhuǎn)變。此外，由于醫(yī)學院校的培訓能力有限，醫(yī)院能夠提供的見習醫(yī)生和住院醫(yī)生的職位數(shù)量也不可能大幅增加，因此改革不能根本性地改變法國精英式醫(yī)學教育高淘汰率的本質(zhì)。此次改革取消了選拔性考試，將多方面地綜合考核申請人的背景，選拔的客觀性降低了主觀性增加了，因此各醫(yī)學院校是否能公平公正地選拔學生就成為了社會各界關(guān)心的焦點。另外L.AS 途徑的學生每學年的醫(yī)學輔修課程僅有10 個學分，他們的知識儲備和資質(zhì)是否能讓他們順利地轉(zhuǎn)入醫(yī)學專業(yè)也是社會各界關(guān)心的問題。

（四）改革的資金不足

除了增加招生人數(shù)外，此次改革的一項內(nèi)容就是取消以大量課堂理論教學和客觀題占主導PACES 考試和ECN 考試，轉(zhuǎn)向?qū)嵺`教學和全過程階段性考核。學生數(shù)量的增加和教學方式、考核方式的轉(zhuǎn)變意味著人力物力財力投入的增加。法國政府已劃撥1600 萬歐元的專項資金來支持此次改革，之后還有每年9 百萬歐元的資金投入，但每所醫(yī)學院校獲得的資金支持每年僅為15 至25 萬歐元②Fin de la Paces : Buzyn débloque plus de moyens pour calmer les inquiétudes des doyens. January 17, 2020. https://www.egora.fr/actus-pro/etudes-de-medecine/54715-fin-de-la-paces-buzyn-debloque-plus-de-moyens-pour-calmer-les[2020-2-20]。法國醫(yī)學院院長聯(lián)合會主席讓?西比利亞（Jean Sibilia）教授在法國費加羅報的采訪中指出，這個數(shù)量的資金支持遠不能在短時間內(nèi)推動如此顛覆性的改革，起碼還需要3 倍的資金支持。

（五）改革的時間緊迫

另一個問題就是時間緊迫。法國2019 年11 月4 日才頒布了關(guān)于醫(yī)學教育體系的改革法案，但要求必須從2020 年9 月開始實施。不到一年的準備時間讓各醫(yī)學院校措手不及。法國醫(yī)學院院長聯(lián)合會于2019 年12 月初分別致信法國教育部部長弗雷德里克·維達爾（Frédérique Vidal）和衛(wèi)生部長和阿涅斯·布贊（Agnès Buzyn）以尋求幫助，表示高校缺乏時間和金錢來執(zhí)行這項必須在2020 年9 月年前完成的改革①Réforme des études de médecine : les doyens de facs en appellent au gouvernement. December 11, 2019. https://www.europe1.fr/societe/information-europe-1-reforme-des-etudes-de-medecine-les-doyens-de-facs-en-ap pellent-au-gouvernement-3936645[2020-2-20]。法國高中畢業(yè)生志愿填報系統(tǒng)Paroursup 于2019 年12 月20 日至2020 年1 月22 日期間開放，學生可以在這段期間登錄系統(tǒng)查看各大學本科專業(yè)介紹，2020 年1 月22 日至3 月12 日進行志愿填報。據(jù)筆者統(tǒng)計，2019 年12 月底全法35 個醫(yī)學院校中仍有一半尚未在Paroursup 系統(tǒng)上發(fā)布本校醫(yī)學課程專業(yè)介紹，而是趕在2020 年1 月22 日前匆忙發(fā)布②Plan santé : Emmanuel Macron doit-il supprimer le numerus clausus?. September 18, 2018. https://www.capital.fr/polemik/etudes-de-medecine-doit-on-supprimer-le-numerus-clausus-1305707[2020-2-22]。這從一個側(cè)面反映出各高校無法在短時間內(nèi)做好改革的準備，這種混亂的情況將直接影響改革涉及的第一屆學生。

六、結(jié)語

我國國務(wù)院于2017 年7 月印發(fā)了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》，希望將醫(yī)學教育回歸到教育精英化的本質(zhì)上來，全面提升人才培養(yǎng)的質(zhì)量。同時也提出了推進復合型醫(yī)學人才培養(yǎng)的目標③參見2017 年7 月11 日發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》。。法國2020 醫(yī)學教育體系改革的很多理念、模式和內(nèi)容都可以為我國醫(yī)學教育體系的設(shè)計帶來新的啟發(fā)和思考。然而任何改革都不可避免地存在各種的問題和困難，因此需要結(jié)合國情，客觀地審視和思考。法國2020 醫(yī)學教育體系改革將于今年開始實施，具體效果和存在的問題需要更多的持續(xù)關(guān)注。