佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院 醫(yī)學影像科，廣東 佛山 528031

引言

腰椎滑脫癥是椎間骨性連接異常，發(fā)生上位椎體與下位椎體表面部分或全部滑脫，其中引起臨床癥狀者稱為腰椎滑脫癥。但是，腰椎滑脫癥在成年人的發(fā)病率高，患者早期無顯著癥狀，逐漸出現(xiàn)腰背疼痛癥狀，影響患者生存及預后。因此，尋找有效的治療方法對于改善療效減少并發(fā)癥具有重要意義。

臨床骨科相關雜志曾報道，經(jīng)椎弓根螺釘內固定術能夠顯著改善腰椎滑脫癥療患者臨床疼痛，臨床效果較好，對術后患者隨訪發(fā)現(xiàn)椎體間植骨均融合良好、復位無丟失，內固定未見松動、斷裂[1-2]。但是，根據(jù)以往文獻表示，該種手術方式術中存在置釘不成功，需要進行二次置釘，延長治療時間，所以，術前及術后尋找準確且有效的置釘方案至關重要。隨著椎弓根螺釘技術臨床的廣泛應用，多層螺旋CT（Multi Slice Spiral CT，MSCT）技術逐漸應用于臨床骨科診斷及治療中，通過利用三維重建及測量，對腰椎滑脫癥患者術中制定全面且詳細的置釘方案，指導準確置釘，能夠有效提高置釘成功率[3]。也有研究提出有關MSCT輔助經(jīng)椎弓根螺釘內固定術對腰椎滑脫癥患者治療的結果存在差異性，還需要進一步完善、討論[4]。基于此，本文主要探討腰椎滑脫患者采用MSCT指導經(jīng)椎弓根螺釘內固定術觀察患者置釘成功率的影響及治療效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

將2018年1月至2019年12月被本院收治的116例腰椎滑脫患者按照信封法分為傳統(tǒng)組和MSCT組，均58例，傳統(tǒng)組術中X線透視定位；MSCT組在傳統(tǒng)組方案上術前采用MSCT掃描重建。其中傳統(tǒng)組男女比例35：23，平均年齡56.39±12.94歲，脫滑位置中L3脫滑10例，L4脫滑29例，L5脫滑19例，脫滑級別中I級40例，II級16例，III級2例，單純脫滑33例，合并峽部裂25例。MSCT組男女比例33：25，平均年齡57.09±13.05歲，脫滑位置中L3脫滑12例，L4脫滑26例，L5脫滑20例，脫滑級別中I級37例，II級18例，III級3例，單純脫滑36例，合并峽部裂22例。兩組一般資料無顯著差異、具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準后實施。

納入標準：① 符合腰椎滑脫診斷標準[5]；② 了解本文研究內容并簽署自愿協(xié)議書。排除標準：① 合并其他惡性腫瘤、精神疾病者；② 處于孕產(chǎn)期及哺乳期女性。

1.2 儀器與方法

傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)手術，術中采用X線透視定位；MSCT組患者術前采用腰椎CT薄層掃描，以滑脫椎體為中心，掃描范圍包含病椎上下各一位完整椎體。將多層螺旋CT數(shù)據(jù)設計層厚1.25 mm，螺距比0.75，0.5 s/4層，原始數(shù)據(jù)以0.625 mm間隔重建后，上傳并進行圖像及數(shù)據(jù)重建和測量。檢測釘?shù)篱L度、椎體體積和模擬釘?shù)篮褪笭蠲娴膴A角等，具體為：① 夾角：利用三維圖像分離椎體，在椎體中央畫一條矢狀面線，再擬定釘?shù)榔鹗键c，做一條和椎弓根軸線平行的延長線，為之間的夾角；② 釘體長度檢測：測量椎體前后直徑，在椎體前后一條平行于椎體的冠狀線，兩點之間的距離即為釘?shù)篱L度；③ 椎弓根最小橫徑：選椎弓根橫徑最窄處以內外骨皮質為界做一條垂直椎弓根軸的線，兩點之間為椎弓根最小橫徑，采用上述類似方法測量雙側椎弓根最小高度。以椎弓根的寬度和高度的較小值作為術前選擇螺釘直徑的標準。然后根據(jù)三維圖像，選擇椎弓根中軸在脊柱后緣的投影點，與同側關節(jié)突外緣線和該椎體同側橫突中位線的距離等，確定椎弓根進釘點，根據(jù)三維測量的釘?shù)篱L度確定釘體的大小，根據(jù)測量的夾角確定冠狀面上進行置入釘體，根據(jù)釘體的長寬作為制定釘體的依據(jù)。所有患者術中均在X線機下置入椎弓根螺釘。由2名經(jīng)驗豐富的放射科及骨科醫(yī)師評定療效及螺釘位置。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后置釘準確率

術后，傳統(tǒng)組和MSCT組患者均進行CT掃描，由三維技術對圖像進行評價，根據(jù)置入釘體有無破椎體、椎體是否出現(xiàn)穿破進行分級，包括：I級：釘體無破椎；II級：損傷＜2 mm；III級：穿破2～4 mm；IV級：全部穿破。

1.3.2 療效判斷

參考李超等[5]的研究方法將兩組患者腰部、腿部疼痛及神經(jīng)功能情況分為4級進行分析。其中包括：① 優(yōu)秀：上述癥狀全部消失；② 良好：上述癥狀大部分消失；③ 一般：上述癥狀減輕，偶爾出現(xiàn)疼痛，無須服藥；④ 差：上述癥狀無改善，需要服用止痛藥物。治療有效率為（優(yōu)秀+良好+一般）/總數(shù)×100%。

1.3.3 釘體位置比較

參考Li等[6]的研究，利用X線對傳統(tǒng)組和MSCT組患者釘體位置進行分析，主要分為優(yōu)和偏。其中，優(yōu)指未穿過椎弓根臂，釘體深度超過椎體2/3，但無損傷椎體前緣；其余只要穿過即記為偏，根據(jù)方向不同可以分為包括偏內、偏外、偏上、偏前、偏下。

1.3.4 手術時間及并發(fā)癥分析

對傳統(tǒng)組和MSCT組手術時間及術后神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、內固定物失效、下肢靜脈血栓情況進行記錄。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件對兩組研究內容進行分析，手術時間及年齡用（±s）表示，采用t檢驗，并發(fā)癥、療效等采用χ2檢驗，結果以[n（%）]的形式表示，P＜0.05表示差異顯著。

2 結果

2.1 傳統(tǒng)組和MSCT組置釘準確率比較

傳統(tǒng)組和MSCT組患者均順利完成手術，MSCT組（釘255枚），傳統(tǒng)組（釘232枚），II級：MSCT組置釘準確率與傳統(tǒng)組比較無意義（P＞0.05）；I級：MSCT組置釘準確率高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；III級和IV級：MSCT組置釘準確率低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表1。

表1 傳統(tǒng)組和MSCT組置釘準確率比較[n (%)]

2.2 傳統(tǒng)組和MSCT組療效比較

對兩組術后患者腰部、腿部疼痛及神經(jīng)功能進行評價，MSCT組優(yōu)秀+良好+一般的概率為100%，顯著高于傳統(tǒng)組優(yōu)秀+良好+一般的概率79.31%，兩組相比差異較大（P＜0.05）（表2）。

表2 傳統(tǒng)組和MSCT組療效比較[n (%)]

2.3 傳統(tǒng)組和MSCT組釘體位置比較

MSCT組釘體位置優(yōu)243（95.29%）高于傳統(tǒng)組釘體位置優(yōu)175（75.43%），組間差異較大（P＜0.05），見表3。

表3 傳統(tǒng)組和MSCT組釘體位置比較

2.4 傳統(tǒng)組和MSCT組手術時間及并發(fā)癥比較

MSCT組手術時間（40.55±8.65）min低于傳統(tǒng)組（61.35±10.32）min（P＜0.05），MSCT組并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見表4。

表4 傳統(tǒng)組和MSCT組手術時間及并發(fā)癥比較

2.5 案例分析

患者男性，54歲，為第12胸椎壓縮性骨折，術前采用MSCT測量，顯示L5椎體前II滑脫1，然后進行經(jīng)椎弓根螺釘內固定術治療。整體MSCT測量與經(jīng)椎弓根螺釘內固定術治療重點過程，見圖1。

3 討論

腰椎滑脫是臨床骨科常見疾病，是上位椎體與下位椎體相比位置發(fā)生滑脫。男性青年人為發(fā)病主體，病椎位置以L4～L5為主，臨床無特定表現(xiàn)形式，在勞累或急性外傷后出現(xiàn)腰部疼痛，嚴重患者可累及神經(jīng)中樞[7]。目前，椎弓根螺釘置入技術已經(jīng)成為治療腰椎滑脫主要方案，但是由于脊椎的解剖形態(tài)，該種手術方式不同于其他固定術，要求置入螺釘穩(wěn)定性，否則會出現(xiàn)多種并發(fā)癥或穩(wěn)定性不高等特點[8]。本研究在術前采用MSCT對患者病椎進行掃描，以觀察置釘準確率及療效。

圖1 胸椎壓縮骨折案例分析

MSCT是一種基于數(shù)字理念的三維測量技術，對椎弓根內部、外部等多方位進行測量，MSCT具有高效、便捷且精準度高的特點。研究表示，腰椎滑脫患者術前采用MSCT掃描更有利于術中置釘準確率和成功率。MSCT能夠將病椎的圖像進行旋轉、切割等，找到植入螺釘最合適的角度和位置，所以，MSCT三維技術對于植入螺釘有很強的參考價值[9-10]。置入釘體最理想的位置，是椎弓根軸心投影到脊柱后柱的對應點，能完全使置入的椎弓根螺釘位于椎弓根中，但是椎體呈現(xiàn)圓柱形，加之椎體下方存在廣泛的神經(jīng)元，距離為2～3 mm，傳統(tǒng)掃描方式具有偏面等特點，采用MSCT掃描能夠及時調整距離和位置，根據(jù)不同椎體水平選擇適應的進針角度和位置，有利于增加釘體穩(wěn)定性和準確性[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)MSCT組釘準確率高于傳統(tǒng)組，MSCT組術后患者出現(xiàn)腰腿疼痛的癥狀少于傳統(tǒng)組。Ma等[14]和Wang等[15]研究表示，對腰椎滑脫患者術前采用MSCT掃描能夠增加術中置釘成功率，減少椎體不穩(wěn)定和壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。與前人研究結果相似，本文證明采用腰椎滑脫患者采用MSCT掃描有利于保證手術順利進行，減少患者不良耐受，增加手術成功率。

國內運用Meyerding分級對腰椎滑脫患者進行病理分級，根據(jù)椎體相對下位椎體向前滑移的程度分為I～IV級。其中，Ⅰ級指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4者；Ⅱ級指超過1/4，但不超過2/4者；Ⅲ級指超過2/4，但不超過3/4者；Ⅳ級指超過椎體矢狀徑的3/4者。本研究認為傳統(tǒng)手術方式對于中重度腰椎滑脫患者療效更佳，可能是在重度滑脫的治療中傳統(tǒng)手術能夠直接了解椎弓根立體位置的原因，這樣有利于快速置釘，提高置釘率。研究表示，腰椎不同節(jié)段，及同一節(jié)段的不同位置，都存在不同，傳統(tǒng)置釘適用于各個疾病分級的患者臨床治療，但是術后存在神經(jīng)損傷等不良反應。

目前，對于檢測椎弓根的方式具有多種，常規(guī)是在術中采用X線對椎體進行查看，但是呈現(xiàn)出現(xiàn)的投影，不是某個點，加之椎體呈現(xiàn)出現(xiàn)圓柱形態(tài)，呈現(xiàn)的側位圖像顯示針體是在椎體內，但實際水平上已經(jīng)穿過椎體。另外，傳統(tǒng)X線存在的重影較多，釘?shù)赖拈L度和寬度等存在差異，準確的影像學檢測十分重要[16]。MSCT掃描能夠減少X線在椎弓根螺釘定位上的弊端，能夠有利于置入釘體的穩(wěn)定性，有利于滑脫主推復位[17-18]。本文研究表示，MSCT組患者釘體位置優(yōu)的高于傳統(tǒng)組，出現(xiàn)釘體偏上、偏下、偏內、偏前和偏外的概率少于傳統(tǒng)組，MSCT組患者手術時間少于傳統(tǒng)組，出現(xiàn)腹神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、內固定物失效、下肢靜脈血栓的現(xiàn)象少于傳統(tǒng)組。還有研究表示術前MSCT三維測量能夠對椎體進行數(shù)據(jù)掃描，且利用制定針對性手術方案，有利于增加手術置釘準成功率，減少術后內固定物失效、釘體損傷神經(jīng)及血管等事件發(fā)生[19-20]。

4 結論

通過MSCT技術能夠提高置入釘體的穩(wěn)固性，減少釘體出現(xiàn)位置偏差，對提高經(jīng)椎弓根內固手穩(wěn)定性具有重要幫助。本文結果顯示術前采用MSCT掃描有利于提高釘體位置準確性，減少誤差，減少手術時間，降低并發(fā)癥。但是由于納入的實驗人數(shù)樣本量偏小，可能產(chǎn)生的結果有些許偏差，在今后的研究中應加入更多的實驗內容為腰椎（滑脫）經(jīng)椎弓根螺釘內固定術患者的治療提供更有利的實驗依據(jù)。