謝勝榮，董迎春，王 艷，楊忠義，丁忠均，陳展宇，陳冬梅，李 杰，李 旭，吳林峰

1.龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院脊柱外科，成都 610100 2.成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健醫(yī)院普通外科，成都 610100

骨質疏松癥是老年人群常見疾病，隨著社會老齡化的加速，其發(fā)生率呈上升趨勢，60歲以上老年人骨質疏松癥發(fā)生率達36%[1］。骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）是該病最嚴重、最常見的并發(fā)病，降低了老年人生活質量及存活率。對于椎體高度壓縮及椎體后凸不明顯的OVCF患者，臨床上常采用單/雙側常規(guī)入路穿刺經皮椎體成形術（PVP）治療[2］。既往研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥分布超過椎體冠狀位中線，單側和雙側穿刺術后疼痛緩解無顯著差異，但并未對傷椎內骨水泥縱行分布情況作進一步分析[3］。近年研究發(fā)現(xiàn)，傷椎內骨水泥縱行分布（是否連接上下終板）與術后療效具有相關性，與傷椎再骨折、塌陷發(fā)生亦有相關性[4-5］。為了提高傷椎上下終板間骨水泥連接率及術后臨床療效，本研究組采用雙側分層交叉穿刺PVP治療OVCF患者，并將該入路與常規(guī)單/雙側穿刺入路作回顧性對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡≥60歲；②臨床及影像學確診為單椎體OVCF，椎體高度下降小于傷椎預計高度的1/3；③采用PVP治療；④術后均行CT三維重建檢查。排除標準：①腫瘤、結核等其他原因所致椎體病理性骨折；②合并既往陳舊性胸腰椎壓縮性骨折；③骨折發(fā)生前存在慢性腰背痛；④合并脊髓神經損傷、腦卒中等疾病，影響日常生活能力；⑤脊柱先天畸形；⑥出院后不能配合隨訪。按照上述標準共納入2015年6月—2018年12月接受PVP治療的OVCF患者127例，其中男20例、女107例，年齡（71.8±7.5）歲。根據(jù)穿刺入路不同分為3組，雙側分層交叉穿刺PVP組37例（A組），其中男6例、女31例，年齡（73.1±7.9）歲；骨折節(jié)段：T91例，T104例，T117例，T129例，L110例，L24例，L31例，L41例。單側穿刺PVP組48例（B組），其中男8例、女40例，年齡（70.4±7.3）歲；骨折節(jié)段：T91例，T104例，T116例，T1213例，L112例，L28例，L33例，L41例。雙側穿刺PVP組42例（C組），其中男6例、女36例，年齡（72.1±7.4）歲；骨折節(jié)段：T82例，T91例，T103例，T116例，T1211例，L111例，L25例，L32例，L41例。

1.2 手術方法及術后處理

圖1 A組穿刺過程Fig. 1 Fluoroscopy of puncture progress in group A

患者取俯臥位，腹部懸空，C形臂X線機正位透視定位骨折椎體，體表標記傷椎椎弓根投影，1%利多卡因經皮向椎弓根方向行局部浸潤麻醉。椎弓根體表投影外緣上方（左側11點位置、右側2點位置）旁開1～3 cm處為穿刺點，C形臂X線機透視下根據(jù)不同椎體椎弓根情況及穿刺針位置調整穿刺針外展角和頭傾角，確保針尖到達各組要求穿刺部位。A組：雙側分層交叉穿刺，側位透視當穿刺針尖到達椎體前中1/3處時，一側穿刺針位于椎體上1/3處，另一側穿刺針位于椎體下1/3處（圖1）。B組：單側穿刺，側位透視當穿刺針尖到達椎體前中1/3處時，穿刺針尖位于椎體前下1/3處。C組：雙側穿刺，側位透視當穿刺針尖到達椎體前中1/3處時，穿刺針尖同時位于椎體前下1/3處。將聚甲基丙烯酸甲酯粉劑與液態(tài)單體按3∶2比例調制，C形臂X線機透視下將拉絲期骨水泥分段緩慢推注到骨折椎體內，密切觀察透視影像，了解骨水泥彌散情況，如骨水泥彌散接近椎體后緣則停止推注，待骨水泥變硬后，拔除穿刺套件，完成手術。術后患者臥床休息24 h，術后均采用常規(guī)應用綜合抗骨質疏松治療方案治療，長期口服碳酸鈣D3 600 mg及阿法骨化醇0.5 μg，每日1次。

1.3 觀察指標

記錄3組患者手術時間、骨水泥注入量及相關并發(fā)癥發(fā)生情況。術前、術后1 d、術后3 d、末次隨訪時采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[6］及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[7］評估疼痛程度及術后功能恢復情況。術后復查CT三維重建，并由1名高年資骨科醫(yī)師和1名高年資影像科技師雙盲閱片，比較3組患者椎體內骨水泥分布情況。以傷椎上下終板作為參考評判骨水泥縱行分布情況，以冠狀位中線作為參考評判骨水泥水平分布情況。骨水泥分布情況影像學表現(xiàn)見圖2。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖2 骨水泥分布影像學表現(xiàn)Fig. 2 Imaging findings of bone cement distribution

2 結 果

所有手術順利完成，患者隨訪3～15個月。A組于中線兩側骨水泥連接上下終板率較B、C組顯著升高；C組骨水泥注入量較A、B組明顯增多；B組手術時間較A、C組明顯減少；A組術后3 d、末次隨訪時VAS評分及ODI較B、C組降低；以上組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。所有患者均未發(fā)生穿刺針道口感染、骨水泥滲漏入椎管、骨水泥拖尾或肺栓塞等并發(fā)癥。

表1 3組統(tǒng)計數(shù)據(jù)Tab. 1 Statistical data of 3 groups

3 討 論

PVP是目前治療OVCF的主要術式之一，該術式不使用球囊撐開，對椎體高度壓縮及后凸Cobb角不明顯的OVCF，?？扇〉脻M意的臨床療效[8］。PVP止痛主要機制之一為骨水泥彌散凝固，對傷椎骨水泥分布區(qū)域起到穩(wěn)定、支撐作用，從而緩解骨折不穩(wěn)導致的疼痛。既往對傷椎骨水泥分布研究主要側重于骨水泥于冠狀面的水平分布，認為骨水泥彌散超過椎體冠狀位中線、分布于中線兩側，對整個椎體起到支撐作用即可[9］。既往研究以骨水泥分布超過椎體冠狀位中線為標準進行評價，認為單側與雙側穿刺入路臨床療效相近[10-12］，而本研究組采用單/雙側穿刺，均要求穿刺針到達椎體中線，以確保骨水泥分布于冠狀位中線兩側，排除了骨水泥分布未過中線對術后臨床療效的影響。

近年來，逐漸出現(xiàn)了對骨水泥于椎體內冠狀面縱行分布的報道。Liang等[13］從生物力學方面研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥于椎體內縱行分布連接傷椎上下終板，可承受的壓力負荷明顯大于未連接傷椎上下終板的患者，說明傷椎內骨水泥連接上下終板術后穩(wěn)定性更佳。本研究以傷椎冠狀位中線兩側骨水泥分布作為參考來了解骨水泥傷椎內縱行分布情況，結果顯示，雙側分層交叉穿刺組骨水泥于中線兩側連接上下終板率最高，且該組術后3 d及末次隨訪時VAS評分明顯優(yōu)于單側及雙側穿刺組，推測骨水泥連接傷椎上下終板有利于術后患者長期癥狀緩解。本研究中，3組術后1 d的VAS評分及ODI組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義，考慮原因為術后1 d患者尚未起床活動，傷椎未承受縱向負荷，術后傷椎的穩(wěn)定性恢復及臨床療效差別尚未明顯表現(xiàn)出來。

傷椎內骨水泥分布如未連接上下終板，骨水泥分布區(qū)與未連接的上下終板之間存在無骨水泥分布的間隙區(qū)，間隙區(qū)在承受縱向負荷時可能再次出現(xiàn)骨折或塌陷[14］。多項研究報道發(fā)現(xiàn)，椎體強化術后再發(fā)骨折，考慮與骨水泥未連接傷椎上下終板有關[4-5，15-16］。因隨訪時間不一，本研究并未繼續(xù)隨訪傷椎術后再發(fā)骨折及塌陷情況，但筆者認為，臨床中應盡量避免骨水泥不連接上下終板，以獲得更好的臨床療效，預防傷椎再發(fā)骨折及塌陷[17］。

本研究證實椎體內骨水泥中線兩側縱行分布情況與術中骨水泥注入量并無相關性，傷椎中線兩側骨水泥連接上下終板率最高的為雙側分層交叉穿刺組，其骨水泥注入量反而少于雙側穿刺組。椎體強化術傷椎內骨水泥彌散方向難以控制，但手術操作可控制骨水泥開始彌散的部位。有研究發(fā)現(xiàn)，單/雙側穿刺入路穿刺通道位于椎體前下1/3處，推注骨水泥于此區(qū)域開始彌散，遠離好發(fā)于椎體上方的骨折線及上終板，骨水泥分布彌散經過骨折線到達傷椎上終板困難[18-19］。本研究采用的雙側分層交叉穿刺，術中穿刺通道分別位于椎體前上、前下1/3處，分布于椎體上方的骨水泥易于彌散經過骨折線到達上終板，與易于彌散至下終板的骨水泥最終匯成一片，連接椎體上下終板。本研究結果顯示，雙側分層交叉穿刺組骨水泥于中線兩側分布連接上下終板率明顯高于單/雙側穿刺組，表明該種穿刺入路骨水泥分布更容易連接傷椎上下終板，這可能是該組術后臨床療效更好的原因之一。

因OVCF傷椎高度壓縮程度不一，病例數(shù)少，并未對傷椎壓縮程度與臨床療效的關系做進一步相關性分析，可能導致研究結果產生偏倚。為了提高準確性，本研究并未采用臨床普遍應用的X線檢查了解骨水泥分布情況，而是采用CT三維重建對傷椎骨水泥分布進行觀察。椎體內骨水泥分布情況除了與穿刺入路相關，還與骨質疏松程度、傷椎形態(tài)、骨折線位置、骨水泥類型等多種因素相關，限于本研究的局限性，未對多因素的相關性做進一步分析。綜上所述，與單/雙側穿刺入路PVP相比，雙側分層交叉穿刺PVP術后骨水泥于傷椎中線兩側連接上下終板率更高，術后疼痛程度、功能均改善明顯，是治療OVCF的有效手段，值得臨床推廣。