陳 勇 黃 璇 扶立華

1 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院肛腸科，福建省福州市 350003； 2 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院東二環(huán)院區(qū)外科

近年來隨著人們生活水平提高，社會競爭日益劇烈，生活方式和飲食習(xí)慣的改變，直腸內(nèi)脫垂的發(fā)病率逐年升高，特別發(fā)生于中老年人。該病作為肛腸科較難治療的一種病癥[1-2]，以往臨床上通常采用PPH手術(shù)，術(shù)后輔助生物反饋治療。雖然有報(bào)道稱臨床效果明顯，但使用該手術(shù)術(shù)后有明顯出血、疼痛、肛門墜脹感及直腸排空不盡感等并發(fā)癥。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道中藥熏洗療法是利用藥物煎湯，趁熱在皮膚和患肢進(jìn)行熏洗、淋洗、浸浴的一種方法。它在祖國醫(yī)學(xué)中屬外治療法之一，據(jù)相關(guān)報(bào)道，其活血化瘀、鎮(zhèn)痛和促進(jìn)肌肉放松的功效對于外科手術(shù)術(shù)后有良好效果[3-4]。但臨床上對于中藥熏洗療法配合生物反饋是否能應(yīng)用于直腸內(nèi)脫垂PPH術(shù)后康復(fù)治療上報(bào)道較少。本院通過對60例直腸內(nèi)脫垂患者進(jìn)行分組治療，觀察PPH術(shù)后使用中藥熏洗療法配合生物反饋治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1—10月到我院進(jìn)行PPH手術(shù)治療的60例直腸內(nèi)脫垂患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[5]的直腸內(nèi)脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn),且符合脾虛氣陷證及濕熱下注型直腸內(nèi)脫垂診斷；(2)在詳細(xì)了解患者病情后，和患者仔細(xì)討論進(jìn)一步診治方案，包括其目的和注意事項(xiàng)，均得到患者的同意并簽署知情同意書并接受進(jìn)一步的診治。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有重度乙狀結(jié)腸脫垂者；(2)孕婦及圍產(chǎn)期婦女；(3)合并腸道感染性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病者；(4)患有持續(xù)性腹壓增高患者；(5)合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；(6)嚴(yán)重糖尿病、惡性腫瘤、精神病患者；(7)血友病患者，有出血傾向的患者；(8)對熏洗中藥或術(shù)后靜滴藥物過敏者；(9)未按本研究規(guī)定的手術(shù)方式，無法判斷療效或資料不全，影響療效判斷者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：治療組30例，男11例，女19例；年齡30～60歲，平均年齡(44.68±14.88)歲；病程4～16年，平均病程(10.21±5.69)年。對照組30例，男13例，女17例；年齡29～57歲，平均年齡(42.99±14.27)歲；病程4～16年，平均病程(9.77±6.02)年。兩組患者在性別、年齡及病程上均無較大差異(P>0.05)，存在可比性。本研究已通過福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組術(shù)前1周均予門診行生物反饋治療，儀器采用南京偉思醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的生物反饋治療儀(型號：SA9800)進(jìn)行治療，主要對肛周異常收縮及痙攣的肌肉進(jìn)行檢測，以此指導(dǎo)患者進(jìn)行肛門收縮、舒張訓(xùn)練，加快術(shù)后康復(fù)。每次操作前，工作人員用酒精棉球?qū)Ω刂芷つw進(jìn)行消毒后安放電極，待儀器校準(zhǔn)后，根據(jù)儀器發(fā)出的指令進(jìn)行肛門肌肉訓(xùn)練。于術(shù)前1周起每日下午進(jìn)行，持續(xù)0.5h，連續(xù)7d。對照組使用PPH術(shù)治療。采用椎管內(nèi)麻醉或全麻，用肛塞擴(kuò)肛器進(jìn)行充分?jǐn)U肛，在擴(kuò)肛器引導(dǎo)下置入環(huán)形支撐套，并用7號絲線固定。若伴隨的脫垂痔組織過多，宜用無創(chuàng)鉗向肛管外牽拉以便于置入，固定后將牽出組織復(fù)位。應(yīng)充分顯露痔上黏膜，根據(jù)患者脫垂情況確定荷包線縫合位置一般在距離齒狀線2.0～4.0cm 處，從直腸黏膜的3點(diǎn)位置開始順時(shí)針方向行荷包縫合。荷包縫線應(yīng)全部潛行黏膜下層并保持在同一水平。適度牽拉荷包線，同時(shí)旋緊吻合器，將圓形吻合器送入肛門直至4cm刻度處。女性患者在擊發(fā)前，應(yīng)常規(guī)行陰道指診，防止損傷陰道后壁。仔細(xì)檢查吻合口，遇有活動性出血的部位必須用可吸收線縫扎止血。術(shù)畢肛內(nèi)納入復(fù)方角菜酸酯栓和雙氯芬栓鈉栓劑，用紗條塞肛內(nèi)，肛外紗布包扎。切除標(biāo)本裝瓶送病檢。治療組在對照組基礎(chǔ)上，術(shù)后第1日開始行中藥(藥液由我院中藥制劑室制備，制成200ml濃縮液)熏洗治療，熏洗療法使用超聲霧化熏洗治療機(jī)以便于臨床觀察(LC型，山東中杰醫(yī)療器械公司生產(chǎn))。使用方法：患者坐在熏洗口上，噴口對準(zhǔn)患部，按動左控制面板，相應(yīng)指示燈亮，先沖洗1～2min，再熏蒸20min，結(jié)束時(shí)自動關(guān)掉電源開關(guān)。每日早晚各熏洗1次，1周為1個(gè)療程。外用中藥采用辨證分型：(1)脾虛氣陷證：肛門墜脹感，或堵塞感，或排便不盡感，伴面色晄白、神疲乏力、少氣懶言、自汗、口唇色淡、四肢無力、頭暈?zāi)垦！⑹秤麥p退、舌質(zhì)淡白、苔白、脈細(xì)無力。采用固脫苦參湯熏洗，藥物如下：黃芪12g、升麻9g、柴胡12g、苦參9g、黃芩9g、金銀花9g、烏梅9g、五倍子9g、五味子9g、甘草3g。(2)濕熱下注證：肛門墜脹或伴肛內(nèi)燒灼感，排便阻塞感或排便不盡感或排便黏膩不爽，口干喜飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。采用加味苦參湯熏洗，藥物如下：苦參9g、黃芩9g、金銀花9g、蛇床子15g、地膚子15g、白鮮皮9g、石菖蒲9g、蒼耳子9g、五倍子9g、甘草3g。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后7d臨床療效；比較兩組術(shù)前及術(shù)后7d直腸、肛管靜息壓壓力及盆底肌電指數(shù)(持續(xù)性收縮變異、測試后基線)；比較兩組患者住院時(shí)間及治療總費(fèi)用，比較分析術(shù)后3d并發(fā)癥發(fā)生情況。療效評判標(biāo)準(zhǔn)參照《中國痔瘺診療學(xué)》[6]：患者術(shù)后7d臨床癥狀消失為顯效；臨床癥狀有明顯改善為有效；臨床癥狀無較大改善為無效?？傆行?(有效+顯效)/患者病例數(shù)×100%。使用肛腸壓力檢測儀檢測直腸、肛管靜息壓壓力；使用盆底功能檢測儀檢測持續(xù)性收縮變異、測試后基線。出血評判標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]：患者便后無出血為1分，表示無便血；便后手紙少量染血或便上有少量染血為2分，表示輕微便血；便后有較多血塊或血液時(shí)，處理后能有效止血為3分；便后有大量出血時(shí)，且不易止血為4分。術(shù)后疼痛采用VAS視覺疼痛評分法[8]，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行打分，無痛為0分到最劇烈疼痛10分。肛門墜脹感參考《中國痔瘺診療學(xué)》[6]：肛門無異常感覺為1分；肛門有輕度墜脹不適感為2分；肛門有較強(qiáng)墜脹不適感，影響正常生活，在休息后能緩解為3分；肛門有強(qiáng)烈墜脹不適感，并在休息或治療后難以消除為4分。直腸排空不盡感參照我院自制評分表：根據(jù)詢問患者排便后情況，患者排便后感覺腹內(nèi)無殘留糞便為1分；排便后感覺腹內(nèi)有少許糞便殘留2分；排便后感覺腹內(nèi)有較多糞便殘留為3分；排便后感覺未起到排便效果為4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)選擇SPSS18.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后7d總有效率對比 術(shù)后7d兩組患者在總有效率上比較，治療組患者明顯優(yōu)于對照組(χ2=4.043，P=0.044<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)后7d總有效率對比 [n(%)]

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后7d直腸肛管壓壓力比較 術(shù)前兩組患者肛管靜息壓、直腸靜息壓壓力無較大差異(P>0.05)。術(shù)后7d治療組患者肛管靜息壓、直腸靜息壓壓力明顯小于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后7d肛管、直腸靜息壓壓力比較

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后7d盆底肌電比較 術(shù)前兩組患者持續(xù)性收縮變異、測試后基線數(shù)據(jù)無較大差異(P>0.05)。術(shù)后治療組患者收縮變異、測試后基線數(shù)據(jù)明顯小于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后7d盆底肌電比較

2.4 兩組患者住院時(shí)間及治療總費(fèi)用比較 治療組在住院時(shí)間及治療總費(fèi)用上低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者住院時(shí)間及治療總費(fèi)用比較

2.5 兩組患者術(shù)后3d并發(fā)癥情況對比 術(shù)后3d治療組患者在出血、疼痛感、肛門墜脹感、直腸排空不盡感等并發(fā)癥癥狀上明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表5。

3 討論

直腸內(nèi)脫垂是肛腸科疑難疾病之一，常發(fā)生于中老年人，因直腸內(nèi)脫垂病大部分具有病程長、痛苦癥狀多、心理壓力大等特點(diǎn)，對患者生理、心理上有著重大影響[9]。隨著醫(yī)療學(xué)者們不斷的探索、創(chuàng)新，很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)PPH術(shù)在治療直腸內(nèi)脫垂上臨床效果顯著，相較于以往其他手術(shù)方式基本不會破壞患者肛墊結(jié)構(gòu)，最大限度上保護(hù)肛門正常功能，同時(shí)減少肛門狹窄、失禁等不良情況發(fā)生。雖然與傳統(tǒng)手術(shù)相比有較大優(yōu)勢。但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯變化。

表5 兩組患者術(shù)后3d并發(fā)癥情況對比分)

生物反饋療法[10-11]是由意念療法引申出來的一種心理治療方法，讓患者的全身盡量地放松，擺脫緊張的情緒，而患者在接受治療前應(yīng)該避免抽煙、喝酒，喝刺激性飲料如咖啡、濃茶等，保持一個(gè)比較平靜平和的心態(tài)，最終達(dá)到全身心的放松。然后在醫(yī)生的引導(dǎo)下進(jìn)行，這樣才能夠讓治療達(dá)到預(yù)期的效果。多位學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[12]，生物反饋療法在用于直腸內(nèi)脫垂等所引起的排糞障礙綜合征患者圍手術(shù)期康復(fù)治療上有明顯效果。為進(jìn)一步減輕患者術(shù)后引起的出血、疼痛、肛門墜脹或排便不盡感等不良癥狀，我科則發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥優(yōu)勢，進(jìn)一步采用中藥熏洗療法加快術(shù)后康復(fù)。

中藥熏洗療法[13-14]是利用藥物煎湯，趁熱在皮膚和患肢進(jìn)行熏洗、淋洗、浸浴的一種方法。它在我國醫(yī)學(xué)中屬外治療法之一。中醫(yī)熏洗療法的作用原理是利用煮沸后中藥湯劑的溫?zé)岽龠M(jìn)藥物吸收，并刺激作用部位皮膚、血管和神經(jīng)，從而疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)狀況和全身功能，達(dá)到治愈疾病的目的。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，對于某些內(nèi)服藥得不到理想效果的疾病有獨(dú)特的功效。本臨床研究表明中藥熏洗療法配合生物反饋對直腸內(nèi)脫垂患者術(shù)后康復(fù)則有時(shí)間短、見效快、功能恢復(fù)好的特點(diǎn)。從中醫(yī)脫肛病的治療來看，中藥熏洗療法本身在改善脫肛病臨床癥狀方面就具有優(yōu)勢。

現(xiàn)臨床治療中，對于PPH術(shù)治療直腸內(nèi)脫垂患者術(shù)后應(yīng)用中藥熏洗療法輔助治療的報(bào)道較少，且都未能進(jìn)行辨證用藥。我科依照中醫(yī)辨病、辨證論治的理論，研究直腸內(nèi)脫垂患者PPH術(shù)后使用中藥熏洗療法配合生物反饋在臨床治療中是否具有顯著意義。本次研究顯示，患者在PPH手術(shù)前行生物反饋治療，術(shù)后通過中藥熏洗療法在出血、疼痛感、肛門墜脹感、直腸排空不盡感等并發(fā)癥癥狀上明顯輕于術(shù)后無使用中藥熏洗治療的患者。術(shù)后治療組在直腸及肛管靜息壓、盆底肌電指數(shù)上均明顯低于對照組，能顯著改善患者直腸及肛管壓力、減輕盆底肌肉痙攣等。從社會經(jīng)濟(jì)效益來看，術(shù)前行生物反饋配合術(shù)后使用中藥熏洗療法治療的患者住院時(shí)間明顯降低，避免了社會醫(yī)療資源的浪費(fèi)，且治療所花費(fèi)的總費(fèi)用明顯減少，降低了患者家庭負(fù)擔(dān)。

綜上所述，PPH術(shù)聯(lián)合圍手術(shù)期生物反饋及中藥熏洗治療直腸內(nèi)脫垂，改善了各項(xiàng)術(shù)后并發(fā)癥癥狀，降低了直腸及肛管靜息壓、盆底肌電指數(shù)，在住院時(shí)間與治療費(fèi)用上也顯示出優(yōu)越性，是一種安全有效的治療方式，且符合經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，值得在臨床中推廣應(yīng)用。