胡浩然，楊靜，鄭磊，張彧飛

山東省立第三醫(yī)院 a.醫(yī)務(wù)部；b.藥學(xué)部，山東 濟(jì)南 250031

引言

近年來(lái)，隨著疾病年輕化及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用支出逐年增高，其中藥費(fèi)支出占較大比重。而重點(diǎn)監(jiān)控藥品由于適應(yīng)癥廣泛及商業(yè)推廣等因素致使用量較大，增長(zhǎng)迅速，通過處方分析可發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的臨床應(yīng)用存在嚴(yán)重不合理用藥問題，給患者帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]，也給醫(yī)保支出增加了巨大壓力。因此，促進(jìn)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的合理使用將是降低藥品費(fèi)用支出的關(guān)鍵點(diǎn)。

2019年7月國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）》，供各地在加強(qiáng)合理用藥管理、開展公立醫(yī)院績(jī)效考核等工作中使用。因此，目前的重點(diǎn)監(jiān)控藥品的相關(guān)研究大多在2019年之后。而我院自2015年起即通過制定醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄、藥師監(jiān)控全方位覆蓋、每月點(diǎn)評(píng)、廠家約談、停藥公示、目錄優(yōu)化調(diào)整、信息化管控、績(jī)效考核等措施建立了一套創(chuàng)新性的重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理使用長(zhǎng)效管理體系。本文匯總分析2015年至2019年我院對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行科學(xué)化管理的措施和結(jié)果，對(duì)比5年數(shù)據(jù)的變化趨勢(shì)，探索上述管控措施在降低藥品費(fèi)用、促進(jìn)合理用藥中的作用。

1 方法

1.1 定義醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品，制定院內(nèi)使用原則

重點(diǎn)監(jiān)控藥品的納入范圍無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，之前我們一般統(tǒng)稱為“輔助治療藥物”。根據(jù)美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館Medline的MeSH主題詞表，輔助治療藥物定義為：有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效的藥物；或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥品[2]。因此我們根據(jù)定義將增強(qiáng)組織代謝類、維生素類、電解質(zhì)類、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)類、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類、自由基清除藥、活血化瘀類中藥、肝病輔助治療藥、腫瘤輔助治療藥等藥品作為輔助治療藥物，同時(shí)也將人血白蛋白等臨床用量較大、費(fèi)用較高，若不規(guī)范使用易給患者造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的藥品統(tǒng)一歸為“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”。

醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部聯(lián)合成立合理用藥監(jiān)督管理工作小組，制定我院《重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理使用管理辦法》，具體包括：各部門職責(zé)分工，確定重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄范圍，定期進(jìn)行用量分析，合理性點(diǎn)評(píng)，制定具體獎(jiǎng)懲措施。

1.2 制定我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品堅(jiān)持以藥品說(shuō)明書為主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)超說(shuō)明書用法參照各專科疾病治療指南、UpToDate數(shù)據(jù)庫(kù)，外文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)和維普檢索文獻(xiàn)，查找證據(jù)。對(duì)存在異議或臨床使用效果可但缺乏較高層次證據(jù)支持的用法利用決策分析法向相關(guān)臨床?？茖＜艺髑笠庖姏Q定。最終根據(jù)上述證據(jù)初步“定義”各重點(diǎn)監(jiān)控藥品的用藥指征、用法用量、溶媒選擇、療程、禁忌癥、聯(lián)合用藥，制定我院《重點(diǎn)監(jiān)控藥品評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3 開展處方點(diǎn)評(píng)與排名公示，加強(qiáng)督導(dǎo)落實(shí)

對(duì)納入重點(diǎn)監(jiān)控目錄中的全部藥品根據(jù)藥品評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)開展處方審核和處方點(diǎn)評(píng)，每季度對(duì)目錄內(nèi)藥品全覆蓋的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)出現(xiàn)不合理用藥的科室、醫(yī)療組及個(gè)人進(jìn)行公示，并對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品消耗情況進(jìn)行排名、統(tǒng)計(jì)。根據(jù)排名情況限制或暫停使用部分重點(diǎn)監(jiān)控藥品，對(duì)點(diǎn)評(píng)出現(xiàn)不合理用藥的個(gè)人進(jìn)行處方權(quán)限制或誡勉談話。

1.4 制定針對(duì)性的信息化規(guī)則

將制定的各重點(diǎn)監(jiān)控藥品的用藥“定義”錄入信息化平臺(tái)，對(duì)醫(yī)囑中的重點(diǎn)監(jiān)控藥品按上述定義初步判定是否合理（圖1）。在醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑時(shí)進(jìn)行立即提醒，例如禁忌癥提醒、超量提醒、超療程提醒，將事后點(diǎn)評(píng)轉(zhuǎn)為事前干預(yù)；另一方面由臨床藥師進(jìn)行處方、醫(yī)囑前置審核，每月并進(jìn)行專項(xiàng)藥物評(píng)價(jià)和合理性分析，分析評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行公示，并與績(jī)效考核掛鉤。

圖1 信息化系統(tǒng)設(shè)置示意

1.5 對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥物進(jìn)行療效和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估

根據(jù)藥品常用量計(jì)算每個(gè)輔助藥物的日均費(fèi)用和每療程費(fèi)用，查閱《國(guó)家基本藥物目錄》《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、省級(jí)/市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)增補(bǔ)目錄，比較藥物入選上述目錄的情況。對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用費(fèi)用（總費(fèi)用、人均藥費(fèi)、輔助治療藥物費(fèi)用占總藥費(fèi)比重）情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并用SPSS 21.0軟件進(jìn)行單因素分析。

2 結(jié)果

2.1 重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理用藥類型統(tǒng)計(jì)

每月由臨床藥師抽取用量排名前十的重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，依據(jù)我院《重點(diǎn)監(jiān)控藥品評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》及臨床使用原則，對(duì)于嚴(yán)重不合理用藥及時(shí)反饋、嚴(yán)格考核，歸納2015—2019年的主要問題為超適應(yīng)癥、超劑量、超療程、禁忌癥用藥等，總體不合理率由1.41%下降至0.67%，超適應(yīng)癥、超劑量比例下降明顯（表1）。對(duì)出現(xiàn)不合理用藥情況較多、使用量較大的藥品，如質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）使用率過高，人血白蛋白用量過大，為規(guī)范此類藥物使用，我們根據(jù)文獻(xiàn)指南制定院內(nèi)使用規(guī)范，并嵌入臨床路徑協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行藥物選擇決策。

表1 重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理用藥類型統(tǒng)計(jì)（例）

2.2 重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額及占比

實(shí)施科學(xué)化管理后我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售總額從2015年的2784.64萬(wàn)元下降至2019年的1772.42萬(wàn)元，占全院藥品銷售總額的比例由24.04%下降至12.55%，全院藥占比由33.88%下降至25.58%（表2）。

表2 重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額及占比

2.3 重點(diǎn)監(jiān)控藥品人均費(fèi)用變化

圖2 重點(diǎn)監(jiān)控藥品人均費(fèi)用變化情況

2015年至2019年重點(diǎn)監(jiān)控藥品人均藥費(fèi)逐步降低，2019年比2015年人均藥費(fèi)節(jié)省580.07元（圖2）。對(duì)住院患者人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品費(fèi)用情況，使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行單因素方差分析，數(shù)據(jù)包括2015—2019年共5年住院患者的人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品費(fèi)用情況，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示。從表3的結(jié)果可以看出，住院患者人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品費(fèi)用在2015—2019年間呈下降趨勢(shì)。單因素方差檢驗(yàn)結(jié)果顯示總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=66.715，P=0.003），表明5年間住院患者人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品費(fèi)用顯著下降。

表3 住院患者人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品費(fèi)用單因素方差分析結(jié)果（元）

3 討論

近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)于藥品的管控主要集中在抗菌藥物[3-4]和輔助用藥[5-7]上，對(duì)于“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”目前無(wú)統(tǒng)一的定義。本文的重點(diǎn)監(jiān)控藥品是指用量大、價(jià)格高、非治療輔助性的，且可能存在不合理使用的藥品[8]。

已發(fā)表的重點(diǎn)監(jiān)控藥品文獻(xiàn)大多只統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額占比、人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥金額，統(tǒng)計(jì)周期大多為1～2年。我院自2015年開始對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行管控，5年的管理模式取得了一定成效[9]，如主要不合理用藥問題為超適應(yīng)癥、超劑量、超療程、禁忌癥用藥等，不合理率由1.41%下降至0.67%，其中超適應(yīng)癥、超劑量比例下降明顯，超療程、聯(lián)合用藥、禁忌癥用藥問題仍需進(jìn)一步改進(jìn)；重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售總額從2784.64萬(wàn)元下降至1772.42萬(wàn)元，降幅達(dá)36.4%，人均藥費(fèi)節(jié)省580.07元。這些指標(biāo)的改善，對(duì)于三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系中相關(guān)指標(biāo)的提升具有重要意義，如點(diǎn)評(píng)處方占處方總數(shù)的比例提高，門診、住院次均藥品費(fèi)用增幅降低，輔助用藥收入占比降低。通過降低次均費(fèi)用等指標(biāo)，控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，切實(shí)減輕了群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。但仍存在一些不足，一是很多中成藥如中藥注射劑需要進(jìn)行辯證用藥，但很多以西醫(yī)教育背景為主的醫(yī)師往往缺乏相應(yīng)的知識(shí)，存在不合理用藥情況[10-12]。根據(jù)山東省衛(wèi)生健康委《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕558號(hào)文件做好重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品管理工作的通知》（魯衛(wèi)函〔2019〕334號(hào)）要求，開具中醫(yī)藥處方的醫(yī)師需經(jīng)過不少于1年系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)并考核合格后，遵照中醫(yī)臨床基本的辨證施治原則[13]，可以開具中成藥處方。我院自2019年開始外送西醫(yī)醫(yī)師外出系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥知識(shí)，提高重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理應(yīng)用水平。二是信息化支持力度不夠。我院自2019年開始處方前置審核，目前對(duì)于超療程、超劑量、禁忌癥有提醒，但對(duì)于適應(yīng)癥方面還需人工點(diǎn)評(píng)，下一步我院將逐步完善電子病歷系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、合理用藥系統(tǒng)對(duì)接，利用人工智能手段，實(shí)現(xiàn)藥物、醫(yī)囑、病歷自動(dòng)關(guān)聯(lián)，發(fā)揮臨床藥師作用[14-15]，切實(shí)提高重點(diǎn)監(jiān)控藥品內(nèi)涵審核。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)過度增長(zhǎng)的嚴(yán)峻勢(shì)頭，輔助用藥的濫用更是加重了醫(yī)保負(fù)擔(dān)，新版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》于2020年1月1日起正式實(shí)施，第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄的20個(gè)藥品被全部調(diào)出目錄[16-18]。如何在既能滿足患者治療需要[19-21]、醫(yī)院和臨床科室發(fā)展需要，又能降低藥占比、壓縮醫(yī)療運(yùn)行成本，符合國(guó)家醫(yī)保政策之間找到平衡點(diǎn)，是今后醫(yī)院合理用藥管理部門重點(diǎn)考慮的問題。

4 結(jié)論

通過處方點(diǎn)評(píng)、行政干預(yù)、信息化管理及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)建立的重點(diǎn)監(jiān)控藥品科學(xué)化管理體系，規(guī)范了重點(diǎn)監(jiān)控藥品的臨床使用，我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用日趨規(guī)范，藥物治療水平得到提高，重點(diǎn)監(jiān)控藥品費(fèi)用占比下降，為患者節(jié)約不必要的藥費(fèi)支出，對(duì)其他醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的科學(xué)化管理有切實(shí)有效的參考價(jià)值。