陳曉蘇 駱 驊 劉春影 肖 純

廣東省惠州市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 516000

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是由冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞引起心肌缺血、缺氧而產(chǎn)生的心臟疾病[1]，是威脅中老年人群生命和健康的常見心血管疾病。近年來，隨著人們工作、生活節(jié)奏的加快和飲食結(jié)構(gòu)的變化，冠心病發(fā)病率呈上升趨勢，發(fā)病年齡也趨向年輕化[2]。目前，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是評(píng)價(jià)冠心病病變程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但該手術(shù)有一定的創(chuàng)傷，且價(jià)格昂貴，探索簡便、安全、價(jià)廉的檢查方法來確定冠心病冠狀動(dòng)脈病變程度是心血管醫(yī)師研究的熱點(diǎn)[3]。脂代謝紊亂是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素，血液中載脂蛋白(Apolipoprotein，Apo)含量的變化有利于評(píng)估冠心病患者的病情程度，ApoB/ApoA-Ⅰ比值綜合了ApoB、ApoA-Ⅰ兩種載脂蛋白的含量變化情況，較傳統(tǒng)的脂質(zhì)指標(biāo)更能夠準(zhǔn)確評(píng)估病情[4]。同型半胱氨酸(Hcy)是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，與機(jī)體氧化應(yīng)激水平及動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，高Hcy血癥是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。近年的研究表明ApoB/ApoA-Ⅰ是評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)的有效指標(biāo)[5]，而血清Hcy水平與高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度密切相關(guān)[6]。但關(guān)于上述2項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于冠心病患者病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性報(bào)道不多。本研究檢測162例冠心病患者的ApoB/ApoA-Ⅰ比值和血Hcy水平，以探討上述2項(xiàng)指標(biāo)與冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院心內(nèi)科2017年3月—2019年3月收治的冠心病患者162例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國心血管病預(yù)防指南(2017)》[7]中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)首次行冠狀動(dòng)脈造影檢查，至少1支冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄≥50%；(3)年齡<80歲，臨床資料完整；(4)患者及家屬均同意參加臨床調(diào)查，并簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于造影劑過敏等原因不適合進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查；(2)近4周內(nèi)應(yīng)用降血脂藥物；(3)合并出血性或缺血性腦血管疾病；(4)合并先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病等其他類型心臟疾病;(5)合并內(nèi)分泌代謝疾病、肝腎功能障礙、嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)、惡性腫瘤等疾病。選擇同期由于胸痛、胸悶而入院行冠狀動(dòng)脈造影人員130例作為對(duì)照組，對(duì)照組冠狀動(dòng)脈造影均可排除冠心病(冠狀動(dòng)脈狹窄程度<50%)。觀察組和對(duì)照組性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥、吸煙史等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組一般資料比較

1.2 方法 (1)冠狀動(dòng)脈造影檢查：所有患者均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，采用Judkins 法取左前斜、右前斜及軸位觀察冠狀動(dòng)脈，左冠狀動(dòng)脈觀察及投照體位>4個(gè)，右冠狀動(dòng)脈觀察及投照體位>2個(gè)。由2位心內(nèi)科副主任醫(yī)師判定造影結(jié)果，評(píng)價(jià)左主干、左前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈的狹窄百分率，冠狀動(dòng)脈狹窄百分率≥50%作為冠心病的判定標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用Gensini評(píng)分系統(tǒng)量化評(píng)估每個(gè)冠狀動(dòng)脈血管病變和狹窄程度[8]。狹窄程度≤25%計(jì)1分，26%～50%計(jì)2分，51%～75%計(jì)4分，76%～90%計(jì)8分，91%～99%計(jì)16分，>99%計(jì)32分。不同節(jié)段冠狀動(dòng)脈評(píng)分系數(shù)：右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)、中、近段及后降支病變均為1，后側(cè)支為0.5；左冠狀動(dòng)脈主干病變?yōu)?，左前降支近段為2.5，中段為1.5，遠(yuǎn)段為1，第1對(duì)角支病變?yōu)?.0，第2對(duì)角支病變?yōu)?.5，回旋支近段病變?yōu)?.5，中段病變?yōu)?.5，遠(yuǎn)段病變?yōu)?。每支血管狹窄程度×評(píng)分系數(shù)=該患者Gensini評(píng)分。本次臨床試驗(yàn)根據(jù)患者的Gensini評(píng)分將觀察組患者分為輕度組(Gensini評(píng)分≤12分)、中度組(Gensini評(píng)分>12分，且<32分)和重度組(Gensini評(píng)分≥32分)。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者均于入院后第2日抽取清晨空腹靜脈血6ml，以3 000r/min的轉(zhuǎn)速離心10min，室溫下靜置60min，分離血清置于-20℃冰箱內(nèi)保存待測，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀測定血脂相關(guān)指標(biāo)和Hcy，血脂指標(biāo)包括TG、TC、HDL-C、LDL-C、脂蛋白(a)[Lp(a)]、ApoB、ApoA-Ⅰ，計(jì)算ApoB/ApoA-Ⅰ比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件處理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。多組間比較應(yīng)用方差分析，組間兩兩比較應(yīng)用LSD-t檢驗(yàn)，各指標(biāo)之間的相關(guān)性判斷應(yīng)用Pearson分析，多元逐步 Logistic 回歸分析評(píng)估影響冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組不同病情患者和對(duì)照組血脂、Hcy比較 觀察組患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診，其中輕度組54例，中度組66例，重度組42例，輕度組、中度組、重度組及對(duì)照組血脂各項(xiàng)指標(biāo)及血清Hcy水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，Lp(a)、ApoB/ApoA-Ⅰ、Hcy組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；中度組、重度組TG、TC、LDL-C、ApoB均高于輕度組和對(duì)照組(P<0.01)；輕度組、中度組、重度組ApoA-Ⅰ高于對(duì)照組(P<0.01)；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

2.2 相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，冠心病患者ApoB/ApoA-Ⅰ、血清Hcy水平均與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.494、0.398，P均<0.05)，見圖1～2。

2.3 冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變程度與危險(xiǎn)因素的多元逐步回歸分析 以冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變程度作為因變量，將ApoB/ApoA-Ⅰ、血清Hcy水平、Lp(a)等因素作為自變量，多元逐步Logistic 回歸分析顯示ApoB/ApoA-Ⅰ、Hcy均為冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變程度的影響因素，詳見表3。

表2 各組血脂、Hcy比較

圖1 ApoB/ApoA-Ⅰ與Gensini評(píng)分的相關(guān)性

圖2 血清Hcy水平與Gensini評(píng)分的相關(guān)性

表3 冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變程度影響因素分析

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的主要病理基礎(chǔ)，血脂異常是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因，也是冠心病發(fā)生、進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-10]。本研究也發(fā)現(xiàn)重度、中度冠心病患者TG、TC、LDL水平均與對(duì)照組和輕度冠心病患者存在差異，Lp(a)水平在四組患者均存在差異，進(jìn)一步表明不同病情的冠心病患者血脂水平也不相同。ApoA-Ⅰ是HDL的載脂蛋白，可使游離的TC發(fā)生酯化，驅(qū)動(dòng)膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，減少膽固醇在細(xì)胞內(nèi)的堆積，并促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊狀膽固醇的清除，參與介導(dǎo)HDL對(duì)血管壁的保護(hù)作用[11]。ApoB主要在肝臟內(nèi)合成，是LDL的主要載脂蛋白，可促進(jìn)LDL、極低密度脂蛋白膽固醇、中間密度脂蛋白膽固醇和小而密的LDL截留于動(dòng)脈血管壁，促進(jìn)炎癥反應(yīng)、斑塊形成和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[4]。ApoB/ApoA-Ⅰ比值反映了機(jī)體抗動(dòng)脈粥樣硬化與促動(dòng)脈粥樣硬化因素的比例關(guān)系，與傳統(tǒng)的血脂指標(biāo)比較，它對(duì)冠心病的預(yù)測價(jià)值更高[12]。Mcqueen等[13]學(xué)者對(duì)來自52個(gè)國家17 000余例患者和健康志愿者進(jìn)行對(duì)照研究，平均隨訪時(shí)間達(dá)到10.3年，發(fā)現(xiàn)ApoB/ApoA-Ⅰ比值是缺血性疾病特異性最好的血脂指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)在對(duì)照組、輕度組、中度組和重度組之間ApoB/ApoA-Ⅰ比值呈增加趨勢，且兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ApoB/ApoA-Ⅰ比值隨著冠狀動(dòng)脈病變的加重而升高，在冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)估方面可能有一定價(jià)值。

Hcy是一種含硫氨基酸，由蛋氨酸去甲基化形成，是蛋氨酸循環(huán)中中間代謝產(chǎn)物之一。機(jī)體內(nèi)Hcy含量增加可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，改變脂質(zhì)代謝，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，是冠心病強(qiáng)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14-15]。Fu等[16]的研究發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥患者通過氧化應(yīng)激、表觀遺傳調(diào)控、蛋白質(zhì)同型半胱氨酰化和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等因素引起血管損傷，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。Imatoh等[17]學(xué)者的研究也認(rèn)為Hcy是一種參與動(dòng)脈粥樣硬化形成的多功能損傷因子和慢性炎癥因子。本研究對(duì)ApoB/ApoA-Ⅰ比值、血清Hcy與冠狀動(dòng)脈程度的相關(guān)性進(jìn)行Pearson分析，發(fā)現(xiàn)上述2 個(gè)指標(biāo)均與冠心病患者的Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，多元逐步Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)ApoB/ApoA-Ⅰ比值、血清Hcy水平均為影響冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)因素。表明ApoB/ApoA-Ⅰ比值、血清Hcy水平與冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)，可作為冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。心內(nèi)科醫(yī)師可據(jù)此評(píng)估病情，制定合理的治療方案。

綜上所述，ApoB/ApoA-Ⅰ比值、血清Hcy水平隨著冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變程度的加重而升高，與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，是影響冠狀動(dòng)脈病變程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究不足之處在于納入病例數(shù)較少，所得結(jié)論需要加大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證，所納入患者均來自本地區(qū)，研究結(jié)論是否適用于所有人群需要開展多中心觀察進(jìn)一步研究。