劉 震 戴育堅(jiān) 胡偉澤

福建省泉州市第一醫(yī)院 362000

先天性膽總管囊腫(Congenital choledochal cyst，CCC)作為先天性膽道畸形，多由于胰膽管合流異常所致，以膽總管擴(kuò)張為主要表現(xiàn)，好發(fā)于嬰幼兒及青少年群體[1]。目前囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)為CCC治療中常用術(shù)式，既往多以開(kāi)放手術(shù)為主，但開(kāi)放手術(shù)損傷大、術(shù)后恢復(fù)緩慢，不利于患兒恢復(fù)[2]。近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)在CCC治療中逐漸開(kāi)展，改變了傳統(tǒng)開(kāi)放方式，具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快速等優(yōu)點(diǎn)，利于避免腹壁神經(jīng)、肌肉切割損傷[3]。鑒于此，本文將分析小兒CCC接受腹腔鏡、開(kāi)放手術(shù)治療臨床療效和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月—2019年5月我院治療的76例CCC患兒，依據(jù)手術(shù)方法的不同將其分為兩組:將接受腹腔鏡手術(shù)治療的41例患兒作為觀察組，將接受開(kāi)放手術(shù)治療的35例患兒作為對(duì)照組。觀察組：男16例，女25例；年齡5個(gè)月～12歲，平均年齡(5.62±1.08)歲；囊腫直徑15～65mm，平均囊腫直徑(41.28±10.54)mm。對(duì)照組：男10例，女25例；年齡7個(gè)月～12歲，平均年齡(5.58±1.11)歲；囊腫直徑17～66mm，平均囊腫直徑(41.32±10.50)mm。兩組基本資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料較為完善；②CCC經(jīng)影像學(xué)檢查確診；③既往未接受過(guò)手術(shù)治療；④未見(jiàn)嚴(yán)重胰管、肝內(nèi)膽管畸形。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在反復(fù)慢性膽管周?chē)装Y；②肝內(nèi)膽管狹窄；③嚴(yán)重囊腫穿孔、感染者；④?chē)?yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；⑤患有先天性心臟病者。

1.3 方法 術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，并實(shí)施核磁共振膽管造影成像術(shù)對(duì)囊腫類(lèi)型進(jìn)行明確，并觀察是否存在肝內(nèi)病變，術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。對(duì)照組接受開(kāi)放手術(shù)治療，麻醉滿意后，患兒取仰臥位，墊高腰部，取長(zhǎng)度50～60mm切口于右側(cè)肋弓下，將皮膚、皮下組織等切開(kāi)，將肝門(mén)暴露，解剖、游離膽囊，將囊腫切開(kāi)(自囊腫前壁)，吸凈囊內(nèi)膽汁，囊腔內(nèi)層顯露后，觀察膽總管、膽道，待對(duì)膽總管等通向十二指腸位置確定后，切除膽總管囊壁擴(kuò)張段、右側(cè)壁、前壁及游離的膽囊管、膽囊，將其余囊腫內(nèi)壁切除，膽總管入十二指腸端關(guān)閉、止血，并行肝十二指腸韌帶剝離面折疊縫合處理，探查空腸并將其中斷(距屈氏韌帶300mm部位)，遠(yuǎn)端空腸關(guān)閉后將其穿過(guò)橫結(jié)腸系膜肝曲，完成其與膽總管殘端的端側(cè)吻合，將遠(yuǎn)、近端空腸(距斷端300mm)實(shí)施端側(cè)吻合并加強(qiáng)吻合口，瓣防反流做于膽汁空腸袢前壁、近端空腸吻合口上，隨后將系膜裂孔關(guān)閉，沖洗、止血，引流管置入腹腔，關(guān)閉切口。觀察組接受腹腔鏡手術(shù)治療，麻醉滿意后，患兒取仰臥位，墊高腰部，分別將5mm Trocar經(jīng)臍部、下腹部、左下腹置入，將內(nèi)窺鏡置入，同開(kāi)腹手術(shù)剝離膽囊，擬行中斷空腸經(jīng)臍部拖出，其他步驟同開(kāi)放手術(shù)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、出血量。(2)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、腹腔引流時(shí)間。(3)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)住院期間腸梗阻、出血、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組進(jìn)食、排便、排氣及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組腹腔引流時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 并發(fā)癥 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.374，P=0.324>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3 討論

小兒CCC屬于常見(jiàn)先天性膽管病變，患兒多以三聯(lián)征為主要表現(xiàn)，即腹部包塊、腹痛及黃疸，而將囊腫徹底切除，糾正合流異常，并實(shí)施肝管空腸Roux-en-Y吻合為CCC治療的重點(diǎn)所在[4]。CCC治療中主要以膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)為主，既往開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大，且術(shù)中深部操作較多，易導(dǎo)致囊腫剝離時(shí)出血量較多，且術(shù)中需將腸管暴露，術(shù)后并發(fā)癥多，將延長(zhǎng)患兒住院時(shí)間[5]。

隨著微創(chuàng)外科快速發(fā)展，腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)于2002年在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道，近年來(lái)越來(lái)越多的醫(yī)院及外科醫(yī)生接受并采用該術(shù)式，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)效果與開(kāi)放手術(shù)相同，且術(shù)后恢復(fù)快速，安全性、有效性較高。腹腔鏡手術(shù)具有放大效果，可將組織放大4～8倍，視野直觀、清晰，可對(duì)囊腫周?chē)闆r、囊壁上附著血管纖維束進(jìn)行清晰觀察，對(duì)囊腫及周?chē)M織、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了解，降低囊壁游離時(shí)出血量，達(dá)到精準(zhǔn)切除囊腫的效果，防止損傷門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈[6]。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)干擾腸道內(nèi)環(huán)境較小，利于術(shù)后腸蠕動(dòng)快速恢復(fù)，促進(jìn)患兒及早進(jìn)食，利于患兒早期恢復(fù)，符合快速康復(fù)理念[7]。本文結(jié)果得出，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，進(jìn)食時(shí)間、排便時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，提示腹腔鏡手術(shù)損傷輕微，將減少術(shù)中出血量，縮短胃腸道功能恢復(fù)、住院時(shí)間。同時(shí)兩組手術(shù)時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無(wú)顯著差異，分析原因可能為較開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)操作復(fù)雜，將延長(zhǎng)手術(shù)耗時(shí)，但相信隨著腹腔鏡手術(shù)的推廣、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，將促使手術(shù)時(shí)間逐漸縮短，同時(shí)與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)僅改變手術(shù)路徑，并未改變手術(shù)整體模式，故對(duì)腹腔引流時(shí)間無(wú)影響。吻合口瘺為CCC術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，多見(jiàn)于肝總管與空腸吻合處，其發(fā)生與吻合技術(shù)或過(guò)多剝離肝總管壁導(dǎo)致張力高、血供障礙有關(guān)，隨著術(shù)者操作技術(shù)的熟練，將逐漸減少吻合口瘺發(fā)生率。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前患兒膽道炎癥反復(fù)發(fā)作，且存在肝臟功能損傷，易出現(xiàn)維生素K吸收不良或凝血因子缺乏現(xiàn)象，導(dǎo)致術(shù)中創(chuàng)面滲血較多、增加止血難度，故術(shù)前對(duì)凝血指標(biāo)及肝功能進(jìn)行改善，并利用腔鏡放大效果，利于減少術(shù)中出血量，但若術(shù)中出血量較多，需立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[8]。同時(shí)若患者存在胰管內(nèi)結(jié)石、肝內(nèi)膽管狹窄嚴(yán)重、囊腫穿孔、反復(fù)囊腫內(nèi)感染，將加重囊腫壁與周?chē)M織的粘連程度，囊腫壁游離難度大，需結(jié)合術(shù)者操作技術(shù)及患者病情慎重考慮，進(jìn)而對(duì)腹腔鏡技術(shù)實(shí)施與否進(jìn)行判定。

綜上所述，CCC患兒接受腹腔鏡手術(shù)治療術(shù)中出血量少、胃腸功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短，且未增加并發(fā)癥發(fā)生率。