李磊本，張昌盛，趙軍紅，張福華

1.中國人民解放軍陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院脊柱外科，新鄉(xiāng) 453000 2.洛陽正骨醫(yī)院脊柱微創(chuàng)外科，洛陽 471000

惡性腫瘤患者在疾病晚期腫瘤細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移率達(dá)85%[1］。轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致椎體壓迫癥狀的發(fā)生率為5%～10%。轉(zhuǎn)移瘤壓迫椎體出現(xiàn)椎體壓縮性骨折會(huì)導(dǎo)致椎體局部區(qū)域的神經(jīng)壓迫，患者出現(xiàn)明顯的疼痛、神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致截癱[2］。目前臨床上治療轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折尚無統(tǒng)一方法。傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷面積大，椎體手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，對于累及超過2個(gè)節(jié)段的多發(fā)椎體腫瘤治療效果較差[3］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）能夠利用影像系統(tǒng)及穿刺技術(shù)向病變椎體中注入骨水泥，以恢復(fù)椎體的強(qiáng)度及形態(tài)，緩解由于椎體病變帶來的疼痛以及神經(jīng)壓迫等癥狀[4］。1989年，Kaemmerlen等[5］采用PVP治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤獲得了明顯療效，術(shù)后患者創(chuàng)口恢復(fù)快，骨水泥填充恢復(fù)了椎體原有形狀，緩解了患者腫瘤壓迫產(chǎn)生的系列不適癥狀。但對于轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折，單純PVP治療對腫瘤的控制效果較差，易出現(xiàn)骨水泥滲漏等并發(fā)癥。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，有研究者指出可以利用介入腫瘤摘除術(shù)（ITR）切除腫瘤后行PVP，以實(shí)現(xiàn)治療腫瘤的目的[6］，本研究采用PVP聯(lián)合ITR治療轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折，與單純PVP的療效進(jìn)行比較，評價(jià)PVP聯(lián)合ITR的治療效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)[7］：患者確診有原發(fā)性腫瘤，經(jīng)過X線及MRI等檢查確定腫瘤發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移，且出現(xiàn)壓縮性骨折；對常規(guī)放化療手段耐受，無法緩解疼痛；椎體塌陷程度不超過50%；腫瘤累及椎體或椎弓根。術(shù)前做碘試驗(yàn)反應(yīng)，排除對骨水泥過敏患者。參與研究的患者意識清晰，對于研究知情并簽署知情同意書。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，2014年1月—2017年6月共納入中國人民解放軍陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院收治的轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折患者94例，其中49例采用PVP治療（PVP組），45例采用PVP聯(lián)合ITR治療（PVP+ITR組）。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者基線資料Tab. 1 Baseline data of patients in 2 groups

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前行CT或MRI檢查，確定椎體骨折塌陷程度以及范圍，確定椎弓根受累程度以及椎體后緣等骨折情況；確定PVP進(jìn)針位置以及角度。同時(shí)進(jìn)行心肺、凝血功能檢測。患者進(jìn)入手術(shù)室后首先連接生命體征監(jiān)測儀實(shí)時(shí)監(jiān)測患者手術(shù)全程心率、血壓及血氧飽和度等生命體征變化。

1.2.1 PVP組

患者局部麻醉后取俯臥位，C形臂X線機(jī)前后位透視下行單側(cè)穿刺達(dá)椎體后緣，調(diào)整C形臂X線機(jī)側(cè)位透視，確認(rèn)穿刺針達(dá)到椎體中前交接點(diǎn)，正位達(dá)椎體中線。而后造影檢查穿刺針位置，判斷是否存在粗大靜脈引流或者對比劑流向椎管，存在上述問題則調(diào)整進(jìn)針斜面。進(jìn)針完成后拔除針芯，由針管注入1枚導(dǎo)針，而后注入工作套管并沿套管注入空心鉆鉆入椎體。穿刺完成后，配置聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥，待骨水泥成牙膏狀后置入注射器中加壓注射入椎體，注射完成后拔針止血。

1.2.2 PVP+ITR組

患者局部麻醉后取俯臥位，在C形臂X線機(jī)透視下實(shí)施手術(shù)。確定穿刺位置后，將14G穿刺針以及導(dǎo)絲穿刺進(jìn)入椎體，利用工作套管多次擴(kuò)充穿刺路徑，置入環(huán)鋸擴(kuò)充使最后一根套管達(dá)到椎弓根遠(yuǎn)端，完成后取出導(dǎo)絲及環(huán)鋸，經(jīng)套管置入骨髓鉗，行腫瘤摘除并取活檢，骨髓鉗盡可能深入腫瘤組織內(nèi)部，徹底摘除腫瘤組織，最后在正側(cè)位透視下注入合適黏稠度的骨水泥。對于已經(jīng)重建血運(yùn)的瘤體，通過CT影像行射頻消融術(shù)（20例），待表面被破壞血管凝固后再進(jìn)行摘除，避免腫瘤轉(zhuǎn)移等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)使射頻消融對腫瘤的殺滅不產(chǎn)生干擾作用。隨后采用與PVP組相同的方法將骨水泥注入椎體，注射完成后拔針止血。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者的骨水泥注射量及住院時(shí)間，觀察患者神經(jīng)功能障礙以及感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況，術(shù)后3 d行CT檢查確定患者骨水泥滲漏情況。利用門診復(fù)查或者電話隨訪的方式在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)統(tǒng)計(jì)患者疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，所有患者隨訪超過12個(gè)月。PVP組住院時(shí)間為（7.21±2.33）d，PVP+ITR組住院時(shí)間為（7.33±2.16）d。PVP組骨水泥注射量為（3.12±0.67）mL，PVP+ITR組為（5.33±1.67）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PVP組骨水泥滲漏率為48.98%，PVP+ITR組為20.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。2組患者術(shù)后VAS評分均較術(shù)前改善，且術(shù)后1、3、6、12個(gè)月PVP+ITR組VAS評分優(yōu)于PVP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。2組患者術(shù)后均未見神經(jīng)功能障礙及感染等并發(fā)癥發(fā)生。PVP+ITR組典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表2 2組骨水泥滲漏發(fā)生情況Tab. 2 Bone cement leakage in 2 groups

表3 2組VAS評分Tab. 3 VAS scores of 2 groups

3 討 論

對于轉(zhuǎn)移性腫瘤患者來說，骨骼是腫瘤轉(zhuǎn)移的多發(fā)部位，僅次于肺及肝臟[9］。腫瘤轉(zhuǎn)移隨之引發(fā)疼痛及神經(jīng)功能障礙等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[10］。PVP作為治療椎體壓縮性骨折的有效方法，彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、患者依從性差的問題，同時(shí)可改善患者疼痛，穩(wěn)定椎體[11］。有研究證實(shí)，PVP治療骨質(zhì)疏松及神經(jīng)壓迫造成的疼痛，鎮(zhèn)痛效果良好，緩解率＞ 85%，且患者截癱及傷殘率較低[12-14］。PVP治療轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折，主要依靠骨水泥聚合過程中發(fā)生的放熱反應(yīng)及骨水泥的細(xì)胞毒性作用，破壞腫瘤細(xì)胞和神經(jīng)末梢，起到抑制腫瘤進(jìn)展和止痛的作用；另外，骨水泥的灌注可有效增強(qiáng)椎體硬度。但是椎體后緣骨皮質(zhì)破壞的患者，骨水泥可能滲漏至硬膜外間隙或椎旁間隙，對神經(jīng)功能產(chǎn)生影響。

圖1 PVP+ITR組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in PVP+ITR group

PVP聯(lián)合ITR是由經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)聯(lián)合PVP發(fā)展而來，是一項(xiàng)能較為徹底地清除椎體轉(zhuǎn)移瘤的微創(chuàng)手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，PVP+ITR組骨水泥注射量多于PVP組，且術(shù)后1、3、6、12個(gè)月PVP+ITR組VAS評分優(yōu)于PVP組，說明PVP聯(lián)合ITR能有效緩解疼痛，且對于疼痛的抑制時(shí)間更長。分析其原因，筆者認(rèn)為，ITR切除腫瘤后，增加了空腔，增加了骨水泥的灌注量，在提高椎體穩(wěn)定性的同時(shí)能夠有效緩解骨折導(dǎo)致的疼痛。有數(shù)據(jù)表明，PVP術(shù)中骨水泥灌注量越高，患者預(yù)后越好[15］。另外，腫瘤摘除也可改善腫瘤導(dǎo)致的疼痛[16］，故疼痛緩解的持續(xù)時(shí)間長。

由于惡性腫瘤對骨質(zhì)的破壞，單純PVP術(shù)后骨水泥滲漏率約為65%，嚴(yán)重制約PVP在治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的臨床應(yīng)用[17］，本研究結(jié)果顯示，PVP組骨水泥滲漏率達(dá)48.98%。與單獨(dú)行PVP比較，PVP聯(lián)合ITR因術(shù)中摘除腫瘤，形成的腔隙使椎體內(nèi)壓力降低，此時(shí)注入骨水泥不用維持高壓，可有效預(yù)防骨水泥滲漏。本研究中PVP+ITR組骨水泥滲漏率為20.75%，向椎管內(nèi)硬膜外及椎間孔滲漏的發(fā)生率明顯低于PVP組，與莊懷銘等[18］的研究結(jié)果一致。但也有報(bào)道2種術(shù)式的骨水泥滲漏率沒有明顯差別[19］，因此，PVP與PVP+ITR 2種術(shù)式的骨水泥滲漏率是否存在差異尚需進(jìn)一步探究。

本研究結(jié)果顯示，PVP+ITR組患者骨水泥用量更多，說明PVP聯(lián)合ITR可能會(huì)產(chǎn)生較高的費(fèi)用。本研究的不足：①病例數(shù)較少，患者的生命周期短，疾病迅速進(jìn)展帶來的高病死率可能掩蓋手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和缺陷；②PVP聯(lián)合ITR耗時(shí)較長且相對昂貴；③PVP聯(lián)合ITR操作相對復(fù)雜，要求多名醫(yī)師聯(lián)合完成。

綜上，PVP聯(lián)合ITR治療轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折能夠有效維持患者椎體穩(wěn)定，減少骨水泥滲漏的發(fā)生，有效緩解疼痛，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。