曾霞，牟書娟，劉娟

重慶三峽中心醫(yī)院 a.信息科；b.護(hù)理部，重慶 400100

引言

近年，出院后隨訪工作逐漸成為臨床工作的重要組成部分，無論是醫(yī)院管理者還是臨床工作者都認(rèn)識(shí)到隨訪工作的重要性[1]。傳統(tǒng)的隨訪工作存在以下問題：① 工作繁瑣，耗費(fèi)大量的人力物力；② 隨訪方式單一，多采用電話隨訪方式，不能保證隨訪率；③ 數(shù)據(jù)采用Excel等簡(jiǎn)單文檔記錄，不利用后期統(tǒng)計(jì)；④ 缺乏統(tǒng)一的管理，不利于管理部門掌握隨訪的執(zhí)行情況[2-4]。工作方式落后，無法滿足實(shí)際需要。

2018年4月國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見中明確指出要利用互聯(lián)網(wǎng)加強(qiáng)對(duì)病人的管理[5]，同時(shí)隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在臨床醫(yī)療中的不斷應(yīng)用，臨床科室也提出要將互聯(lián)網(wǎng)手段應(yīng)用到隨訪工作中，減輕工作量，豐富隨訪手段，因此，“互聯(lián)網(wǎng)+隨訪應(yīng)用系統(tǒng)”應(yīng)運(yùn)而生。

1 系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

1.1 系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)

系統(tǒng)采用SpringCloud分布式Web技術(shù)的B/S結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)；K8s容器云平臺(tái)；開發(fā)工具：IDEA；數(shù)據(jù)庫：Mysql5.0以上主備集群[6]。

系統(tǒng)共有兩臺(tái)服務(wù)器：數(shù)據(jù)庫服務(wù)器和應(yīng)用服務(wù)器。數(shù)據(jù)庫服務(wù)器部署在內(nèi)網(wǎng)，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)保存在統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心，所有用戶可通過醫(yī)院局域網(wǎng)內(nèi)的電腦Google Chrome瀏覽器訪問服務(wù)器。應(yīng)用服務(wù)器部署在隔離區(qū)（Demilitarized Zone，DMZ），程序通過應(yīng)用服務(wù)器與Internet聯(lián)通提供互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)[7-8]，具體技術(shù)架構(gòu)如圖1所示。

圖1 “互聯(lián)網(wǎng)+”隨訪信息系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)圖

1.2 數(shù)據(jù)接口

隨訪信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）、電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（Laboratory Information Management System，LIS）、放射學(xué)信息系統(tǒng)（Radiology Information System，RIS）和圖片存檔及通訊系統(tǒng)（Picture Archive and Communication System，PACS）等密切相關(guān)，必須通過接口將相關(guān)數(shù)據(jù)從以上系統(tǒng)提取到隨訪信息系統(tǒng)中，才能方便隨訪人員查看病人相關(guān)信息。實(shí)際上，我院已經(jīng)建立了臨床數(shù)據(jù)中心（Clinical Data Repository，CDR），因此可以通過WebServices方式直接從CDR中提取相關(guān)數(shù)據(jù)，臨床數(shù)據(jù)中心架構(gòu)，見圖2。

圖2 臨床數(shù)據(jù)中心架構(gòu)圖

（1）病人基本信息：包括患者姓名、性別、年齡、電話、住址等基本信息，特別是患者的聯(lián)系電話，由于隨訪工作要求電話必須準(zhǔn)確，才能達(dá)到理想的隨訪效果?；诖?，系統(tǒng)分別提取了醫(yī)院信息系統(tǒng)和移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)中的電話，以確保其電話的真實(shí)、可靠、完整。

（2）住院信息：包括患者住院號(hào)、住院科室、床號(hào)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)、出院診斷、手術(shù)等信息，并根據(jù)科室、出院診斷、手術(shù)等信息對(duì)患者進(jìn)行分類，進(jìn)入不同的隨訪模板。

（3）病歷信息：包括醫(yī)囑信息、入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等，隨訪工作比較關(guān)心的是患者的出院小結(jié)和出院帶藥情況，特別將這兩部分進(jìn)行單獨(dú)展示，同時(shí)調(diào)取了患者360視圖，便于隨訪人員在隨訪前快速了解患者的病情和出院情況[9-10]，具體患者信息展示界面如圖3所示。

圖3 “互聯(lián)網(wǎng)+”隨訪信息系統(tǒng)病人信息界面

2 系統(tǒng)功能

2.1 隨訪流程

各個(gè)科室首先根據(jù)科室工作需要制定本科室隨訪模板，模板提供電話回訪、微信問卷、復(fù)查提醒、健康教育等多種方式，科室可以靈活地進(jìn)行配置。隨訪模板制作完成后，系統(tǒng)每一天自動(dòng)根據(jù)相關(guān)條件生成隨訪任務(wù)，隨訪人員根據(jù)任務(wù)完成相關(guān)工作，其中只有電話回訪需要人工完成，其余任務(wù)系統(tǒng)自動(dòng)通過微信公眾號(hào)完成。該患者所有隨訪任務(wù)完成后，則系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)束隨訪，隨訪人員也可以根據(jù)實(shí)際情況提前結(jié)束隨訪或單獨(dú)增加隨訪任務(wù)。月底系統(tǒng)自動(dòng)生成隨訪人次、隨訪率、重點(diǎn)疾病隨訪率等相關(guān)統(tǒng)計(jì)，便于管理部門掌握全院隨訪情況[11-12]，具體流程如圖4所示。

圖4 “互聯(lián)網(wǎng)+”隨訪信息系統(tǒng)流程

2.2 隨訪模板

我院為綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”隨訪信息系統(tǒng)要實(shí)現(xiàn)全院大部分臨床科室的隨訪，因此系統(tǒng)必須提供靈活的隨訪方案制作功能。

（1）患者來源：首先科室可以靈活地選擇患者來源，包括門診患者、在院患者、出院患者、日間手術(shù)患者、手術(shù)植入物患者等，可以分別滿足以上患者制定隨訪模板[13]。

（2）適用范圍：可以選擇全院使用還是本科室使用，確定本方案的使用范圍。同時(shí)可以選擇是否關(guān)聯(lián)診斷和是否關(guān)聯(lián)手術(shù)，手術(shù)和診斷均采用標(biāo)準(zhǔn)的ICD編碼，通過與病歷中的診斷和手術(shù)進(jìn)行匹配，對(duì)患者進(jìn)行分類和過濾[14]。

（3）隨訪開始時(shí)間：可以選擇出院時(shí)間、入院時(shí)間、就診時(shí)間、末次月經(jīng)時(shí)間、首次電話隨訪時(shí)間、首次就診時(shí)間、預(yù)產(chǎn)期等多種隨訪開始時(shí)間，以匹配不同的隨訪計(jì)劃。

（4）隨訪模板：可以根據(jù)需要靈活制定隨訪模板，隨訪方式包括電話回訪、微信問卷、復(fù)查提醒、健康教育等。制定隨訪路徑，例如出院1 d后進(jìn)行微信問卷，1周后進(jìn)行電話隨訪，2周后進(jìn)行健康教育，1個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查提醒[15]。

由上可見，隨訪信息系統(tǒng)的模板制作非常靈活和自由，科室可以根據(jù)需要選擇不同的患者，不同的開始時(shí)間，不同的隨訪方式，形成針對(duì)不同類型患者的隨訪計(jì)劃，在使用過程中基本滿足大部分臨床科室的隨訪需求，具體模板內(nèi)容如圖5所示。

2.3 隨訪任務(wù)

隨訪模板制作完成后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)將符合條件的患者納入模板，然后根據(jù)模板維護(hù)的時(shí)間生成隨訪任務(wù)，形成任務(wù)列表，隨訪方式中只有電話回訪會(huì)生成隨訪任務(wù)，其余微信問卷、復(fù)查提醒、健康教育等系統(tǒng)都會(huì)通過醫(yī)院的微信公眾號(hào)自動(dòng)向患者推送，不需要干預(yù)。

圖5 “互聯(lián)網(wǎng)+”隨訪系統(tǒng)模板界面

電話隨訪需要隨訪人員撥打患者電話，記錄隨訪問卷答案。為了方便隨訪人員，系統(tǒng)安裝了電話盒子和耳機(jī)，通過系統(tǒng)與電話盒子的接口，直接點(diǎn)擊“撥打電話”系統(tǒng)自動(dòng)通過電話盒子撥打患者電話，省去了隨訪人員手工撥打，既方便也不會(huì)出錯(cuò)。同時(shí)該界面集成了患者的基本信息、住院信息、病歷信息等內(nèi)容，隨訪人員可以快速了解患者的病情和住院情況，特別是出院小結(jié)和出院帶藥內(nèi)容。電話接通后，隨訪人員可以根據(jù)之前設(shè)計(jì)的回訪內(nèi)容對(duì)患者提問，并記錄答案，記錄完成并提交則此項(xiàng)隨訪任務(wù)完成[16-17]。

微信問卷通過公眾號(hào)直接推送給患者，微信問卷包括單選題、多選題、下拉題、單行文本題、多行文本題、填空題、日期時(shí)間題等多種方式，隨訪人員可以根據(jù)需要選擇題型、設(shè)計(jì)問卷內(nèi)容、制作本科室需要的隨訪問卷。然后系統(tǒng)自動(dòng)根據(jù)隨訪計(jì)劃通過微信公眾號(hào)將問卷推送到病人手機(jī)，病人通過手機(jī)進(jìn)行答題，完成問卷內(nèi)容[18]。

復(fù)查提醒和健康教育也通過微信公眾號(hào)自動(dòng)推送給患者，內(nèi)容可以自行維護(hù)，包括文字、圖片等，可進(jìn)行簡(jiǎn)單的排版，設(shè)計(jì)符合本科室需求的提醒和健康教育內(nèi)容。設(shè)置好任務(wù)后系統(tǒng)自動(dòng)根據(jù)任務(wù)時(shí)間將內(nèi)容通過公眾號(hào)推送到病人手機(jī)，起到提醒和警示作用。

對(duì)于電話無法接通或出現(xiàn)其他特殊情況（例如死亡）的患者，可以手動(dòng)結(jié)束此次任務(wù)，也可以根據(jù)實(shí)際情況對(duì)患者增加任務(wù)，整個(gè)隨訪過程都是比較靈活的，滿足了不同患者的隨訪需要，具體隨訪任務(wù)如圖6所示。

圖6 “互聯(lián)網(wǎng)+”隨訪系統(tǒng)隨訪任務(wù)界面

2.4 隨訪統(tǒng)計(jì)

信息化的主要目的就是將所有記錄電子化，便于保存資料和進(jìn)行后期的統(tǒng)計(jì)查詢。根據(jù)管理部門的需要系統(tǒng)對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，自動(dòng)生成報(bào)表，例如有效隨訪人次、有效隨訪率、重點(diǎn)疾病人數(shù)，重點(diǎn)疾病隨訪率、失訪率等，方便管理部門掌握隨訪情況。同時(shí)還可以對(duì)各個(gè)科室的問卷內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，方便科室對(duì)病人進(jìn)行管理，同時(shí)也提供了科研原始數(shù)據(jù)。

3 應(yīng)用效果

“互聯(lián)網(wǎng)+”隨訪信息系統(tǒng)實(shí)施后，隨訪工作得到全面提升，具體包括：① 開展隨訪的科室增多，全院科室積極參與到隨訪工作中，目前已經(jīng)有52個(gè)科室建立了隨訪計(jì)劃121個(gè)，其中出院隨訪115個(gè)，專病隨訪3個(gè)，門診隨訪2個(gè)，滿意度調(diào)查1個(gè)；② 加入隨訪的患者增多，以前的隨訪主要針對(duì)住院患者，而且不能保證所有住院患者進(jìn)入隨訪計(jì)劃，現(xiàn)在系統(tǒng)自動(dòng)抓取出院病人數(shù)據(jù)，做到100%無遺漏，同時(shí)還對(duì)門診患者展開了滿意度調(diào)查，增大了隨訪面積，見圖7；③ 提高了隨訪率，以前的隨訪工作由于工作量較大，沒有系統(tǒng)的管理，無法保證對(duì)所有出院患者按計(jì)劃隨訪，現(xiàn)在系統(tǒng)自動(dòng)根據(jù)隨訪條件生成隨訪任務(wù)，促使隨訪人員必須完成任務(wù)，提高了隨訪率，見圖8。特別是醫(yī)院強(qiáng)調(diào)了對(duì)重點(diǎn)疾病的隨訪，重點(diǎn)疾病隨訪率升高，見圖9；④ 隨訪質(zhì)量得到提升，以前的隨訪模式單一，現(xiàn)在利用互聯(lián)網(wǎng)手段，增加了健康教育、復(fù)診提醒等多項(xiàng)內(nèi)容，病人接受程度較高。

圖7 2018年和2019年隨訪人數(shù)對(duì)比

圖8 2018年和2019年隨訪率對(duì)比

圖9 2018年和2019年重點(diǎn)疾病隨訪率對(duì)比

4 結(jié)論

該系統(tǒng)最大的特點(diǎn)是充分利用了“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)和手機(jī)終端，通過微信公眾號(hào)將健康教育、復(fù)查提醒等內(nèi)容根據(jù)隨訪計(jì)劃自動(dòng)推送給患者，不需要干預(yù)，減輕了隨訪人員的工作量。其次是系統(tǒng)的靈活性。大部分臨床科室都有隨訪的需要，但各科室的隨訪需求又有所不同，該系統(tǒng)提供了靈活的患者選擇方式、模板配置方式和問卷設(shè)計(jì)方式，各個(gè)科室可以根據(jù)自己的需要選擇患者、設(shè)計(jì)路徑、設(shè)計(jì)問卷，互不干擾。

以CDR為基礎(chǔ)，該系統(tǒng)也實(shí)現(xiàn)了多系統(tǒng)數(shù)據(jù)的融合，將患者的基本信息、住院信息、病歷信息、護(hù)理信息、檢查檢驗(yàn)信息等集成在一起，便于隨訪人員快速了解患者病情，做到心里有底，有針對(duì)性地隨訪。

目前該系統(tǒng)運(yùn)行良好，但也存在一定的不足：① 個(gè)別科室的隨訪需求較為特殊，使用通用模板無法滿足其隨訪需求；② 目前患者的各項(xiàng)反饋只能通過電話隨訪來人工記錄，不能自動(dòng)回傳，無法保證真實(shí)性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性，如果能與物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)結(jié)合，則各項(xiàng)生理數(shù)據(jù)會(huì)更加豐富和準(zhǔn)確；③ 通過電話盒子與電話連接，軟件和硬件的接口不夠完善，偶爾會(huì)出現(xiàn)電話無法撥通或者撥通之后沒有聲音的情況，影響隨訪效果。

在后期，我們會(huì)針對(duì)個(gè)別科室的?？齐S訪需求，進(jìn)一步完善隨訪功能。同時(shí)將繼續(xù)結(jié)合物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，將患者出院之后的生理數(shù)據(jù)通過物聯(lián)網(wǎng)自動(dòng)回傳，例如患者的血壓、心率等，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者的管理和指導(dǎo)。