北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 超聲科，北京 100700

引言

CT血管成像（CT Angiography，CTA）和數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）是頭頸部血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)榛颊叩哪挲g、經(jīng)濟(jì)、生理或心理因素，在臨床檢查中推廣性受限，而臨床超聲技術(shù)因其無創(chuàng)且經(jīng)濟(jì)便捷，其發(fā)展與推廣較為普遍，頸、椎動(dòng)脈超聲檢查在多種腦血管疾病的診斷與鑒別上有相當(dāng)重要的意義[1-4]。椎動(dòng)脈的超聲檢查，在臨床上多以椎間段（V2段）為主，因V2段內(nèi)徑穩(wěn)定且相對平直，該段峰速和頻譜測定具有顯著優(yōu)勢。椎動(dòng)脈的震蕩樣頻譜在臨床上并不少見，在既往對椎動(dòng)脈的研究中，大部分的關(guān)注點(diǎn)多位于椎動(dòng)脈的收縮中期血流震蕩樣改變，稱其為“切跡”，認(rèn)為是鎖骨下動(dòng)脈的隱匿性竊血的重要表現(xiàn)[5-7]，其實(shí)椎動(dòng)脈的頻譜不僅僅能側(cè)面提示鎖骨下動(dòng)脈的竊血，其頻譜類型可以提示更多的疾病類型及頭頸血管問題[8-11]。即便同樣為鎖骨下動(dòng)脈的隱匿型竊血，其“切跡”樣波形及峰速也并不完全趨于一致，因此在臨床超聲檢查中，對多種多樣的椎動(dòng)脈震蕩樣頻譜（其表現(xiàn)為在正向血流的過程中出現(xiàn)的猶豫或輕度的折返）的成因與分析就顯得更為重要，以增強(qiáng)對這一類椎動(dòng)脈頻譜波形的認(rèn)識(shí)，避免出現(xiàn)漏診或誤判，這對臨床醫(yī)生的診斷及下一步的檢查方向至關(guān)重要。

本文探究121例符合椎動(dòng)脈出現(xiàn)震蕩樣頻譜患者的頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈的超聲檢查并與CTA和DSA相結(jié)合，闡述其成因及構(gòu)成因素，以進(jìn)一步加深對椎動(dòng)脈震蕩樣頻譜的認(rèn)識(shí)，豐富對該類型頻譜的診斷思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年5月至2019年5月間在我院行頸動(dòng)脈超聲檢查的患者共計(jì)400余例，在其中篩選出121例椎動(dòng)脈頻譜呈震蕩樣改變（頻譜收縮期或舒張期出現(xiàn)切跡或折返）的患者，其中男性患者72例，女性患者49例，年齡32～83歲，平均年齡68.5歲。

1.2 檢查方法

應(yīng)用GE公司的L9彩色多普勒超聲診斷儀及荷蘭Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀。應(yīng)用3.0～7.0 MHz線陣探頭及2.0～5.0 MHz凸陣探頭聯(lián)合檢測頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈起始段、椎動(dòng)脈起始段以及V2段（低頻凸陣探頭的應(yīng)用，彌補(bǔ)了高頻線陣探頭的不足）。本研究通過彩色多普勒超聲儀高、低頻探頭聯(lián)合應(yīng)用檢測椎動(dòng)脈起始段情況，首先用高頻線陣探頭找到椎間段椎動(dòng)脈然后自椎間段依次向下找到椎動(dòng)脈開口處，觀察椎動(dòng)脈走行、管徑、血流充盈，多普勒頻譜形態(tài)，然后用低頻凸陣探頭探查起始段血流情況。根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、鎖骨下動(dòng)脈狹窄、無名動(dòng)脈狹窄、椎動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，經(jīng)CTA或DSA證實(shí)；椎動(dòng)脈峰速以椎間隙段（V2段）檢測30～80 cm/s區(qū)間為正常標(biāo)準(zhǔn)。體位性震蕩的判定標(biāo)準(zhǔn)：排除原因（患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄，和/或椎動(dòng)脈重度狹窄或閉塞、主動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全等情況）后，出現(xiàn)隨體位改變的椎動(dòng)脈震蕩性樣血流者。

2 結(jié)果

2.1 82例收縮期震蕩患者情況

（1）同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄共計(jì)60例。其中，椎動(dòng)脈流速減低組41例，椎動(dòng)脈流速正常組19例，具體情況見表1、圖1。

表1 同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄

圖1 同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈竊血

（2）患側(cè)椎動(dòng)脈起始段狹窄或閉塞樣病變6例，流速均減低。其中對側(cè)椎動(dòng)脈流速增快5例，1例正常范圍但較患側(cè)增快。

（3）患側(cè)椎動(dòng)脈先天性細(xì)窄10例。其中，4例內(nèi)徑范圍2.0～2.5 mm，流速正常；6例內(nèi)徑范圍小于2.0 mm，流速減低；對側(cè)椎動(dòng)脈流速，正常范圍，較細(xì)窄側(cè)增快（圖2）。

（4）體位性震蕩6例，均流速正常，頸部放松無旋頸，震蕩樣頻譜消失。于第3～4椎間隙入椎間孔者2例，第4～5椎間隙入椎間孔者4例。

2.2 39例舒張期震蕩患者情況

患側(cè)椎動(dòng)脈遠(yuǎn)段重度狹窄28例（圖3），流速均減低（對側(cè)椎動(dòng)脈峰速正常）；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全8例流速均正常（雙側(cè)椎動(dòng)脈均呈震蕩樣頻譜，對側(cè)椎動(dòng)脈流速正常）；未見明顯異常3例，流速正常（雙側(cè)椎動(dòng)脈均呈震蕩樣頻譜，對側(cè)椎動(dòng)脈流速正常）。

圖2 椎動(dòng)脈生理性細(xì)窄

圖3 椎動(dòng)脈顱內(nèi)段重度狹窄

在該121例患者中，以椎動(dòng)脈出現(xiàn)震蕩頻譜的患者，可以據(jù)其震蕩樣頻譜出現(xiàn)的位置分為收縮期和舒張期兩大類。在這兩類中收縮期震蕩82例，占比67.77%，舒張期震蕩39例，占比32.23%。

在收縮期震蕩患者中以同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄者60例，占比73.17%，在這部分患者中該側(cè)椎動(dòng)脈流速減低的患者41例，占比68.33%；在椎動(dòng)脈流速減低組，單支的鎖骨下動(dòng)脈狹窄24例，占比58.53%，狹窄程度為（51%～75%），同時(shí)對側(cè)椎動(dòng)脈流速出現(xiàn)增快，多支病變患者17例，占比41.47%，狹窄程度均大于75%，對側(cè)椎動(dòng)脈峰速在正常范圍。在鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者中，椎動(dòng)脈流速正常的患者占比31.67%，其鎖骨下動(dòng)脈的狹窄均為（51%～75%）狹窄，且為單支病變，對側(cè)椎動(dòng)脈峰速在正常范圍，但較病變側(cè)增快。其引起收縮期震蕩的還有少部分病因：如體位性震蕩6例，占比7%，患側(cè)椎動(dòng)脈起始段的重度狹窄6例，占比7%，患側(cè)椎動(dòng)脈的先天生理性細(xì)窄10例，占比12.20%。在這一部分患者中，有6例內(nèi)徑小于2.0 mm，峰速均減低，有4例內(nèi)徑介于2.0～2.5 mm之間，該側(cè)峰速在正常范圍，這10例患者，其對側(cè)椎動(dòng)脈的峰速均處于正常范圍，但較患側(cè)增高。

在舒張期震蕩的患者中，患側(cè)椎動(dòng)脈遠(yuǎn)段重度狹窄的患者25例，占比64.1%，這部分患者均出現(xiàn)了患側(cè)椎動(dòng)脈流速減低，對側(cè)椎動(dòng)脈的峰速未見明顯異常；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者8例，占比20.51%，雙側(cè)椎動(dòng)脈峰速均在正常范圍；有3例為正常人群，占比7.69%，雙側(cè)椎動(dòng)脈均呈震蕩樣血流頻譜，雙側(cè)椎動(dòng)脈峰速均在正常范圍。

3 討論

椎動(dòng)脈為鎖骨下動(dòng)脈的第一分支，它可以分為四段：① 近段（V1段）：主要是自鎖骨下動(dòng)脈分出處至第 6頸椎橫突；② 橫突段（V2段），主要指的是自第6頸椎橫突一直到第 2頸椎橫突上緣以下；③ 遠(yuǎn)段（V3段）：主要指的是從第2頸椎橫突上緣一直到顱底的寰枕膜；④ 最后（V4段），主要指的是從寰枕膜一直到兩側(cè)椎動(dòng)脈的匯合處。在椎動(dòng)脈的超聲檢查中，常規(guī)于椎間隙較平直段進(jìn)行峰速及頻譜的檢測。

椎動(dòng)脈頻譜呈震蕩樣改變（頻譜收縮期或舒張期出現(xiàn)切跡或折返），本研究中將這類頻譜類型統(tǒng)稱為震蕩樣頻譜。其出現(xiàn)的位置并不固定，可以位于收縮期的中期及晚期，也可以位于舒張期的早期[12-13]。

據(jù)以上結(jié)果進(jìn)行分析討論，在椎動(dòng)脈出現(xiàn)震蕩樣血流時(shí)，需進(jìn)一步關(guān)注其對側(cè)的椎動(dòng)脈頻譜，當(dāng)雙側(cè)椎動(dòng)脈均出現(xiàn)震蕩樣血流時(shí)，多提示非血管性因素。在本研究中雙側(cè)椎動(dòng)脈震蕩樣頻譜出現(xiàn)在舒張?jiān)缙诘?例患者在各項(xiàng)檢查中均未見明顯異常，且均為男性，平均年齡36歲。分析原因可能為在年輕男性患者，動(dòng)脈的彈性較好，因此在舒張期大動(dòng)脈的勢能因素發(fā)起的正向峰速較高，形成了類似雙峰樣的震蕩頻譜。另外的8例主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者，在椎動(dòng)脈的舒張期震蕩樣頻譜表現(xiàn)上與前者有較為明顯的區(qū)別。其區(qū)別在于，這8例患者的震蕩更為明顯，其震蕩處的峰速明顯低于舒張晚期的峰速。分析其成因考慮為在左室舒張時(shí)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣的返流，椎動(dòng)脈在舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)了血流的逆向折返，但椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端供應(yīng)顱內(nèi)的后循環(huán)血液，呈低阻力血管網(wǎng)，故而在舒張后期又表現(xiàn)為正向血流[14]。兩者在區(qū)別上，一類為早期高彈力勢能形成的高速波形，形成的假性震蕩，一類為早期壓力梯度減低的真性震蕩。

在單側(cè)椎動(dòng)脈舒張期震蕩中，往往對應(yīng)著椎動(dòng)脈遠(yuǎn)段（顱內(nèi)段）的重度狹窄。遠(yuǎn)段的重度狹窄造成V2段兩端的低壓力梯度，故而在舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)小的震蕩。而對側(cè)椎動(dòng)脈則沒有明顯變化，這一點(diǎn)與以往研究結(jié)果也較為符合。

在收縮期出現(xiàn)震蕩，多數(shù)患者經(jīng)進(jìn)一步檢查，診斷為同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄。鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄時(shí)，通過同側(cè)椎動(dòng)脈“盜取”顱內(nèi)對側(cè)VA的血流。在鎖骨下動(dòng)脈狹窄隱匿型竊血時(shí)，會(huì)造成重要的竊血途徑VA收縮中期切跡的出現(xiàn)，或于收縮中晚期出現(xiàn)輕微的血流逆轉(zhuǎn)而舒張期方向正常[15-16]。在鎖骨下動(dòng)脈狹窄出現(xiàn)隱匿性竊血時(shí)，椎動(dòng)脈的峰值流速并不像既往的研究一樣必然降低，在本研究中椎動(dòng)脈的峰值流速大部分會(huì)減低，少部分沒有變化，對側(cè)椎動(dòng)脈的峰值流速也不一定會(huì)增快，在患側(cè)椎動(dòng)脈峰速正常組和多支血管病變組中，其對側(cè)的椎動(dòng)脈峰速均在正常范圍，但值得注意的是，在所有鎖骨下動(dòng)脈狹窄組，患側(cè)椎動(dòng)脈峰速較對側(cè)椎動(dòng)脈峰速相對減低。這一結(jié)果考慮與頭頸部的側(cè)支多樣，個(gè)體性開放程度不同有關(guān)，進(jìn)一步提示我們對比兩側(cè)椎動(dòng)脈的峰速比單純考慮峰速是否減低或升高更為重要。另外，在本研究中，相比較于多支病變，單支的鎖骨下動(dòng)脈病變出現(xiàn)椎動(dòng)脈的震蕩樣頻譜，往往病變程度相對較輕。針對這樣的研究結(jié)果我們分析認(rèn)為與椎動(dòng)脈的竊血路徑相關(guān)聯(lián)。鎖骨下動(dòng)脈竊血有2條途徑：① 通過健側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈環(huán)反向灌注患側(cè)椎動(dòng)脈至鎖骨下動(dòng)脈；② 通過頸內(nèi)動(dòng)脈系、Wills環(huán)、后交通動(dòng)脈反向灌注患側(cè)椎動(dòng)脈至鎖骨下動(dòng)脈。在上述通路同時(shí)合并狹窄時(shí)，即使鎖骨下動(dòng)脈近段存在重度狹窄，因椎動(dòng)脈的竊血路徑并不順暢（同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄、對側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄等），則會(huì)減輕鎖骨下動(dòng)脈的竊血[17-21]。

在收縮期震蕩中，有部分患者為椎動(dòng)脈起始段的狹窄閉塞樣病變。因?yàn)橹囟泉M窄造成狹窄兩端的血流壓力差減低，在收縮期前向峰值后出現(xiàn)短暫的壓力差減低，形成短暫的抽吸作用，在頻譜上表現(xiàn)為收縮期的短暫震蕩樣表現(xiàn)。在部分椎動(dòng)脈生理性細(xì)窄患者，與遠(yuǎn)段的重度狹窄相類似，由于椎動(dòng)脈較長節(jié)段的細(xì)窄，造成遠(yuǎn)端壓力增高，壓力差減小，使收縮期的前向血流出現(xiàn)短暫的猶豫、折返，在頻譜上也表現(xiàn)為震蕩樣血流[22-23]。

在收縮期震蕩中，相當(dāng)部分患者為體位性因素，當(dāng)偏轉(zhuǎn)頸部時(shí)，可出現(xiàn)震蕩樣頻譜，但回復(fù)頸部放松狀態(tài)，患者椎動(dòng)脈的震蕩樣血流消失，這6例患者中，其椎動(dòng)脈入椎間孔位置均偏高，在椎第3～4入椎間孔者2例，椎第4～5入椎間孔者4例。分析認(rèn)為其V1段冗長，行走于頸部軟組織間隙，故而受轉(zhuǎn)頸動(dòng)作影響較大，其成因類似于椎動(dòng)脈起始段重度狹窄或閉塞[12]。

4 結(jié)論

在臨床椎動(dòng)脈超聲探查中，發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈呈正向頻譜且出現(xiàn)猶豫、折返等震蕩樣改變，需要在思考及進(jìn)一步的檢查分析過程中，涵蓋更為全面的可能診斷。首先應(yīng)進(jìn)一步與對側(cè)的椎動(dòng)脈進(jìn)行比對分析，在頻譜形態(tài)上如果為雙側(cè)變化則應(yīng)進(jìn)一步觀察其震蕩的峰速，如峰速高于舒張晚期峰速，類似于雙峰樣波形，則不除外為正常的頻譜改變；如震蕩處流速減低顯著，低于舒張晚期峰速，則考慮為全身性病變?nèi)缰鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。在單側(cè)的椎動(dòng)脈震蕩樣頻譜改變中，首先需要排除體位性的原因，可以通過放松頸部及檢測入椎間孔位置聯(lián)合判斷。單側(cè)椎動(dòng)脈震蕩樣頻譜除外體位性因素，其可能的病變范圍就較為廣泛，需要進(jìn)一步區(qū)分收縮期震蕩和舒張期震蕩，如果為舒張期震蕩，則可以進(jìn)一步提示椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄性病變。如果為收縮期震蕩，那進(jìn)一步完善雙側(cè)頸、椎、鎖動(dòng)脈檢查就具有更為明確的價(jià)值與意義了。

頭頸部的血液循環(huán)系統(tǒng)復(fù)雜，側(cè)支代償方式多樣，受時(shí)間與收集范圍限制，本研究涵蓋的種類和病例數(shù)有限，難免有所疏漏，例如主動(dòng)脈弓狹窄、甲亢等情況就并未在本研究中體現(xiàn)，更大量數(shù)據(jù)和病例納入的研究，有待進(jìn)一步的探索。