李洪波 劉明軍 趙永平 陳力艷 萬先亮 劉 鵬

江西省南昌縣人民醫(yī)院 330200

Hoffa 骨折與髕骨骨折均屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其涉及人體最大且構(gòu)造最復(fù)雜的負(fù)重關(guān)節(jié)面，若治療不當(dāng)，易致膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。目前對(duì)于合并同側(cè)髕骨骨折的Hoffa 骨折的治療文獻(xiàn)報(bào)道較少。膝前側(cè)入路帶線鉚釘聯(lián)合空心螺釘內(nèi)固定術(shù)能有效對(duì)Hoffa骨折合并同側(cè)髕骨骨折進(jìn)行解剖復(fù)位并固定，恢復(fù)平滑的關(guān)節(jié)面。本研究旨在探討Hoffa骨折合并同側(cè)髕骨骨折的臨床特點(diǎn)，評(píng)估膝前側(cè)入路帶線鉚釘聯(lián)合空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療此類型骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月—2018年1月我院收治Hoffa骨折合并同側(cè)髕骨骨折患者21例，男11例，女10例，年齡22～57歲，平均年齡(39.1±8.5)歲，平均BMI指數(shù)23.15±1.9。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)常規(guī)膝關(guān)節(jié)三維CT檢查并診斷，明確骨折移位情況；(2)患者受傷至手術(shù)時(shí)間<6d；(3)本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)患者血管、神經(jīng)有明顯損傷；(2)患者無近期手術(shù)并發(fā)癥；(3)對(duì)本研究使用藥物過敏者。

1.3 手術(shù)方式 術(shù)前患肢采取石膏外固定、冰敷、止痛等對(duì)癥處理。術(shù)中患者仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉，患肢屈膝墊高，應(yīng)用氣囊止血帶止血。取患肢膝正中縱切口，長(zhǎng)8～11cm。依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，切開皮膚、皮下組織,沿深筋膜下間隙向兩側(cè)游離,顯露髕骨及股直肌腱。沿股直肌腱、髕骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)緣弧形切開髕上囊，將髕骨向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露股骨后髁骨折塊，牽引復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定, 由前至后垂直骨折線方向置入 2～3枚4.5mm空心螺釘固定；直視下解剖復(fù)位髕骨骨折塊，主骨折塊置入3.5mm帶線錨釘，張力帶原則縫合固定。修復(fù)關(guān)節(jié)囊、股四頭肌腱及髕骨韌帶，徹底止血，縫合傷口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢減輕腫脹，囑患者進(jìn)行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成。手術(shù)3d后在膝關(guān)節(jié) CPM 機(jī)上行功能鍛煉，并逐漸增加膝關(guān)節(jié)伸屈幅度，要求患者術(shù)后1個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)從伸直0°～120°?；颊咝g(shù)后定期(第3、6、12個(gè)月)隨訪復(fù)查X線片，觀察患者的膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛程度，根據(jù)骨折愈合情況決定半負(fù)重和完全負(fù)重行走的時(shí)間。

1.5 觀察指標(biāo) HSS評(píng)分：術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪參照HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能；手術(shù)療效：應(yīng)用Merchan標(biāo)準(zhǔn)[1]判定患者遠(yuǎn)期療效，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)可伸直至15°，屈曲至130°，無疼痛及行走功能障礙；良：膝關(guān)節(jié)可伸直至30°，屈曲至120°，偶有疼痛,輕度行走障礙；可：膝關(guān)節(jié)可伸直至40°，屈曲至90°～119°，活動(dòng)時(shí)疼痛,中度行走障礙；差：膝關(guān)節(jié)可伸至40°，屈曲<90°，經(jīng)常疼痛,嚴(yán)重行走功能障礙。

2 結(jié)果

根據(jù)Letenneur Hoffa骨折分類[2]方法,Ⅰ型骨折11例,Ⅱ型7例,Ⅲ型3例，21例Hoffa骨折患者均合并髕骨下極骨折?；颊唠S訪時(shí)間7～12個(gè)月，平均10.4個(gè)月，愈合時(shí)間為4.5～6.4個(gè)月。Merchan的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：患者在末次隨訪時(shí)Merchan優(yōu)良率為95% 。術(shù)后3個(gè)月健側(cè)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分高于患側(cè)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分，但術(shù)后6、12個(gè)月患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 術(shù)后各時(shí)期HSS評(píng)分的比較分)

3 討論

Hoffa骨折占股骨遠(yuǎn)端骨折的8.7%～13.1%[3]，由于股骨遠(yuǎn)端特殊的解剖學(xué)特點(diǎn)，單純的 Hoffa 骨折十分少見，而相對(duì)于其他類型的合并損傷，Hoffa骨折合并同側(cè)髕骨的研究較少。Hoffa骨折合并同側(cè)髕骨骨折常見于瞬間高能量暴力損傷，以交通事故傷及高處墜落傷多見，具體的發(fā)生機(jī)制尚不明確。研究認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)屈曲≥ 90°時(shí)，股骨下端及髕骨受到局部沖擊，當(dāng)瞬間暴力超過力學(xué)負(fù)荷即導(dǎo)致骨折[4]。此外，因外側(cè)髁寬大且稍外翻，屈膝時(shí)位于股骨最遠(yuǎn)端，故更易發(fā)生應(yīng)力作用。

Hoffa骨折合并同側(cè)髕骨屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，涉及人體最大負(fù)重關(guān)節(jié)面，如果治療不當(dāng)，導(dǎo)致極易膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重功能障礙 。外科手術(shù)是治療此類型骨折的有效方法，手術(shù)應(yīng)遵循以下原則：關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面絕對(duì)穩(wěn)固，早期進(jìn)行功能鍛煉。復(fù)位骨塊的同時(shí)必須注意保護(hù)骨塊的血供，不過分剝離骨膜及軟組織附著點(diǎn)，以免對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定造成手術(shù)損害。對(duì)于手術(shù)入路選擇，Hoffa骨折的手術(shù)入路主要包括髕旁入路、前正中入路、后入路等。至于采取何種手術(shù)入路更好則存在較大的爭(zhēng)議。有報(bào)道認(rèn)為，對(duì)于所有類型的Hoffa骨折均可以行膝前髕旁入路，該入路系膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路，大部分醫(yī)師對(duì)該入路非常熟悉，但該入路對(duì)髕骨骨折塊不易充分暴露[5]。

本組手術(shù)患者均采取膝前側(cè)正中入路，直視下復(fù)位髕骨及股后髁骨折塊。牽引復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，由前至后垂直骨折線方向置入2～3枚4.5mm空心螺釘固定；直視下解剖復(fù)位髕骨骨折塊，主骨折塊置入3.5mm帶線錨釘，張力帶原則縫合固定。修復(fù)關(guān)節(jié)囊、股四頭肌腱及髕骨韌帶，徹底止血，縫合傷口。筆者認(rèn)為由前向后置釘可避免關(guān)節(jié)面的損傷。對(duì)于冠狀位骨折，部分學(xué)者認(rèn)為拉力螺釘只能提供骨塊間的加壓，不能有效抵抗其冠狀剪切力，主張?jiān)诠晒趋琳蠓街梅阑摪錥6]。但由于后髁韌帶和肌肉的附著，置板難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，而真正通過鋼板置釘?shù)焦菈K中起到有效支撐保護(hù)骨塊的螺釘很少，反而會(huì)因需剝離軟組織，影響骨折塊血運(yùn)和骨折愈合。Hoffa骨折關(guān)節(jié)面解剖關(guān)系的恢復(fù)，可以讓患者早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于骨折愈合、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及減少并發(fā)癥的發(fā)生。有研究顯示特殊類型Hoffa骨折雖然有多種手術(shù)方法選擇，但其治療的優(yōu)良率差異較大。究其原因，可能在于手術(shù)對(duì)肌肉軟組織過多剝離，瘢痕組織生長(zhǎng)粘連，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬及纖維化、骨化性肌炎等并發(fā)癥的產(chǎn)生，影響術(shù)后康復(fù)。經(jīng)膝前側(cè)正中入路手術(shù)，可直視下復(fù)位髕骨及股后髁骨折塊，對(duì)肌肉止點(diǎn)無剝離，軟組織損傷程度輕，術(shù)后即進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，早期應(yīng)以被動(dòng)活動(dòng)為主，后期以主動(dòng)活動(dòng)為主，循序漸進(jìn)。相關(guān)報(bào)道顯示早期功能鍛煉的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少[7]。

綜上所述，膝前側(cè)單純?nèi)肼房招穆葆攦?nèi)固定術(shù)治療特殊類型Hoffa骨折取得了良好的效果。其通過單一切口處理髕骨及股骨遠(yuǎn)端后髁骨折，術(shù)中肌肉等軟組織的剝離少、損傷小，保護(hù)了骨折周圍血供，且能有效進(jìn)行解剖復(fù)位并固定，恢復(fù)平滑的關(guān)節(jié)面，促使患者早期進(jìn)行功能鍛煉。