王夢然，傅智軼，王惠東，姚方超，吳玉杰

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科，上海 200011

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼疾病[1］。隨著人口的老齡化，2015年中國骨質(zhì)疏松癥總患病人數(shù)為6 000～8 000萬，其中每年約有700 000例與骨質(zhì)疏松相關(guān)的椎體骨折發(fā)生[2］。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）可引起腰背部疼痛、活動(dòng)受限，機(jī)體功能下降，甚至導(dǎo)致胃腸道等內(nèi)臟功能紊亂，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量[3］。由于應(yīng)力集中，骨折多發(fā)生于胸腰椎，本研究組既往報(bào)道顯示，胸腰椎骨折占OVCF總數(shù)的比例＞ 81%[4］。自從采用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥的經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）被Galibert等[5］應(yīng)用于治療椎體血管瘤以來，因其創(chuàng)傷小、安全性高、緩解疼痛效果好、術(shù)后恢復(fù)快，已逐漸成為治療OVCF最常用的微創(chuàng)方法之一[6］。PVP采用特定的醫(yī)療器材穿刺皮膚，經(jīng)過/不經(jīng)過椎弓根向傷椎椎體注入填充材料，使傷椎的穩(wěn)定性和強(qiáng)度增強(qiáng)[7］。但關(guān)于骨水泥合理注入量的相關(guān)研究仍不充分，至今仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。骨水泥注入過少，術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛改善不明顯、椎體高度進(jìn)一步丟失，造成嚴(yán)重后凸畸形和持續(xù)性腰痛，甚至骨折端移位壓迫神經(jīng)；注入過多，可能導(dǎo)致骨水泥滲漏等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。了解骨水泥劑量與療效、并發(fā)癥的關(guān)系，明確合理注入量，對提高療效具有重要意義。本研究回顧性分析2017年3月—2018年12月接受PVP治療的胸腰椎單椎體OVCF患者的中短期療效和并發(fā)癥發(fā)生情況，為PVP術(shù)中骨水泥的合理注入量提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集采用Vertecem V+高黏度骨水泥（強(qiáng)生，美國）行PVP治療的明確診斷為胸腰椎（T12～L2）單椎體新鮮OVCF患者的臨床資料，共納入臨床及影像學(xué)資料完整患者95例進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)術(shù)中實(shí)際注入骨水泥劑量分為3組：A組（＜ 3.5 mL）45例，B組（≥3.5 mL且≤6.0 mL）23例，C組（＞ 6.0 mL且≤8.5 mL）27例。所有手術(shù)均由PVP操作熟練的同一脊柱外科副主任醫(yī)師完成。3組患者一般資料組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號：SH9H-2019-T90-1），所有患者及家屬知情同意且簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料Tab. 1 General data of 3 groups

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

所有患者均采用雙側(cè)椎弓根入路?；颊呷「┡P位，胸腰段保持過伸體位，給予骨折椎體一定程度體位復(fù)位。用C形臂X線機(jī)透視定位責(zé)任節(jié)段和穿刺點(diǎn)，1%利多卡因局部麻醉后置入穿刺套管針，在間斷透視下緩慢沿椎弓根通道進(jìn)入椎體，針尖達(dá)椎體前中1/3交界處時(shí)停止進(jìn)針，靜脈注射甲潑尼龍80 mg預(yù)防過敏反應(yīng)。調(diào)配骨水泥，取出針芯，連接裝有骨水泥的注射器，緩慢勻速推注骨水泥，每次雙側(cè)共推注約0.5 mL。每次推注后均在透視下觀察骨水泥彌散情況，并及時(shí)調(diào)整穿刺針深度及方向，盡量避免發(fā)生滲漏；同時(shí)與患者即時(shí)溝通，若出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，立即停止推注。按上述方法，盡量使骨水泥于椎體內(nèi)均勻分布填充，直至目標(biāo)劑量（術(shù)中間斷透視顯示骨水泥向上下終板滲透，達(dá)到“頂天立地”效果，或繼續(xù)注射骨水泥不再向上下方向滲透，視為達(dá)到目標(biāo)劑量）。待骨水泥凝固后拔出穿刺針。術(shù)后患者平臥休息，監(jiān)測生命體征及雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺情況。術(shù)后2 d行X線檢查，觀察椎體高度恢復(fù)及椎體內(nèi)骨水泥充盈、滲漏狀況。術(shù)后2 d～3周，患者可佩戴腰圍適當(dāng)下床活動(dòng)，但仍以平臥休息為主。同時(shí)給予每日1次維生素D3 +碳酸鈣口服聯(lián)合鮭魚降鈣素鼻噴劑20 IU外用進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄所有患者骨水泥注入量及滲漏情況、傷椎Cobb角、椎體前緣高度比及并發(fā)癥發(fā)生情況。Cobb角為傷椎相鄰上位椎體上終板延長線與相鄰下位椎體下終板延長線間的夾角。椎體前緣高度比（%）=2×傷椎前緣高度/（傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）×100%。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[8］評估腰背部疼痛緩解情況。根據(jù)患者術(shù)后影像學(xué)資料判斷骨水泥滲漏情況（軟組織滲漏、血管內(nèi)滲漏、椎間盤滲漏、經(jīng)穿刺通道滲漏、椎管內(nèi)滲漏、混合滲漏）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，3組的方差齊性數(shù)據(jù)組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3組患者術(shù)后1 h、術(shù)后2 d和末次隨訪時(shí)VAS評分與術(shù)前相比均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）；術(shù)后2 d和末次隨訪時(shí)VAS評分A組＞ B組＞ C組，組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）；術(shù)后1 h VAS評分A組＜ B組＜ C組，組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。3組患者術(shù)后2 d較術(shù)前傷椎Cobb角均減小，椎體前緣高度比均增大，但組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）；3組末次隨訪時(shí)較術(shù)后2 d傷椎Cobb角均增大，椎體前緣高度比均減小，且組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。3組患者共38例發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏類型見表2。骨水泥滲漏率為44.7%，其中A組16例（35.6%），B組9例（39.1%），C組13例（48.1%），組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。3組均未發(fā)生繼發(fā)性骨水泥滲漏或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表2 3組患者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)Tab. 2 Statistical data of 3 groups

續(xù)表2

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

隨著社會(huì)老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松癥患者不斷增多。由于骨量丟失和微結(jié)構(gòu)破壞，骨質(zhì)疏松癥患者在輕微外力甚至體質(zhì)量的重力作用下即可出現(xiàn)椎體變形、破壞，引起OVCF[9］，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，增加死亡率。傳統(tǒng)的治療措施包括應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物（鈣劑、維生素D、鮭魚降鈣素、二磷酸鹽等）、鎮(zhèn)痛、臥床休息、佩戴支具等[10］。然而，據(jù)Goldstein等[11］報(bào)道，超過40%的OVCF患者經(jīng)非手術(shù)治療12個(gè)月后疼痛無法獲得滿意緩解。而傳統(tǒng)的開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量大，且難以獲得牢靠固定，對于OVCF并不是一個(gè)理想的治療手段[12］，僅適合應(yīng)用于伴有神經(jīng)脊髓壓迫或脊柱結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失衡的患者。PVP作為新型微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，療效確切，目前已廣泛應(yīng)用于疼痛性O(shè)VCF的治療。PVP通過將骨水泥彌散至骨折斷端和斷裂的骨小梁，使椎體重新成為堅(jiān)固整體，重建椎體生物力學(xué)性能，同時(shí)可避免骨折端微動(dòng)引起的疼痛。有研究顯示，椎體強(qiáng)度的恢復(fù)可以防止椎體在外力下進(jìn)一步壓縮，而剛度的恢復(fù)可以使椎體更加穩(wěn)定，防止骨小梁微動(dòng)，減少疼痛，并為骨折愈合提供穩(wěn)定環(huán)境[13］。但是，關(guān)于骨水泥理想注射劑量仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。骨水泥注入量過小，不能有效固定斷裂的骨小梁，難以有效恢復(fù)傷椎生物力學(xué)性能，出現(xiàn)術(shù)后慢性疼痛，椎體逐漸塌陷，甚至再次骨折；骨水泥注入量過大，有滲漏率增高風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，在疼痛改善方面，3組患者術(shù)后2 d和末次隨訪時(shí)VAS評分較術(shù)前均不同程度改善，并隨著骨水泥注入量的增加，止痛效果也相應(yīng)更加明顯。末次隨訪時(shí)A組部分患者疼痛仍較明顯，甚至較術(shù)后2 d加重，輔以藥物和臥床制動(dòng)后疼痛多在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)好轉(zhuǎn)，但B、C組則較少出現(xiàn)上述情況，尤其是C組大部分患者在末次隨訪時(shí)疼痛緩解良好。由此可見，一定范圍內(nèi)骨水泥注入量的增加可提高PVP術(shù)后疼痛緩解的中短期療效。但3組患者術(shù)后1 h的VAS評分A組最優(yōu)，B組次之，C組最差，可見骨水泥注入量的增加可加重患者術(shù)后極短期的腰背痛程度，大劑量組（C組）患者尤為明顯，甚至部分患者術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)血壓升高、心率增快。雖然PVP為微創(chuàng)手術(shù)，但是鑒于手術(shù)患者絕大部分年齡較大，圍手術(shù)期心血管指標(biāo)應(yīng)引起足夠重視。

影像學(xué)指標(biāo)方面，3組術(shù)后2 d傷椎Cobb角較術(shù)前均減小，椎體前緣高度均增大，結(jié)合術(shù)中C形臂X線機(jī)連續(xù)透視對比結(jié)果和既往研究[14］，筆者認(rèn)為，術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)改善主要?dú)w因于術(shù)前和術(shù)中的體位復(fù)位，骨水泥只是分散到骨折微小裂隙中，維持復(fù)位高度，而術(shù)中注入骨水泥過程中幾乎沒有觀察到傷椎Cobb角和椎體前緣高度的明顯改善，故單純骨水泥注入量的增加并不能顯著改善術(shù)后短期的影像學(xué)指標(biāo)。但是，3組患者末次隨訪較術(shù)后2 d傷椎Cobb角均增大，椎體前緣高度均減小。因此，骨水泥注入量的增加有利于更好地恢復(fù)脊柱機(jī)械平衡，預(yù)防椎體前緣進(jìn)一步塌陷引起胸腰段后凸畸形，從而避免椎體前方應(yīng)力集中，導(dǎo)致手術(shù)椎體和相鄰椎體再骨折[15-16］，有效提高中長期療效。

骨水泥滲漏方面，3組發(fā)生率兩兩比較組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)由于納入病例數(shù)較少，各細(xì)分類型也未能體現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，實(shí)際閱片過程中發(fā)現(xiàn)，A組滲漏量較少，部分甚至X線片不能明確辨別，僅CT可見，而C組滲漏量通常較A組多，且多數(shù)X線片清晰可辨。但是，相關(guān)數(shù)據(jù)不充足，具體骨水泥滲漏發(fā)生率和滲漏量與注入量的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。目前，PVP術(shù)中骨水泥注入量相關(guān)臨床和生物力學(xué)研究較多，但觀點(diǎn)不盡相同。療效方面，Barr等[17］認(rèn)為，胸腰段注入3～5 mL骨水泥即可獲得較好的椎體穩(wěn)定性和疼痛改善。Papanastassious等[18］認(rèn)為，合理的骨水泥注入量為胸椎平均5.5 mL，腰椎平均7.0 mL。Nieuwenhuijse等[19］建議，骨水泥理想注入量應(yīng)為椎體體積的24%。Zhu等[20］的研究顯示，為避免滲漏，骨水泥注入量，胸椎＜ 3.5 mL，腰椎＜ 4.0 mL。本研究發(fā)現(xiàn)，PVP術(shù)中小劑量組（A組）患者可獲得一定程度的疼痛緩解和短期影像學(xué)指標(biāo)的改善，但效果明顯不及中、大劑量組（B、C組），尤其在末次隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)A組部分患者癥狀反復(fù)，影像學(xué)指標(biāo)明顯不及術(shù)后短期。在骨水泥滲漏率方面，3組未體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，亦未見大劑量組（C組）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。既往研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥滲漏率和注入量呈正相關(guān)，同時(shí)，也受到患者性別、年齡、傷椎節(jié)段、骨密度、骨折類型、骨水泥類型、骨水泥在椎體內(nèi)分布、穿刺通道數(shù)量等多種因素的影響[19-24］，因此，避免并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)綜合考慮上述因素。

綜上所述，胸腰段骨質(zhì)疏松性骨折患者，在一定范圍內(nèi)，注入更大劑量骨水泥可獲得更優(yōu)的中短期腰背痛緩解和影像學(xué)指標(biāo)改善，療效確切。但注入更大劑量骨水泥術(shù)后極短期內(nèi)腰背痛也更加明顯，此外，對可能存在的骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)增高和滲漏量增多的風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)重視。對此，臨床中應(yīng)全面衡量各種相關(guān)因素，制訂個(gè)體化治療方案，盡量在降低并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)提高療效，使患者最大獲益。但本研究樣本量小，隨訪資料不充分，結(jié)論仍有待更大樣本量和更全面的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證，以期獲得更加準(zhǔn)確的結(jié)果。