王 鵬 王 征

1 北京大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)理部,北京市 100034； 2 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院放療科

同步放化療(Concurrent chemoradiotherapy, CCRT)是治療中晚期腫瘤患者的一種有效方法。研究表明，中晚期腫瘤患者營養(yǎng)狀況更差[1]。除此之外，接受同步放化療患者，將會同時(shí)經(jīng)受放療和化療副作用[2]。研究顯示，接受同步放化療治療患者營養(yǎng)狀況更差，更容易出現(xiàn)營養(yǎng)問題[2-3]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002[4](NRS 2002)是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(European society of parenteral and enteral nutrition，ESPEN)推薦使用的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具?；颊邊⑴c主觀整體評估量表[5](PG-SGA)由美國Ottery 于1994年提出，是為腫瘤患者設(shè)計(jì)的營養(yǎng)狀況評定方法，得到美國營養(yǎng)師協(xié)會(American dietic association，ADA)等機(jī)構(gòu)的推廣，已被廣泛應(yīng)用。NRS 2002 和PG-SGA在接受化療、外科治療等方式惡性腫瘤患者中的應(yīng)用比較在國內(nèi)外已有很多的研究[6-8]，但對接受同步放化療患者的研究結(jié)果較少[9]。

本研究選擇北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院惡性腫瘤同步放化療患者150例，同時(shí)應(yīng)用NRS 2002和PG-SGA評估其營養(yǎng)狀況，比較評定效果，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣，選以2019年3—5月于北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的150例惡性腫瘤同步放化療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)病理確診為惡性腫瘤；正在接受同步放化療；語言溝通無障礙，能配合完成問卷填寫；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，合并其他腫瘤，嚴(yán)重肝腎疾病，腦血管疾病等。

1.2 研究方法 本研究為橫斷面研究，采用問卷調(diào)查方式收集數(shù)據(jù)。(1)一般資料：采用自設(shè)問卷進(jìn)行調(diào)查，包括：①人口社會學(xué)資料：性別、年齡、婚姻狀況、長期居住地等；②疾病和治療相關(guān)資料：身高、體重、吸煙史、飲酒史、腫瘤部位、腫瘤分期等。(2)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況：采用NRS 2002[4]，該量表是ESPEN推薦使用的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。2003年由中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會引入中國。包括3個(gè)部分：疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)和年齡。NRS 2002評分≥3分，表明患者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該進(jìn)行營養(yǎng)支持；評分<3分，則每周后再次篩查，直到≥3分。(3)營養(yǎng)不良情況：采用PG-SGA[5]。PG-SGA由美國Ottery 于1994年提出，是為腫瘤患者設(shè)計(jì)的營養(yǎng)狀況評定方法，得到ADA等機(jī)構(gòu)的推廣，已被廣泛應(yīng)用。包括身體質(zhì)量、攝食情況、癥狀、活動和身體功能、疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需要和體格檢查7個(gè)方面；根據(jù) PG-SGA 得分進(jìn)行定量評價(jià)或定性評價(jià)：0～1分患者營養(yǎng)狀況良好，2～3分患者可疑營養(yǎng)不良，4～8分患者中度營養(yǎng)不良，9分及以上患者重度營養(yǎng)不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 原始數(shù)據(jù)通過Epidata錄入，使用SPSS24.0軟件對所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用總數(shù)、中位數(shù)和四分位數(shù)、百分比等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和Kappa值等指標(biāo)分析，計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)分析，使用受試者工作特征曲線(Receiver operating characteristic curve，ROC)描述曲線下面積，比較2個(gè)量表評定結(jié)果。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 人口社會學(xué)與疾病相關(guān)資料 本研究150例患者，年齡21～88歲，年齡中位數(shù)58(50～64)歲；BMI 15.6～33.6,BMI中位數(shù)21.9(19.9～25.1)，見表1。

表1 人口社會學(xué)和疾病相關(guān)資料(n=150)

2.2 NRS 2002和PG-SGA評定結(jié)果 NRS 2002 得分1～5分，中位數(shù)2.0(1.0～4.0)分，<3分患者93例(62.0%)，≥3分患者57例(38.0%)。將NRS 2002疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)和年齡3個(gè)條目得分進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，結(jié)果表明3個(gè)條目得分存在明顯差異(χ2=211.2，P<0.001)；兩兩比較結(jié)果顯示，疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)2個(gè)條目得分比年齡高(Z=-14.5，P<0.001)。詳見表2。

表2 NRS 2002 各條目得分情況和秩和檢驗(yàn)結(jié)果(n=150)

PG-SGA得分1～24分，中位數(shù)6.0(3.0～11.0)分，0～1分患者18例(12.0%)，2～3分患者27例(18.0%)，4～8分患者49例(32.7%)，≥9分患者56例(37.3%)。將PG-SGA身體質(zhì)量、攝食情況、癥狀、活動和身體功能、疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需要和體格檢查7個(gè)條目得分進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，結(jié)果表明7個(gè)條目得分存在明顯差異(χ2=272.5，P<0.001)；兩兩比較結(jié)果顯示，疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、身體質(zhì)量2個(gè)條目評分最高，其次是癥狀、活動和身體功能、攝食情況、體格檢查4個(gè)條目評分，代謝需要評分最低(χ2=225.7，P<0.001)。詳見表3。

表3 PG-SGA各條目得分情況和秩和檢驗(yàn)結(jié)果(n=150)

2.3 NRS 2002和PG-SGA總體比較結(jié)果 以PG-SGA評定營養(yǎng)不良(≥4分)為參考標(biāo)準(zhǔn)，χ2檢驗(yàn)顯示二者評定結(jié)果之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；Kappa值=0.37<0.4，表明二者診斷結(jié)果一致性一般。詳見表4。以PG-SGA評定重度營養(yǎng)不良(≥9分)為參考標(biāo)準(zhǔn)，χ2檢驗(yàn)顯示二者評定結(jié)果之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；Kappa值=0.59>0.4，表明二者診斷結(jié)果之間一致性中等。詳見表5。

表4 NRS 2002和PG-SGA總體比較結(jié)果(n=150，PG-SGA≥4)

表5 NRS 2002和PG-SGA總體比較結(jié)果(n=150，PG-SGA≥9)

2.4 NRS 2002和PG-SGA分組比較結(jié)果 依據(jù)無營養(yǎng)不良/風(fēng)險(xiǎn)(PG-SGA: 0～3分; NRS 2002: 0分)，中度營養(yǎng)不良/風(fēng)險(xiǎn)(PG-SGA：4～8分；NRS 2002：1～2分)，重度營養(yǎng)不良/風(fēng)險(xiǎn)(PG-SGA：≥9分；NRS 2002：≥3分)將患者分為3組進(jìn)行比較[10]。χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示：3組之間NRS 2002和PG-SGA評定營養(yǎng)狀況人數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。詳見表6。依據(jù)重度營養(yǎng)不良/風(fēng)險(xiǎn)(PG-SGA：≥9分；NRS 2002：≥3分)和非重度營養(yǎng)不良/風(fēng)險(xiǎn)(PG-SGA：<9分；NRS 2002：<3分)將患者分為2組進(jìn)行比較。χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示：2組之間NRS 2002和PG-SGA評定營養(yǎng)狀況人數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。詳見表7。

表6 NRS 2002和PG-SGA分3組比較結(jié)果[n(%)，n=150]

表7 NRS 2002和PG-SGA分2組比較結(jié)果[n(%)，n=150]

2.5 NRS 2002和PG-SGA適用性評價(jià) 以PG-SGA評定營養(yǎng)不良(≥4分)或NRS 2002篩查存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(≥3分)患者為參考標(biāo)準(zhǔn)，對NRS 2002和PG-SGA得分進(jìn)行ROC曲線分析[9]。結(jié)果表明NRS 2002曲線下面積0.873(95%CI：0.817～0.928)，P<0.001；PG-SGA曲線下面積0.995(95%CI：0.986～1.00)，P<0.001。詳見表8。

表8 NRS 2002和PG-SGA適用性評價(jià)結(jié)果(n=150)

3 討論

3.1 惡性腫瘤同步放化療患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良比例高 57例(38.0%)患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。27例(18.0%)患者輕度或可疑營養(yǎng)不良，49例(32.7%)患者中度營養(yǎng)不良，56例(37.3%)患者重度營養(yǎng)不良。相比其他治療方式，同步放化療患者的營養(yǎng)狀況更差[2,11-13]，主要原因可能是同步放化療患者同時(shí)經(jīng)受放療和化療的副作用，胃腸道反應(yīng)和全身反應(yīng)更明顯、更嚴(yán)重?；颊吒菀壮霈F(xiàn)營養(yǎng)問題。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(Nutritional risk)是指因營養(yǎng)有關(guān)因素對患者臨床結(jié)局發(fā)生不利影響的風(fēng)險(xiǎn)[14]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查旨在提高醫(yī)務(wù)人員關(guān)注患者營養(yǎng)問題以達(dá)到及早識別和治療的目的[15]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的目的是預(yù)測營養(yǎng)相關(guān)臨床結(jié)局，及營養(yǎng)支持對臨床結(jié)局的影響。營養(yǎng)不良(Malnutrition)是患者因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏，導(dǎo)致營養(yǎng)不足，影響機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局的一種病理情況[16]。ESPEN指南指出，腫瘤患者的營養(yǎng)狀況差將會導(dǎo)致患者治療時(shí)間延長、治療效果降低、醫(yī)療費(fèi)用增加和疾病轉(zhuǎn)歸加重等問題[15]。關(guān)注患者營養(yǎng)問題，是治療腫瘤患者的一個(gè)重要方面。

3.2 PG-SGA陽性率比NRS 2002 高 兩者陽性率評定差異來自非重度營養(yǎng)不良/風(fēng)險(xiǎn)組(PG-SGA：<9分，NRS 2002：<3分)，本研究PG-SGA評定患者陽性率比NRS 2002高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以PG-SGA評定營養(yǎng)不良(≥4分)為參考標(biāo)準(zhǔn)，NRS 2002Kappa值=0.37表明兩者一致性一般，這與國內(nèi)外類似研究結(jié)果一致[9, 17-18]。進(jìn)一步對NRS 2002和PG-SGA分為3組和2組結(jié)果表明，兩者的差異來自無營養(yǎng)不良/風(fēng)險(xiǎn)組(PG-SGA：0～3分；NRS 2002:0分)和中度營養(yǎng)不良/風(fēng)險(xiǎn)組(PG-SGA：4～8分；NRS 2002:1～2分)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與Justin等人的研究結(jié)果類似[10]。這也就很好地解釋了以PG-SGA評定重度營養(yǎng)不良(≥9分)為參考標(biāo)準(zhǔn)，NRS 2002Kappa升高為0.59，兩者診斷結(jié)果之間一致性升高的現(xiàn)象。

雖然在評價(jià)患者營養(yǎng)狀況方面，已有充分的研究證據(jù)表明PG-SGA在評定患者營養(yǎng)狀況優(yōu)于NRS 2002，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但與PG-SGA相比，NRS 2002更省時(shí)間，更方便使用，只需醫(yī)務(wù)人員一人即可快速完成，不受患者是否識字等因素的影響。并且本研究還顯示對于重度營養(yǎng)不良/風(fēng)險(xiǎn)(PG-SGA：≥9分；NRS 2002：≥3分)患者，兩者評估結(jié)果之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即使用NRS 2002雖然篩查出更少患者存在營養(yǎng)問題，但是高?；颊卟⒉粫贿z漏。并且NRS 2002篩查為陰性的患者，每周后再次篩查[4]也保證使用NRS 2002的安全性。除此之外，與本研究類似，多項(xiàng)研究對NRS 2002和PG-SGA適用性評價(jià)結(jié)果顯示[9,19]：PG-SGA ROC曲線下面積較大，但NRS 2002曲線下面積值并不低。并且相比其他研究[9,19]，本研究NRS 2002曲線下面積值更大。

2017年ESPEN的指南中提到[15]，癌癥患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或是否存在營養(yǎng)不良應(yīng)定期篩查。與其他治療方式相比，惡性腫瘤同步放化療患者營養(yǎng)狀況更差[2,12]，更加需要定期進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)狀況評定。接受同步放化療的整個(gè)過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按要求使用NRS 2002對患者進(jìn)行定期營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者則繼續(xù)使用PG-SGA對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評定，及時(shí)采取干預(yù)措施。

3.3 營養(yǎng)狀態(tài)、疾病代謝相關(guān)因素是判定患者營養(yǎng)不良/風(fēng)險(xiǎn)的主要因素 分別對NRS 2002和PG-SGA各條目得分秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示：NRS 2002疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)2條目得分比年齡高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PG-SGA疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、身體質(zhì)量2條目評分最高，其次是癥狀、活動和身體功能、攝食情況、體格檢查4條目評分，代謝需要評分最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即二者得分主要來源于營養(yǎng)狀態(tài)和疾病代謝相關(guān)因素。

二者分?jǐn)?shù)占比最大一項(xiàng)都是營養(yǎng)狀態(tài)，并且主要由體重來體現(xiàn)。NRS 2002通過患者BMI、體重下降5%所花的時(shí)間或進(jìn)食減少百分比來判定得分。PG-SGA則通過判定1個(gè)月內(nèi)或6個(gè)月內(nèi)體重下降百分比來得分。腫瘤患者身體處于基礎(chǔ)代謝率較高，慢性消耗的狀態(tài)。除非疾病痊愈，這種狀態(tài)將持續(xù)存在。疾病代謝相關(guān)因素在目前除治療原發(fā)病以外，難有很好的干預(yù)措施。所以營養(yǎng)狀態(tài)是醫(yī)務(wù)人員和患者能夠配合干預(yù)的重要方面?？刂苹颊唧w重不降或減緩患者治療期間體重下降幅度，甚至如果可能，增加患者體重是對惡性腫瘤同步放化療患者營養(yǎng)狀況干預(yù)的主要方向。

PG-SGA在惡性腫瘤同步放化療患者中營養(yǎng)狀況評定的陽性率比NRS 2002高，差異主要來自無營養(yǎng)不良/風(fēng)險(xiǎn)和中度營養(yǎng)不良/風(fēng)險(xiǎn)2組。營養(yǎng)狀態(tài)和疾病代謝相關(guān)因素是判定患者營養(yǎng)不良/風(fēng)險(xiǎn)的主要因素，臨床上對患者營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)以阻止或減緩患者的體重過快下降甚至增加患者體重為目標(biāo)來制定營養(yǎng)干預(yù)措施。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者的營養(yǎng)問題，在患者接受同步放化療的整個(gè)過程中，應(yīng)按要求使用NRS 2002對患者進(jìn)行定期營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用PG-SGA評定患者營養(yǎng)狀況，及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。