北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 超聲科，北京 100700

引言

CT血管成像（CT Angiography，CTA）和數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）是頭頸部血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因為患者的年齡、經(jīng)濟(jì)、生理或心理因素，在臨床檢查中推廣性受限，而臨床超聲技術(shù)因其無創(chuàng)且經(jīng)濟(jì)便捷，其發(fā)展與推廣較為普遍，頸、椎動脈超聲檢查在多種腦血管疾病的診斷與鑒別上有相當(dāng)重要的意義[1-4]。椎動脈的超聲檢查，在臨床上多以椎間段（V2段）為主，因V2段內(nèi)徑穩(wěn)定且相對平直，該段峰速和頻譜測定具有顯著優(yōu)勢。椎動脈的震蕩樣頻譜在臨床上并不少見，在既往對椎動脈的研究中，大部分的關(guān)注點多位于椎動脈的收縮中期血流震蕩樣改變，稱其為“切跡”，認(rèn)為是鎖骨下動脈的隱匿性竊血的重要表現(xiàn)[5-7]，其實椎動脈的頻譜不僅僅能側(cè)面提示鎖骨下動脈的竊血，其頻譜類型可以提示更多的疾病類型及頭頸血管問題[8-11]。即便同樣為鎖骨下動脈的隱匿型竊血，其“切跡”樣波形及峰速也并不完全趨于一致，因此在臨床超聲檢查中，對多種多樣的椎動脈震蕩樣頻譜（其表現(xiàn)為在正向血流的過程中出現(xiàn)的猶豫或輕度的折返）的成因與分析就顯得更為重要，以增強對這一類椎動脈頻譜波形的認(rèn)識，避免出現(xiàn)漏診或誤判，這對臨床醫(yī)生的診斷及下一步的檢查方向至關(guān)重要。

本文探究121例符合椎動脈出現(xiàn)震蕩樣頻譜患者的頸動脈、鎖骨下動脈的超聲檢查并與CTA和DSA相結(jié)合，闡述其成因及構(gòu)成因素，以進(jìn)一步加深對椎動脈震蕩樣頻譜的認(rèn)識，豐富對該類型頻譜的診斷思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年5月至2019年5月間在我院行頸動脈超聲檢查的患者共計400余例，在其中篩選出121例椎動脈頻譜呈震蕩樣改變（頻譜收縮期或舒張期出現(xiàn)切跡或折返）的患者，其中男性患者72例，女性患者49例，年齡32～83歲，平均年齡68.5歲。

1.2 檢查方法

應(yīng)用GE公司的L9彩色多普勒超聲診斷儀及荷蘭Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀。應(yīng)用3.0～7.0 MHz線陣探頭及2.0～5.0 MHz凸陣探頭聯(lián)合檢測頸總動脈、頸內(nèi)動脈、鎖骨下動脈起始段、椎動脈起始段以及V2段（低頻凸陣探頭的應(yīng)用，彌補了高頻線陣探頭的不足）。本研究通過彩色多普勒超聲儀高、低頻探頭聯(lián)合應(yīng)用檢測椎動脈起始段情況，首先用高頻線陣探頭找到椎間段椎動脈然后自椎間段依次向下找到椎動脈開口處，觀察椎動脈走行、管徑、血流充盈，多普勒頻譜形態(tài)，然后用低頻凸陣探頭探查起始段血流情況。根據(jù)頸內(nèi)動脈狹窄、鎖骨下動脈狹窄、無名動脈狹窄、椎動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，經(jīng)CTA或DSA證實；椎動脈峰速以椎間隙段（V2段）檢測30～80 cm/s區(qū)間為正常標(biāo)準(zhǔn)。體位性震蕩的判定標(biāo)準(zhǔn)：排除原因（患側(cè)鎖骨下動脈狹窄，和/或椎動脈重度狹窄或閉塞、主動脈瓣膜關(guān)閉不全等情況）后，出現(xiàn)隨體位改變的椎動脈震蕩性樣血流者。

2 結(jié)果

2.1 82例收縮期震蕩患者情況

（1）同側(cè)鎖骨下動脈狹窄共計60例。其中，椎動脈流速減低組41例，椎動脈流速正常組19例，具體情況見表1、圖1。

表1 同側(cè)鎖骨下動脈狹窄

圖1 同側(cè)鎖骨下動脈竊血

（2）患側(cè)椎動脈起始段狹窄或閉塞樣病變6例，流速均減低。其中對側(cè)椎動脈流速增快5例，1例正常范圍但較患側(cè)增快。

（3）患側(cè)椎動脈先天性細(xì)窄10例。其中，4例內(nèi)徑范圍2.0～2.5 mm，流速正常；6例內(nèi)徑范圍小于2.0 mm，流速減低；對側(cè)椎動脈流速，正常范圍，較細(xì)窄側(cè)增快（圖2）。

（4）體位性震蕩6例，均流速正常，頸部放松無旋頸，震蕩樣頻譜消失。于第3～4椎間隙入椎間孔者2例，第4～5椎間隙入椎間孔者4例。

2.2 39例舒張期震蕩患者情況

患側(cè)椎動脈遠(yuǎn)段重度狹窄28例（圖3），流速均減低（對側(cè)椎動脈峰速正常）；主動脈瓣關(guān)閉不全8例流速均正常（雙側(cè)椎動脈均呈震蕩樣頻譜，對側(cè)椎動脈流速正常）；未見明顯異常3例，流速正常（雙側(cè)椎動脈均呈震蕩樣頻譜，對側(cè)椎動脈流速正常）。

圖2 椎動脈生理性細(xì)窄

圖3 椎動脈顱內(nèi)段重度狹窄

在該121例患者中，以椎動脈出現(xiàn)震蕩頻譜的患者，可以據(jù)其震蕩樣頻譜出現(xiàn)的位置分為收縮期和舒張期兩大類。在這兩類中收縮期震蕩82例，占比67.77%，舒張期震蕩39例，占比32.23%。

在收縮期震蕩患者中以同側(cè)鎖骨下動脈狹窄者60例，占比73.17%，在這部分患者中該側(cè)椎動脈流速減低的患者41例，占比68.33%；在椎動脈流速減低組，單支的鎖骨下動脈狹窄24例，占比58.53%，狹窄程度為（51%～75%），同時對側(cè)椎動脈流速出現(xiàn)增快，多支病變患者17例，占比41.47%，狹窄程度均大于75%，對側(cè)椎動脈峰速在正常范圍。在鎖骨下動脈狹窄患者中，椎動脈流速正常的患者占比31.67%，其鎖骨下動脈的狹窄均為（51%～75%）狹窄，且為單支病變，對側(cè)椎動脈峰速在正常范圍，但較病變側(cè)增快。其引起收縮期震蕩的還有少部分病因：如體位性震蕩6例，占比7%，患側(cè)椎動脈起始段的重度狹窄6例，占比7%，患側(cè)椎動脈的先天生理性細(xì)窄10例，占比12.20%。在這一部分患者中，有6例內(nèi)徑小于2.0 mm，峰速均減低，有4例內(nèi)徑介于2.0～2.5 mm之間，該側(cè)峰速在正常范圍，這10例患者，其對側(cè)椎動脈的峰速均處于正常范圍，但較患側(cè)增高。

在舒張期震蕩的患者中，患側(cè)椎動脈遠(yuǎn)段重度狹窄的患者25例，占比64.1%，這部分患者均出現(xiàn)了患側(cè)椎動脈流速減低，對側(cè)椎動脈的峰速未見明顯異常；主動脈瓣關(guān)閉不全患者8例，占比20.51%，雙側(cè)椎動脈峰速均在正常范圍；有3例為正常人群，占比7.69%，雙側(cè)椎動脈均呈震蕩樣血流頻譜，雙側(cè)椎動脈峰速均在正常范圍。

3 討論

椎動脈為鎖骨下動脈的第一分支，它可以分為四段：① 近段（V1段）：主要是自鎖骨下動脈分出處至第 6頸椎橫突；② 橫突段（V2段），主要指的是自第6頸椎橫突一直到第 2頸椎橫突上緣以下；③ 遠(yuǎn)段（V3段）：主要指的是從第2頸椎橫突上緣一直到顱底的寰枕膜；④ 最后（V4段），主要指的是從寰枕膜一直到兩側(cè)椎動脈的匯合處。在椎動脈的超聲檢查中，常規(guī)于椎間隙較平直段進(jìn)行峰速及頻譜的檢測。

椎動脈頻譜呈震蕩樣改變（頻譜收縮期或舒張期出現(xiàn)切跡或折返），本研究中將這類頻譜類型統(tǒng)稱為震蕩樣頻譜。其出現(xiàn)的位置并不固定，可以位于收縮期的中期及晚期，也可以位于舒張期的早期[12-13]。

據(jù)以上結(jié)果進(jìn)行分析討論，在椎動脈出現(xiàn)震蕩樣血流時，需進(jìn)一步關(guān)注其對側(cè)的椎動脈頻譜，當(dāng)雙側(cè)椎動脈均出現(xiàn)震蕩樣血流時，多提示非血管性因素。在本研究中雙側(cè)椎動脈震蕩樣頻譜出現(xiàn)在舒張早期的3例患者在各項檢查中均未見明顯異常，且均為男性，平均年齡36歲。分析原因可能為在年輕男性患者，動脈的彈性較好，因此在舒張期大動脈的勢能因素發(fā)起的正向峰速較高，形成了類似雙峰樣的震蕩頻譜。另外的8例主動脈瓣關(guān)閉不全患者，在椎動脈的舒張期震蕩樣頻譜表現(xiàn)上與前者有較為明顯的區(qū)別。其區(qū)別在于，這8例患者的震蕩更為明顯，其震蕩處的峰速明顯低于舒張晚期的峰速。分析其成因考慮為在左室舒張時出現(xiàn)主動脈瓣的返流，椎動脈在舒張早期出現(xiàn)了血流的逆向折返，但椎動脈遠(yuǎn)端供應(yīng)顱內(nèi)的后循環(huán)血液，呈低阻力血管網(wǎng)，故而在舒張后期又表現(xiàn)為正向血流[14]。兩者在區(qū)別上，一類為早期高彈力勢能形成的高速波形，形成的假性震蕩，一類為早期壓力梯度減低的真性震蕩。

在單側(cè)椎動脈舒張期震蕩中，往往對應(yīng)著椎動脈遠(yuǎn)段（顱內(nèi)段）的重度狹窄。遠(yuǎn)段的重度狹窄造成V2段兩端的低壓力梯度，故而在舒張早期出現(xiàn)小的震蕩。而對側(cè)椎動脈則沒有明顯變化，這一點與以往研究結(jié)果也較為符合。

在收縮期出現(xiàn)震蕩，多數(shù)患者經(jīng)進(jìn)一步檢查，診斷為同側(cè)鎖骨下動脈狹窄。鎖骨下動脈起始段狹窄時，通過同側(cè)椎動脈“盜取”顱內(nèi)對側(cè)VA的血流。在鎖骨下動脈狹窄隱匿型竊血時，會造成重要的竊血途徑VA收縮中期切跡的出現(xiàn)，或于收縮中晚期出現(xiàn)輕微的血流逆轉(zhuǎn)而舒張期方向正常[15-16]。在鎖骨下動脈狹窄出現(xiàn)隱匿性竊血時，椎動脈的峰值流速并不像既往的研究一樣必然降低，在本研究中椎動脈的峰值流速大部分會減低，少部分沒有變化，對側(cè)椎動脈的峰值流速也不一定會增快，在患側(cè)椎動脈峰速正常組和多支血管病變組中，其對側(cè)的椎動脈峰速均在正常范圍，但值得注意的是，在所有鎖骨下動脈狹窄組，患側(cè)椎動脈峰速較對側(cè)椎動脈峰速相對減低。這一結(jié)果考慮與頭頸部的側(cè)支多樣，個體性開放程度不同有關(guān)，進(jìn)一步提示我們對比兩側(cè)椎動脈的峰速比單純考慮峰速是否減低或升高更為重要。另外，在本研究中，相比較于多支病變，單支的鎖骨下動脈病變出現(xiàn)椎動脈的震蕩樣頻譜，往往病變程度相對較輕。針對這樣的研究結(jié)果我們分析認(rèn)為與椎動脈的竊血路徑相關(guān)聯(lián)。鎖骨下動脈竊血有2條途徑：① 通過健側(cè)椎動脈、基底動脈環(huán)反向灌注患側(cè)椎動脈至鎖骨下動脈；② 通過頸內(nèi)動脈系、Wills環(huán)、后交通動脈反向灌注患側(cè)椎動脈至鎖骨下動脈。在上述通路同時合并狹窄時，即使鎖骨下動脈近段存在重度狹窄，因椎動脈的竊血路徑并不順暢（同側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄、雙側(cè)椎動脈狹窄、對側(cè)鎖骨下動脈狹窄等），則會減輕鎖骨下動脈的竊血[17-21]。

在收縮期震蕩中，有部分患者為椎動脈起始段的狹窄閉塞樣病變。因為重度狹窄造成狹窄兩端的血流壓力差減低，在收縮期前向峰值后出現(xiàn)短暫的壓力差減低，形成短暫的抽吸作用，在頻譜上表現(xiàn)為收縮期的短暫震蕩樣表現(xiàn)。在部分椎動脈生理性細(xì)窄患者，與遠(yuǎn)段的重度狹窄相類似，由于椎動脈較長節(jié)段的細(xì)窄，造成遠(yuǎn)端壓力增高，壓力差減小，使收縮期的前向血流出現(xiàn)短暫的猶豫、折返，在頻譜上也表現(xiàn)為震蕩樣血流[22-23]。

在收縮期震蕩中，相當(dāng)部分患者為體位性因素，當(dāng)偏轉(zhuǎn)頸部時，可出現(xiàn)震蕩樣頻譜，但回復(fù)頸部放松狀態(tài)，患者椎動脈的震蕩樣血流消失，這6例患者中，其椎動脈入椎間孔位置均偏高，在椎第3～4入椎間孔者2例，椎第4～5入椎間孔者4例。分析認(rèn)為其V1段冗長，行走于頸部軟組織間隙，故而受轉(zhuǎn)頸動作影響較大，其成因類似于椎動脈起始段重度狹窄或閉塞[12]。

4 結(jié)論

在臨床椎動脈超聲探查中，發(fā)現(xiàn)椎動脈呈正向頻譜且出現(xiàn)猶豫、折返等震蕩樣改變，需要在思考及進(jìn)一步的檢查分析過程中，涵蓋更為全面的可能診斷。首先應(yīng)進(jìn)一步與對側(cè)的椎動脈進(jìn)行比對分析，在頻譜形態(tài)上如果為雙側(cè)變化則應(yīng)進(jìn)一步觀察其震蕩的峰速，如峰速高于舒張晚期峰速，類似于雙峰樣波形，則不除外為正常的頻譜改變；如震蕩處流速減低顯著，低于舒張晚期峰速，則考慮為全身性病變?nèi)缰鲃用}瓣關(guān)閉不全等。在單側(cè)的椎動脈震蕩樣頻譜改變中，首先需要排除體位性的原因，可以通過放松頸部及檢測入椎間孔位置聯(lián)合判斷。單側(cè)椎動脈震蕩樣頻譜除外體位性因素，其可能的病變范圍就較為廣泛，需要進(jìn)一步區(qū)分收縮期震蕩和舒張期震蕩，如果為舒張期震蕩，則可以進(jìn)一步提示椎動脈顱內(nèi)段狹窄性病變。如果為收縮期震蕩，那進(jìn)一步完善雙側(cè)頸、椎、鎖動脈檢查就具有更為明確的價值與意義了。

頭頸部的血液循環(huán)系統(tǒng)復(fù)雜，側(cè)支代償方式多樣，受時間與收集范圍限制，本研究涵蓋的種類和病例數(shù)有限，難免有所疏漏，例如主動脈弓狹窄、甲亢等情況就并未在本研究中體現(xiàn)，更大量數(shù)據(jù)和病例納入的研究，有待進(jìn)一步的探索。