江蘇省蘇北人民醫(yī)院 介入手術(shù)室,江蘇 揚(yáng)州 225001
不可收費(fèi)耗材是指在開展醫(yī)療服務(wù)過程中經(jīng)常使用的按照政策規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得向患者單獨(dú)收費(fèi)的一次性衛(wèi)生材料。不可收費(fèi)耗材品類繁多、用量大,由于不能收費(fèi),其成本由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)[1]。目前醫(yī)用耗材管理已日趨完善與成熟,但耗材管理組織架構(gòu)僅局限于護(hù)理、信息系統(tǒng)、物價等科室,缺乏多部門合作,難以達(dá)到預(yù)期效果[2]。
隨著醫(yī)療成本不斷增加,尤其是江蘇省市公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率銷售改革措施以來,不可收費(fèi)耗材管理已成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理的重要組成部分之一。我院自2016年借鑒多學(xué)科綜合診治(Multi-Disciplinary Team,MDT)模式,逐步建立并完善由分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)用耗材管理中心、信息處、物價處、臨床科室為主體的耗材管理MDT團(tuán)隊(duì)。以介入手術(shù)室為試點(diǎn),探索MDT模式下不可收費(fèi)耗材管理架構(gòu)、舉措、管理流程等,取得較好效果。說明MDT模式的創(chuàng)新可避免傳統(tǒng)單部門內(nèi)耗材管理存在的缺陷,最大限度發(fā)揮各部門優(yōu)勢所在,對耗材規(guī)范化、科學(xué)化管理具有重要意義。
(1)重視程度不夠。目前我院依靠醫(yī)院資源規(guī)劃(Hospital Resource Planning,HRP))和醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System,HIS)對環(huán)節(jié)交叉監(jiān)管,利用一物一碼技術(shù)實(shí)現(xiàn)了高值耗材全流程追蹤管理,并掃碼記賬[3-4]。而不可收費(fèi)耗材不能收費(fèi),且多數(shù)價格較低,各級人員重視不夠。
(2)新項(xiàng)目收費(fèi)申報(bào)工作滯后。新醫(yī)改形勢下,醫(yī)院需調(diào)整收入結(jié)構(gòu),提高醫(yī)療收入技術(shù)含量,須大量引進(jìn)和開展新技術(shù)、新項(xiàng)目[5]。許多新技術(shù)、新項(xiàng)目的前期論證階段缺乏醫(yī)用耗材管理中心參與,一旦投入使用發(fā)現(xiàn)新項(xiàng)目價格不能涵蓋耗材成本,導(dǎo)致收費(fèi)無法有效落實(shí),醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益受損。
(3)采用庫存管理方式科學(xué)性不佳。不可收費(fèi)耗材臨床科室領(lǐng)用后即出庫,耗材中心無法得知實(shí)際使用情況,缺乏實(shí)際信息數(shù)據(jù)支撐,依據(jù)既往傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)采購,導(dǎo)致出現(xiàn)采購過多積壓庫存或采購不及時等現(xiàn)象,影響臨床使用。
(4)信息系統(tǒng)功能不完善。目前雖然醫(yī)院對耗材實(shí)行了信息化管理,但不可收費(fèi)耗材并未能實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)分類和分級別管理。加上庫存管理模式,無法通過信息系統(tǒng)追蹤、統(tǒng)計(jì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、不可收費(fèi)耗材使用情況等數(shù)據(jù)[6]。
(5)臨床使用科室存在浪費(fèi)現(xiàn)象。介入手術(shù)室不可收費(fèi)耗材使用存在浪費(fèi)現(xiàn)象,主要醫(yī)護(hù)成本控制節(jié)約意識不強(qiáng)、缺乏專業(yè)知識、耗材多打或錯打上臺、醫(yī)護(hù)溝通不到位、缺乏專職耗材管理人員等。
建立分管耗材院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)用耗材管理中心、信息處、物價處、介入手術(shù)室耗材MDT管理團(tuán)隊(duì),設(shè)專人負(fù)責(zé)耗材管理相關(guān)制度解讀和宣導(dǎo),加強(qiáng)不可收費(fèi)耗材項(xiàng)目申報(bào)維護(hù)、醫(yī)保管理統(tǒng)計(jì)反饋工作管理。同時,采取定額考核,月度與年度考核相結(jié)合的辦法,獎罰分明,責(zé)任到人,列入科室績效考核。
(1)不可收費(fèi)耗材增減幅度與科室收入變化必須保持相對同步;如果不可收費(fèi)耗材領(lǐng)用增幅超過科室收入同期增幅,則每超過一個百分點(diǎn)扣護(hù)士長當(dāng)月月度考核0.1分。對于因月頭月末領(lǐng)用或其他因素導(dǎo)致的當(dāng)月增加、次月領(lǐng)用減少的現(xiàn)象,則采取先扣分、待年末總結(jié)算時綜合計(jì)算增減幅度的方法進(jìn)行年度的總增減幅度與年度總收入比對考核,不重復(fù)扣分。
(2)進(jìn)行月度、年度超定額領(lǐng)用的增加幅度考核,每增加百分之十扣1分;月度考核與年終考核不累積??己宿k法:① 定額系數(shù)的確定(逐年累積基礎(chǔ)數(shù)據(jù)而定):定額系數(shù)=2010年至若干年的不可收費(fèi)耗材出庫總金額÷相應(yīng)年度的科室總收入;② 月度定額計(jì)算:定額=定額系數(shù)×當(dāng)月收入;③ 增減幅度計(jì)算:增減幅度=(被考核月實(shí)際領(lǐng)用的不可收費(fèi)耗材金額-定額)÷定額×100%。
醫(yī)院物資供應(yīng)鏈管理流程(圖1)是醫(yī)院耗材管理的總體框架。重點(diǎn)流程主要為醫(yī)用耗材準(zhǔn)入、采購、申領(lǐng)、驗(yàn)收管理。耗材管理申領(lǐng)采購配送流程圖,見圖2。
圖1 物資供應(yīng)鏈管理流程圖
圖2 醫(yī)院耗材管理申領(lǐng)采購配送流程圖
(1)嚴(yán)格準(zhǔn)入管理。我院對已入院及新入院的不可收費(fèi)耗材實(shí)行集中招標(biāo)采購,確保耗材質(zhì)量及安全。針對不同性質(zhì)的不可收費(fèi)耗材根據(jù)需要分為重點(diǎn)監(jiān)管和非重點(diǎn)監(jiān)管兩大類。重點(diǎn)監(jiān)管類包括單位價格較高、價格低但用量大的、由原來可收費(fèi)變?yōu)椴豢墒召M(fèi)耗材;非重點(diǎn)監(jiān)管類指無法納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本中純消耗的不可收費(fèi)耗材[7]。分類后成立遴選專家?guī)?,對照耗材中?biāo)結(jié)果,收集臨床科室合理化建議,隨機(jī)抽取專家,在紀(jì)檢監(jiān)督下,由專家投票決定兼顧考慮臨床意見,最終由分管副院長審批確認(rèn),方可準(zhǔn)入。
(2)強(qiáng)化采購環(huán)節(jié)。不可收費(fèi)耗材品種、廠家、型號繁多,臨床需求復(fù)雜多樣,基于信息系統(tǒng)支撐,強(qiáng)化采購申請、計(jì)劃申購、定量采購、集中審批、特批特購管理[8]。臨床科室內(nèi)網(wǎng)申購,經(jīng)管理者審核、提交醫(yī)用耗材管理中心審批驗(yàn)核,采購計(jì)劃一經(jīng)審核通過方可進(jìn)入采購流程。
(3)重視申領(lǐng)環(huán)節(jié)。計(jì)劃申領(lǐng),以“先進(jìn)先出、按批號發(fā)貨”原則發(fā)放。以將單位價值較高不可收費(fèi)耗材作為出庫時核查的重點(diǎn),設(shè)專人定期核查請領(lǐng)量和使用量,避免發(fā)生耗材多樣化引起的積壓浪費(fèi)現(xiàn)象。
(4)規(guī)范驗(yàn)收管理。醫(yī)用耗材到貨后庫管專職人員負(fù)責(zé)驗(yàn)收,根據(jù)送貨電子查驗(yàn)耗材實(shí)物包裝完整性、數(shù)量、品種、規(guī)格、有效期等,驗(yàn)收合格核對無誤入庫記錄[9],按各類不可收費(fèi)耗材要求定點(diǎn)存放。
利用條形碼技術(shù)實(shí)行全流程追蹤。條形碼技術(shù)在我院高值耗材管理應(yīng)用較成熟(圖3),醫(yī)用耗材管理中心核實(shí)供貨商資質(zhì)及授權(quán)信息后核查耗材,打印標(biāo)貼條形碼,一一對應(yīng)[10]。由于不可收費(fèi)耗材涉及使用科室、品類、單價、增長率等信息繁多,統(tǒng)計(jì)相對困難,且有一定滯后性,我院對不可收費(fèi)耗材管理,按照每手術(shù)臺次消耗基礎(chǔ)量實(shí)行BI(Business Intelligence)即商務(wù)智能系統(tǒng)管理,通過智能門戶,對不可收費(fèi)耗材進(jìn)行數(shù)據(jù)集市、查詢報(bào)表、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)備份和恢復(fù),利用多維度信息化報(bào)表對不可收耗材進(jìn)行有效成本分析,及時建立每臺介入手術(shù)不可收費(fèi)耗材指標(biāo)項(xiàng)、分析維度以及分析指標(biāo)項(xiàng)路徑,與工作量、耗占比等效率效益指標(biāo)相關(guān)聯(lián),進(jìn)行環(huán)比與同期對比,為決策部門提供數(shù)據(jù)支持,引導(dǎo)臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展,進(jìn)一步規(guī)范不可收費(fèi)耗材的合理使用。
圖3 耗材管理信息追溯閉環(huán)系統(tǒng)
臨床科室在引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行論證調(diào)研時,物價處首先確認(rèn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),避免新項(xiàng)目價格不能涵蓋耗材成本。其次強(qiáng)化臨床科室內(nèi)部物價管理,熟知申報(bào)項(xiàng)目規(guī)定,完善申報(bào)材料。再者物價管理人員具備敏銳的洞察能力,及時跟進(jìn)物價收費(fèi)項(xiàng)目變更,每月物價人員進(jìn)行物價抽查和數(shù)據(jù)分析,了解收費(fèi)項(xiàng)目落實(shí)及物價信息維護(hù)情況,避免可收費(fèi)、不可收費(fèi)耗材混記或錯記;并能準(zhǔn)確預(yù)測新政策實(shí)施對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的影響,分析如何兼顧診療質(zhì)量的情況下降低成本。結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀,滿足患者需求的情況下,協(xié)助研究制定最高性價比的耗材,為醫(yī)院下一步采購提供參考意見。
為科學(xué)規(guī)范管理耗材,我院運(yùn)用品管圈管理工具,加強(qiáng)介入手術(shù)室醫(yī)、護(hù)、技、工各級人員不可收費(fèi)耗材管理理念宣傳,設(shè)計(jì)各類警示標(biāo)語,每月通報(bào)耗材消耗。庫房增加耗損物品整理箱,每周統(tǒng)計(jì)并核算,浪費(fèi)金額每周一公布,警示控制成本、降低醫(yī)療費(fèi)用,提高團(tuán)隊(duì)節(jié)約意識。制定溝通口袋書,加強(qiáng)全員溝通能力的培訓(xùn)。介入醫(yī)生進(jìn)行手衛(wèi)生、外科手消毒方法的培訓(xùn),年輕醫(yī)生、研究生進(jìn)行手術(shù)方式、操作要領(lǐng)的培訓(xùn),減少因操作不當(dāng)、溝通不到位帶來的耗材浪費(fèi)現(xiàn)象。
醫(yī)院成立了醫(yī)用耗材管理委員會,介入手術(shù)室依據(jù)醫(yī)院總綱,完善了??铺厣臉?biāo)準(zhǔn)化制度、流程、應(yīng)急預(yù)案,包括《醫(yī)用耗材庫房儲存管理制度》《不可收費(fèi)耗材管理制度》《介入手術(shù)室一次性耗材管理制度》《介入手術(shù)室不可收費(fèi)耗材管理流程》《一次性植、介入診療器械應(yīng)急使用與審核流程》《二級庫養(yǎng)護(hù)記錄》等。
設(shè)立專人負(fù)責(zé)管理,責(zé)任到總務(wù)班,采用五常法,即常清點(diǎn)、常檢查、常補(bǔ)充、常清潔、常整頓進(jìn)行管理,建立不可收費(fèi)耗材請領(lǐng)項(xiàng)目套餐,避免庫存積壓[11]。每月依據(jù)常規(guī)用量申領(lǐng)兩次,每周一檢查二級庫房存量及時補(bǔ)充,專人進(jìn)行手術(shù)間耗材補(bǔ)充,特殊情況下不可收費(fèi)耗材不足部分及時請領(lǐng)。院醫(yī)用耗材管理委員會每月對介入手術(shù)室不可收費(fèi)耗材運(yùn)行監(jiān)督管理,依據(jù)科室請領(lǐng)計(jì)劃性、及時性結(jié)合科室收支情況、醫(yī)療質(zhì)量,定期對耗材支出明細(xì)進(jìn)行通報(bào),與總務(wù)班及護(hù)士長的月度績效考核掛鉤。
不可收費(fèi)耗材MDT管理項(xiàng)目確定后,項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)由分管院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任,介入手術(shù)室作為試點(diǎn)科室;團(tuán)隊(duì)成員由醫(yī)用耗材管理中心、信息處、物價處中具體負(fù)責(zé)相關(guān)工作的人員擔(dān)任;協(xié)調(diào)員由介入手術(shù)室資深總務(wù)班老師擔(dān)任,負(fù)責(zé)記錄、協(xié)調(diào)、溝通等。介入手術(shù)室擬定項(xiàng)目計(jì)劃書、工作制度,且在MDT會議上討論通過。項(xiàng)目計(jì)劃書主要內(nèi)容有任務(wù)分解、完成時限、質(zhì)量要求等。工作制度主要有牽頭人職責(zé)、成員職責(zé)、發(fā)言制度、執(zhí)行追蹤制度及考核制度等,其目的是規(guī)范成員行為,達(dá)成合作效率最大化。項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)通過定期召開專門會議,追蹤計(jì)劃執(zhí)行情況,及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。問題解決后召開總結(jié)會議,每位成員依次總結(jié)和檢討。不可收費(fèi)耗材管理涉及醫(yī)院部門較多,流程重組會改變耗材庫房及臨床科室的操作習(xí)慣,有效控制相關(guān)部門的利益關(guān)系[12]。建立耗材管理“專用綠色通道”,每年終護(hù)士長在介入手術(shù)室醫(yī)護(hù)技工聯(lián)合微信群發(fā)布年度介入不可收費(fèi)耗材用量排序,在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下,針對存在浪費(fèi)現(xiàn)象的不可收費(fèi)耗材進(jìn)行集中討論并協(xié)調(diào)處理。
由醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室提供的數(shù)據(jù)顯示(表1),介入手術(shù)室2017年同比2016年收入增長7.26%,工作量同比增長6.43%,而不可收費(fèi)耗材金額同比下降31.90%;2018年同比2017年收入增長17.58%,工作量同比增長25.30%,而不可收費(fèi)耗材金額同比增長卻只有1.59%。近三年上報(bào)耗材不良事件3起,醫(yī)療護(hù)理差錯率為0,平均患者滿意度95%以上,護(hù)理糾紛發(fā)生率為0。
表1 三年數(shù)據(jù)對比結(jié)果
各部門成員相繼在國家級核心期刊發(fā)表多篇論文,化耗中心主任多次受邀在國家醫(yī)藥總局、省級耗材管理專項(xiàng)會議及國家級繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班授課。介入手術(shù)室以降低不可收費(fèi)耗材管理實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目化管理,在醫(yī)院舉辦的“獻(xiàn)良策做貢獻(xiàn)”活動中榮獲院醫(yī)院特別貢獻(xiàn)獎,以“降低不可收費(fèi)耗材損耗費(fèi)”為主題的品管圈獲護(hù)理單元先進(jìn)集體并獲選參加了江蘇省醫(yī)院協(xié)會品管圈大賽。護(hù)士長就耗材管理在省級、市級相關(guān)繼續(xù)教育項(xiàng)目、江蘇省護(hù)理學(xué)會質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)行壁報(bào)交流和大會交流,輻射影響力成效顯著。在三級甲等醫(yī)院的評審中、江蘇省耗材專項(xiàng)檢查中獲得專家組的好評與肯定。
國內(nèi)相關(guān)報(bào)道表明,從??平嵌妊芯酷t(yī)用耗材管理已經(jīng)趨于完善與成熟,學(xué)者于水等[13]通過護(hù)理成本管理在一次性耗材管理中研究,很大程度上減少資源浪費(fèi)和不足的現(xiàn)象;曹紅等[14]手術(shù)室流程再造對一次性耗材的規(guī)范化管理,提升工作效率,降低了一次性耗材的浪費(fèi)總計(jì)率;宋愛軍等[15]應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析得出數(shù)據(jù)庫管理一次性低值耗材,降低了科室成本及患者人均支出費(fèi)用;李國琪[16]運(yùn)用二級庫管理應(yīng)用軟件進(jìn)行心導(dǎo)管手術(shù)室耗材管理,縮短管理時間,降低耗材短缺、積壓及過期的發(fā)生率等。相關(guān)研究取得了一定成效,但耗材管理組織架構(gòu)局限于護(hù)理、信息系統(tǒng)、物價等??乒芾恚雎粤苏w觀念。
我院借鑒臨床MDT診療思路對介入手術(shù)室不可收費(fèi)耗材實(shí)施MDT耗材管理模式,從組織架構(gòu)到信息化管理,從耗材準(zhǔn)入到采購、收費(fèi)管理,在成本控制及管理學(xué)術(shù)交流、醫(yī)院耗材管理影響力等方面均取得實(shí)效。該模式改變了傳統(tǒng)單部門內(nèi)的耗材管理,最大限度發(fā)揮各部門優(yōu)勢所在,促進(jìn)職能科室橫向溝通、相互學(xué)習(xí)及信息共享,有效整合全院的管理力量,使不可收費(fèi)耗材實(shí)現(xiàn)高效管理。實(shí)施過程中尤為關(guān)鍵的一點(diǎn)是降低不可收費(fèi)耗材成本管理必須以保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量為前提,不能偏頗于成本控制而忽視醫(yī)療安全。在保證安全的基礎(chǔ)上,從醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)角度,在科學(xué)的業(yè)務(wù)流程重組、信息技術(shù)的支撐、現(xiàn)代管理工具的應(yīng)用情況下,根據(jù)業(yè)務(wù)需要將更多重點(diǎn)科室的不可收費(fèi)耗材納入二級庫房管理系統(tǒng)范疇內(nèi),合理控制不可收費(fèi)耗材費(fèi)用支出,利于降低醫(yī)院運(yùn)營成本、節(jié)能降耗、提升內(nèi)涵質(zhì)量及社會競爭力,對引領(lǐng)醫(yī)改付費(fèi)制度改革、推進(jìn)DRGs的廣泛運(yùn)用等起到較好地促進(jìn)作用。
MDT耗材管理模式創(chuàng)新對耗材的規(guī)范化、科學(xué)化管理具有重要意義,利于醫(yī)院管理思想和管理模式的更新。但在探索實(shí)施過程中我們發(fā)現(xiàn)尚存在諸如MDT團(tuán)隊(duì)成員意見相左,難以統(tǒng)一,決策時間延長、MDT管理模式效果監(jiān)管不到位等問題,有待進(jìn)一步深入探討和研究。