徐 增，吳卉喬，孫 斌，張 科，石長(zhǎng)貴，謝 瑋，張 穎，吳曉東，陳華江，袁 文

1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨科，上海 200003 2.方塔中醫(yī)醫(yī)院骨科，上海 201600

鉤椎關(guān)節(jié)增生所致的頸椎神經(jīng)根管狹窄是一種特殊類型的神經(jīng)根型頸椎病，臨床表現(xiàn)為頸部、上肢及手指的疼痛麻木，嚴(yán)重時(shí)影響患者的生活和工作，非手術(shù)治療效果不佳，常需手術(shù)治療。針對(duì)鉤椎關(guān)節(jié)增生所致的頸椎神經(jīng)根管骨性狹窄，需行鉤椎關(guān)節(jié)部分或全部切除，才能保證神經(jīng)根徹底減壓[1-2］。頸椎前路手術(shù)入路周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)野狹小，鉤椎關(guān)節(jié)處的腔隙不規(guī)則，同時(shí)存在骨面滲血和硬膜外血管叢出血，特別是后者不易獲得良好的止血效果，因此，鉤椎關(guān)節(jié)切除后的硬膜外止血是頸椎前路術(shù)中需要重點(diǎn)克服的困難之一[3-4］。目前術(shù)中最主要的止血方法是明膠海綿填塞止血，但是填塞過(guò)多的明膠海綿容易導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)根受壓，部分患者術(shù)后可能會(huì)發(fā)生神經(jīng)癥狀惡化，Alander等[5］報(bào)道1例頸椎前路椎體次全切除融合術(shù)后明膠海綿膨脹引起的急性四肢癱患者，再手術(shù)發(fā)現(xiàn)腫脹的明膠海綿充滿了整個(gè)減壓區(qū)域，雖經(jīng)再手術(shù)徹底減壓，患者仍殘留部分神經(jīng)功能障礙。因此，在鉤椎關(guān)節(jié)切除術(shù)中尋找一種簡(jiǎn)便、可靠的止血方法尤為重要。

可吸收止血流體明膠（SurgifloTM）是一種可吸收明膠基質(zhì)止血?jiǎng)?，呈液體形態(tài)，可方便注入并迅速擴(kuò)散覆蓋需要止血的部位，對(duì)深部出血止血效果更佳[6-8］。2017年1月—2019年5月，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院采用鉤椎關(guān)節(jié)切除術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病患者126例，術(shù)中采用可吸收止血流體明膠或傳統(tǒng)明膠海綿止血，以對(duì)可吸收止血流體明膠的止血效果和安全性進(jìn)行對(duì)比研究，為可吸收止血流體明膠在鉤椎關(guān)節(jié)切除術(shù)中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～65歲，嚴(yán)重神經(jīng)根癥狀，表現(xiàn)為頸肩部不適，患側(cè)上肢受累神經(jīng)根支配區(qū)域疼痛或感覺(jué)異常及不同程度肌力下降、腱反射減弱，病史、體征、影像學(xué)檢查完善并且診斷為鉤椎關(guān)節(jié)增生所導(dǎo)致的神經(jīng)根型頸椎病，手術(shù)指征明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦脊液漏；血液系統(tǒng)疾病或其他疾病對(duì)凝血功能有影響；頸椎外傷、腫瘤、感染、畸形等；合并多節(jié)段頸椎椎管狹窄或后縱韌帶骨化；有頸椎手術(shù)史。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，126例神經(jīng)根型頸椎病患者采用鉤椎關(guān)節(jié)切除術(shù)治療，手術(shù)均由同一高年資醫(yī)師主刀完成；在充分告知后，患者及家屬根據(jù)意愿選擇術(shù)中止血材料，使用SurgifloTM止血61例（Surgiflo組），使用明膠海綿止血65例（明膠海綿組）。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 2組一般資料Tab. 1 General data of 2 groups

1.2 手術(shù)及止血方法

患者全身麻醉后，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)Smith-Robinson入路顯露至椎間隙，明確頸椎節(jié)段顯露無(wú)誤后用撐開(kāi)器撐開(kāi)責(zé)任節(jié)段椎間隙，槍式咬骨鉗咬除椎體前緣增生骨贅，尖刀頭切除部分椎間盤(pán)，然后用刮匙刮除剩余部分椎間盤(pán)直至上下軟骨終板點(diǎn)狀出血，用神經(jīng)剝離子仔細(xì)分離鉤椎關(guān)節(jié)與其外側(cè)軟組織，直視下用小刮匙、磨鉆或超聲骨刀切除鉤椎關(guān)節(jié)，鉤椎關(guān)節(jié)向外減壓時(shí)緊貼骨面，防止損傷椎動(dòng)脈，減壓直至神經(jīng)根管完全通暢。神經(jīng)根充分減壓后，可見(jiàn)其表面縱行靜脈充盈，神經(jīng)探鉤向椎間孔外探查四周松弛。試模選擇合適的椎間融合器用自體碎骨塊進(jìn)行填塞后置入，鋼板固定，反復(fù)沖洗，徹底止血，關(guān)閉切口，常規(guī)放置引流管1根。

Surgiflo組在鉤椎關(guān)節(jié)切除過(guò)程中，將預(yù)先混合均勻的SurgifloTM1～2 mL注射到鉤椎關(guān)節(jié)切除面上，再用備好的腦棉覆蓋在SurgifloTM表面。

明膠海綿組將明膠海綿制成若干個(gè)長(zhǎng)約10 mm、寬約5 mm的條形，填塞2～3塊于鉤椎關(guān)節(jié)切除間隙內(nèi)，再用腦棉或銳剝離子壓迫止血。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中止血時(shí)間（多節(jié)段鉤椎切除術(shù)中止血時(shí)間取平均值）、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d和2 d引流量、術(shù)后1 d和末次隨訪日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分[9］，以及術(shù)后有無(wú)過(guò)敏、感染等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，手術(shù)前后指標(biāo)的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，手術(shù)前后指標(biāo)的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

Surgiflo組術(shù)中出血量、止血時(shí)間、術(shù)后1 d和2 d引流量、術(shù)后1 d JOA評(píng)分優(yōu)于明膠海綿組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）；2組末次隨訪JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。Surgiflo組和明膠海綿組術(shù)后傷口感染發(fā)生率分別為0和1.5%（1/65）。Surgiflo組典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

表2 2組術(shù)后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)Tab. 2 Postoperative statistical data of 2 groups

圖1 Surgiflo組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in Surgiflo group

3 討 論

鉤椎關(guān)節(jié)切除術(shù)可重建頸椎椎間隙的高度，增加神經(jīng)根管的橫截面積，恢復(fù)頸椎生理曲度，是治療鉤椎關(guān)節(jié)增生所致神經(jīng)根型頸椎病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[10］。頸椎前路手術(shù)往往同時(shí)存在骨面滲血和硬膜外血管叢出血，術(shù)中止血的方法包括手動(dòng)壓迫，明膠海綿及紗布?jí)K填塞、結(jié)扎、縫合和鉗夾，雙極或單極燒灼術(shù)等[11-14］。鉤椎關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)特殊，出血面往往較深，術(shù)中硬膜外血管叢出血止血困難，傳統(tǒng)的明膠海綿對(duì)于不規(guī)則的創(chuàng)面尤其是關(guān)節(jié)突表面無(wú)法填塞充分，難以徹底止血，尤其是一些位于椎體后方的靜脈叢出血；雙極電凝止血可以減少出血量，但對(duì)于一些寬大較扁的靜脈出血、深部出血、貼近神經(jīng)及椎動(dòng)脈部位的出血止血困難，且雙極尖端散熱可能會(huì)對(duì)鄰近的結(jié)構(gòu)造成熱損傷，極易損傷神經(jīng)及椎動(dòng)脈；腦棉止血需要一定的壓迫時(shí)間，且需要不斷更換。流體明膠可以隨意貼合不同形狀的創(chuàng)面，對(duì)于出血位置不確切、止血困難的部位能夠迅速達(dá)到止血效果，提高止血效率，縮短止血時(shí)間，減少出血量，為手術(shù)操作提供了一個(gè)相對(duì)清晰的術(shù)野，減少麻醉時(shí)間長(zhǎng)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)[15-16］。

SurgifloTM是一種無(wú)菌可吸收的豬凝膠液基質(zhì)[6］，其止血原理為壓迫止血的同時(shí)為血小板凝聚提供微米甚至納米級(jí)的物理支架，激活內(nèi)源性凝血途徑，達(dá)到止血目的。SurgifloTM使用前與2 mL生理鹽水均勻混合后噴灑在創(chuàng)面上，再用備好的腦棉外敷在其表面，吸引器從腦棉外吸取水分和血性液體即可達(dá)到止血效果。SurgifloTM親水性好，與濕組織融解良好，也可將其填充于不規(guī)則的間隙以止血。Landi等[7］曾報(bào)道，在胸椎和腰椎手術(shù)中使用SurgifloTM較對(duì)照組更快速地對(duì)椎管內(nèi)出血進(jìn)行止血。本研究在鉤錐關(guān)節(jié)切除中采用SurgifloTM進(jìn)行止血，發(fā)現(xiàn)其相較于傳統(tǒng)明膠海綿具有術(shù)中止血迅速、術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量少等優(yōu)勢(shì)；Surgiflo組術(shù)后1 d的JOA評(píng)分優(yōu)于明膠海綿組，進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d的JOA評(píng)分差異主要集中在上肢疼痛、麻木的改善上，考慮原因可能為填塞的明膠海綿對(duì)神經(jīng)根或脊髓造成一定的壓迫，但隨著明膠海綿及局部血腫被吸收，壓迫導(dǎo)致的癥狀也逐漸消失，2組末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前，尚未見(jiàn)關(guān)于可吸收止血流體明膠不良反應(yīng)的大樣本報(bào)道。既往有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)過(guò)程中適量使用的可吸收止血流體明膠，4～6周內(nèi)會(huì)被機(jī)體完全吸收，其安全性在神經(jīng)外科手術(shù)中已得到認(rèn)可[7，17］，但Luhmann等[18］報(bào)道了2例小兒脊柱畸形矯形手術(shù)中于椎弓根置釘通道中注入可吸收止血流體明膠后發(fā)生了心率增快、血壓降低的過(guò)敏反應(yīng)。本研究組分析認(rèn)為，發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的原因可能為可吸收止血流體明膠進(jìn)入椎體內(nèi)的血竇后在椎弓根螺釘置入過(guò)程中產(chǎn)生的巨大壓力作用下，大量入血并導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，本研究病例術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的過(guò)敏、休克等不良反應(yīng)。而本研究中可吸收止血流體明膠主要附著于鉤椎關(guān)節(jié)的切除表面，且沒(méi)有巨大的壓迫促進(jìn)大量流體明膠入血，故沒(méi)有產(chǎn)生相應(yīng)的不良反應(yīng)。此外，本研究中并未發(fā)現(xiàn)可吸收止血流體明膠增加手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，Surgiflo組手術(shù)切口感染率為0。

總之，可吸收止血流體明膠在鉤椎關(guān)節(jié)切除術(shù)中的止血效果顯著，可減少術(shù)中止血時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，術(shù)后即刻JOA評(píng)分改善較好。但本研究尚存在一些不足：①樣本量相對(duì)較??；②不同類型止血材料止血過(guò)程并不相同，可能存在觀測(cè)偏差；③止血效果受到很多因素的影響，其他混雜因素可能會(huì)干擾研究的結(jié)果。下一步還需擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究，進(jìn)一步探討可吸收止血流體明膠可能存在的不良反應(yīng)。