艾則孜·艾海提 馬海堂

1 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆烏魯木齊市 830000; 2 新疆伊犁州奎屯醫(yī)院

肱骨骨折多由直接暴力損傷導(dǎo)致，中下段骨折多見，易合并橈神經(jīng)損傷，臨床治療有保守、鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)固定，經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定的應(yīng)用技術(shù)最成熟，是矯正有移位的肱骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]，通過剛性固定實現(xiàn)肢體解剖復(fù)位，利于早期功能鍛煉，但缺點是手術(shù)創(chuàng)傷大，易出現(xiàn)剛板斷裂、螺釘松動等并發(fā)癥[2]。髓內(nèi)固定利用彈性髓內(nèi)釘擴(kuò)髓置入，手術(shù)切口更短，無須鋼板和螺釘固定，降低了內(nèi)固定物移位風(fēng)險，也降低了再骨折、神經(jīng)或血管損傷風(fēng)險，手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小、內(nèi)固定易取出等優(yōu)點[3]，但同樣存在一定不足，如擴(kuò)髓增加髓內(nèi)感染、內(nèi)固定松動、退針、皮膚破潰發(fā)生率增加，需要石膏外固定，早期肢體活動受限[4]。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)屬于髓外內(nèi)固定的一種，結(jié)合了鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)固定的優(yōu)點[5]，即通過髓內(nèi)釘完成骨折段的解剖復(fù)位，同時采用釘棒系統(tǒng)使內(nèi)固定物牢固結(jié)合，既降低了鋼板內(nèi)固定的損傷程度，同時也降低了髓內(nèi)固定物的移位風(fēng)險[6]。并且，釘棒長度可自行設(shè)計，與鎖定結(jié)構(gòu)相組合具有較好的生物力學(xué)效應(yīng)，應(yīng)力分散更好，受力節(jié)段分布均勻，有效降低了內(nèi)固定再骨折、移位、斷裂的風(fēng)險[7]。目前，橋接系統(tǒng)在股骨干骨折中應(yīng)用有較好的近期和遠(yuǎn)期效果[8]。肱骨骨折同樣屬于長段骨折，連帶關(guān)節(jié)平面，不僅需要骨折段的解剖復(fù)位，同時需要滿足關(guān)節(jié)活動，對固定手術(shù)的要求較高。因此，該研究通過比較橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)與經(jīng)皮加壓鋼板內(nèi)固定在成人單純性肱骨骨折中的應(yīng)用安全性和有效性，對關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月—2019年1月入我院診斷單純性肱骨骨折患者共124例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線或CT證實單純性肱骨骨折，可合并橈神經(jīng)損傷；(2)新鮮骨折，時間<72h；(3)年齡18～75歲；(4)有手術(shù)指征，手術(shù)順利完成，無明顯手術(shù)和麻醉并發(fā)癥；(5)取得知情同意，臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肱骨嚴(yán)重粉碎性骨折，合并其他部位多發(fā)骨折，病情較重；(2)嚴(yán)重感染，失血性休克；(3)既往上肢骨折或手術(shù)史；(4)隨訪資料不完善。隨機(jī)分為對照組和觀察組，各62例。對照組男39例，女23例，年齡35～68歲，平均年齡(45.6±13.2)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.8～25.3，平均BMI 23.2±1.9，骨折時間3～60h，中位骨折時間15.8h，合并橈神經(jīng)損傷30例，骨折分型中外展型25例、伸展型22例、屈曲型15例；觀察組男42例，女20例，年齡32～67歲，平均年齡(45.2±12.5)歲，BMI 21.5～25.2，平均BMI 22.8±1.7，骨折時間5～62h，中位骨折時間14.6h，合并橈神經(jīng)損傷26例，骨折分型中外展型23例、伸展型20例、屈曲型19例；兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 對照組采用經(jīng)皮加壓鋼板內(nèi)固定，主要流程為：取仰臥位、內(nèi)旋患肢，全身麻醉；經(jīng)三角肌、胸大肌間溝入路，逐層切開暴露受損肱骨部位，避免損傷頭靜脈，首先牽引復(fù)位，復(fù)位肱骨大碎塊，實現(xiàn)肱骨解剖復(fù)位，但應(yīng)避免過分追求解剖復(fù)位而損傷過多軟組織；選用合適鋼板(Philos)和鎖定螺釘固定，確保足夠的把持力，防止螺釘損傷關(guān)節(jié)；確認(rèn)骨折復(fù)位滿意，骨折部位無松動，放置負(fù)壓引流，縫合包扎。觀察組采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)，主要步驟為：徹底清創(chuàng)、止血、閉合傷口、手法復(fù)位，全身麻醉，平臥位，患肢墊高；選擇匹配長度的橋接系統(tǒng)，先從骨折兩端各做一長約5cm切口，系統(tǒng)從一側(cè)切口骨膜插入，牽引復(fù)位患肢長度和角度，透視確認(rèn)裝置位置和長度良好，無短縮、側(cè)方、旋轉(zhuǎn)移位；根據(jù)需要可安裝滑動連接塊，恰當(dāng)調(diào)整后期骨折康復(fù)所需要的力學(xué)支撐，經(jīng)電鉆鉆孔、測深后，擰入螺釘固定；放置硅膠引流管引流，逐層縫合。術(shù)后抗感染、鎮(zhèn)痛、抗凝，根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 比較手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度和并發(fā)癥，康復(fù)指標(biāo)包括骨折愈合時間、住院時間、疼痛VAS評分，隨訪指標(biāo)包括1個月、3個月和6個月肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)評分，并發(fā)癥以及生活質(zhì)量。VAS評分0～10分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重。肘關(guān)節(jié)評分(Mayo)和肩關(guān)節(jié)評分(Constant)總分均為100分：≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分尚可，<60 分為差。生活質(zhì)量采用SF-36量表總分100分，分值越高，生活質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS20.0統(tǒng)計軟件對計量資料做t檢驗，計數(shù)資料做χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較 觀察組手術(shù)時間較對照組縮短，切口長度縮小(P<0.05)；兩組出血量和圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較 兩組骨折愈合時間無明顯差異(P>0.05)，但觀察組住院時間較對照組縮短，術(shù)后3d和7d疼痛VAS評分明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較

2.3 兩組隨訪并發(fā)癥和生活質(zhì)量評分的比較 比較兩組患者隨訪6個月的總并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，觀察組低于對照組(P<0.05)，但兩組生活質(zhì)量評分無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組隨訪并發(fā)癥和生活質(zhì)量評分的比較

2.4 兩組隨訪肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)評分的比較 隨訪1個月、3個月和6個月比較兩組肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)評分均無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組隨訪肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)評分的比較

3 討論

呂剛等[9]對彈性髓內(nèi)釘與鋼板置入在兒童肱骨骨折中的臨床療效進(jìn)行了薈萃分析發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘固定較鋼板固定的肩關(guān)節(jié)評分提高，骨折愈合時間、手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量及住院時間縮小，但隨訪并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異；認(rèn)為兩種均是治療肱骨骨折的較好術(shù)式。橋接系統(tǒng)是新近發(fā)展的一種更加微創(chuàng)、個性化、操作方便的內(nèi)固定技術(shù)，結(jié)合了鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)固定的優(yōu)點，通過長度可調(diào)的釘棒和鎖定結(jié)構(gòu)相結(jié)合，可承接更好的下肢生物力學(xué)要求，應(yīng)力分散和受力節(jié)段分布更均勻，有效降低了內(nèi)固定斷裂的風(fēng)險[10-12]。目前，橋接系統(tǒng)在多種類型的長段骨折中應(yīng)用越來越多。

該研究結(jié)果關(guān)于手術(shù)相關(guān)指標(biāo)提示，橋接系統(tǒng)較鋼板內(nèi)固定的操作更簡便，創(chuàng)傷更小，通過髓內(nèi)釘完成骨折段的解剖復(fù)位，同時釘棒系統(tǒng)使內(nèi)固定物牢固結(jié)合，降低了鋼板內(nèi)固定的損傷程度，也降低了髓內(nèi)固定物的移位風(fēng)險[13]。手術(shù)中主要選擇匹配長度的橋接系統(tǒng)，從一側(cè)切口骨膜插入，透視確認(rèn)裝置位置和長度良好；根據(jù)需要安裝滑動連接塊，調(diào)整后期骨折康復(fù)的力學(xué)支撐，擰入螺釘固定。研究結(jié)果關(guān)于術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)提示，橋接系統(tǒng)術(shù)后疼痛減輕，術(shù)后康復(fù)時間縮短。橋接系統(tǒng)中可填充軸向滑動的連接塊，根據(jù)術(shù)后骨折愈合和康復(fù)功能鍛煉的需要，可任意調(diào)整動力和壓力參數(shù)，有效避免了應(yīng)力遮擋，獲得更理想的三維應(yīng)力固定效應(yīng)[14-16]。研究結(jié)果關(guān)于隨訪相關(guān)指標(biāo)提示，兩種術(shù)式對遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均有較好的應(yīng)用效果，同時，橋接系統(tǒng)可明顯降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥[17-18]。橋接系統(tǒng)可實現(xiàn)更加智能化設(shè)計，如滑動連接塊的填充，利用3D打印技術(shù)設(shè)計任意長度的釘棒，適應(yīng)范圍更廣[19-21]。只要嚴(yán)格掌握局部解剖和生物力學(xué)要求，結(jié)合影像學(xué)充分評估手術(shù)風(fēng)險，可實現(xiàn)較好的固定效果，手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作簡便，相信有較廣泛的應(yīng)用潛力[22-23]。

綜上所述，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)與經(jīng)皮加壓鋼板內(nèi)固定在成人單純性肱骨骨折中應(yīng)用均有較好的安全性和有效性，橋接系統(tǒng)在縮短手術(shù)時間、手術(shù)切口和住院時間，減輕術(shù)后疼痛，降低隨訪并發(fā)癥發(fā)生率方面較鋼板內(nèi)固定的效果更佳。