白靜，徐雪茹，方慧玲

河南省省立醫(yī)院 a.消毒供應(yīng)中心；b.護理部，河南 鄭州 451164

引言

隨著醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療水平的飛速發(fā)展，微創(chuàng)外科涉及醫(yī)院的各大科室，精密、精細(xì)的管腔器械也隨之而來，在給患者帶來便利的同時也給消毒供應(yīng)中心人員帶來很大的挑戰(zhàn)。由于管腔器械較長，管徑小，管腔狹窄，使用后管腔內(nèi)殘留的血液、體液和組織殘留物不易被徹底清洗[1]。而殘留在器械上的血液及組織碎片為病原菌提供了生存條件，一旦出現(xiàn)清洗不徹底的現(xiàn)象，將對滅菌質(zhì)量、手術(shù)質(zhì)量造成影響，進(jìn)而導(dǎo)致患者、醫(yī)院發(fā)生感染[2-3]。

國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)的消毒供應(yīng)中心大多從機械與手工清洗對比研究方面來提高清洗質(zhì)量。大部分研究結(jié)果顯示手工清洗的質(zhì)量明顯優(yōu)于機械清洗，但改良項目卻多為不同種類的自動清洗機與清洗架，手工清洗方面的涉獵甚少[4-6]。周春燕等[7]設(shè)計了一種碳化硅材料的精細(xì)管腔專用清洗刷，但僅提高了部分精細(xì)管腔的清洗質(zhì)量。目前消毒供應(yīng)中心人員手工清洗管腔類器械時，大多使用普通管腔清洗刷進(jìn)行刷洗，每一把管腔器械大概需要刷洗3 min，此頻率最多可來回刷洗管腔200余次，并且刷洗頻率會隨著工作量的遞增而下降，加之管腔器械處理流程繁瑣、耗時費力，專用清洗工具配置不到位等致使工作人員依從性差，這些均不利于保證器械的清洗質(zhì)量[8-9]。為了提高管腔器械清洗效果，從較優(yōu)的手工清洗方面著手，設(shè)計了一種新型電鉆式手術(shù)器械清洗刷，實現(xiàn)了自動高頻率刷洗與手動流動水灌洗的高效清洗方式，提高了清洗效率與質(zhì)量，減輕清洗人員工作量，可推廣至臨床使用。

1 設(shè)計材料和方法

1.1 設(shè)計思路

此新型電鉆式手術(shù)器械清洗刷有自動與手動兩種刷洗方式。自動刷洗要實現(xiàn)手電鉆與新型清洗刷的吻合安裝與固定，達(dá)到帶動刷桿高速旋轉(zhuǎn)的目的。手動刷洗要實現(xiàn)新型清洗刷的通水功能，保證外部水源的有效注入與排出，完成用流動水進(jìn)行灌洗。

1.2 刷桿設(shè)計

刷桿為中空的管腔結(jié)構(gòu)，前端封閉，刷桿上固定有刷毛且布有出水孔，刷桿的手柄端一側(cè)設(shè)有進(jìn)水口，可連接進(jìn)水管，實現(xiàn)在手動貫通刷洗時管腔內(nèi)的水從刷桿處的出水孔流出，沖洗器械內(nèi)壁。尾端封閉，可于手電鉆夾頭牢固連接，在全自動螺旋刷洗時加快刷桿的轉(zhuǎn)動頻率。刷桿的設(shè)計示意圖，見圖1。

圖1 刷桿設(shè)計示意圖

清洗刷刷桿直徑有2、3、4、5、6、8、10、12、13 mm，可依據(jù)管腔器械的直徑大小進(jìn)行選擇，避免因管徑不合適造成使用不方便和清洗不徹底。刷桿上的毛刷采用醫(yī)用軟毛起到保護器械的作用，實現(xiàn)在2600～3000次/min旋轉(zhuǎn)的過程中不易變形且不對器械造成磨損。刷桿采用稍硬質(zhì)硅膠材質(zhì)，一沖即凈，不易滋生細(xì)菌。

1.3 電鉆式清洗刷結(jié)構(gòu)

電鉆式清洗刷由手電鉆與新型刷桿連接組成，該電鉆可實現(xiàn)無級式調(diào)整轉(zhuǎn)速，輕按啟停開關(guān)以低轉(zhuǎn)速運轉(zhuǎn)。逐漸在開關(guān)上加壓，轉(zhuǎn)速可隨之提高。電鉆前端夾頭開合可靈活調(diào)節(jié)，使用正逆轉(zhuǎn)開關(guān)可改變夾頭轉(zhuǎn)向。逆時針旋轉(zhuǎn)可打開夾頭，至能夠放入刷桿為止。暫停時，主軸處于鎖定狀態(tài)，可快速便捷地在夾頭處安裝更換不同型號刷桿。順時針旋轉(zhuǎn)可關(guān)閉夾頭，將刷桿固定。電鉆式清洗刷，見圖2。

圖2 電鉆式清洗刷模型圖（a）和實物圖（b）

1.4 使用方法

首先依據(jù)管腔的直徑和長度選擇不同型號的新型刷桿，調(diào)節(jié)正轉(zhuǎn)開關(guān)，將刷桿的手柄端與電鉆夾頭連接，按下開啟按鈕可順時針旋緊并固定刷桿。自動刷洗時，將刷桿插入管腔器械內(nèi)，選擇檔位并啟動手電鉆，手電鉆的夾頭帶動刷桿高速轉(zhuǎn)動，可配合進(jìn)行前后抽動，對管腔內(nèi)部進(jìn)行刷洗。轉(zhuǎn)速可由電鉆按鈕進(jìn)行實時調(diào)節(jié)，控制刷桿的正常運作。清洗池一側(cè)配備有高壓進(jìn)水口，可通過進(jìn)水管與刷桿進(jìn)水孔連接，實現(xiàn)狹小刷桿腔體內(nèi)的通水。手動刷洗時連接外部水源，將刷桿自管腔一端插入到管腔另一端，往返3次，保證每次刷洗時露出毛刷前端，實現(xiàn)貫通刷洗，以充分去除管腔內(nèi)壁殘留的污染物。清洗結(jié)束后，按下逆轉(zhuǎn)拆卸按鈕，刷桿與電鉆自動分離。

進(jìn)行高轉(zhuǎn)速螺旋刷洗時，需將管腔器械傾斜，前端置于液面以下，避免液體飛濺及氣溶膠的產(chǎn)生。若出現(xiàn)刷桿運作不暢，應(yīng)暫停檢查夾頭處是否松動，并旋緊后重啟。電鉆小巧玲瓏，重量較輕，可長時間拿取。整個清洗過程中，電鉆保持在液面以上。電鉆外殼防水，一般液體噴濺不會損壞其功能。使用后將刷桿進(jìn)行浸泡消毒，電鉆可使用酒精進(jìn)行擦拭消毒。

2 應(yīng)用評價

2.1 樣本選取

采用便利抽樣，將2018年3月至10月陸續(xù)回收的耐高溫硬質(zhì)管腔器械400件作為研究對象。采取隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，每組各200件。刷洗器械時間統(tǒng)一在器械使用后3 h內(nèi)。所有管腔器械均來自同一生產(chǎn)廠家，受污染的程度與使用年限等均無顯著差異，具有可比性。

2.2 儀器與試劑

國產(chǎn)超聲清洗機1臺 ；干燥柜1臺；醫(yī)用管腔清洗刷1套；低纖維絮擦布若干；高壓水槍1套；高壓氣槍1套 ；進(jìn)口強效全能多酶清洗液1瓶；帶光源放大鏡1臺；ATP檢測儀1臺；國產(chǎn)醫(yī)用煮沸機1臺；手電鉆1把。

2.3 清洗方法

（1）對照組：使用常規(guī)毛刷刷洗后加酶超聲清洗，清洗標(biāo)準(zhǔn)參照行業(yè)指南[10]。操作前人員規(guī)范著裝，做好防護。其操作步驟為：① 沖洗：將管腔器械置于流動水下進(jìn)行沖洗，使用低纖維絮擦布摩擦表面以去除管腔器械表面污漬，將其盡量拆卸至最小單位，避免血痂及殘留物質(zhì)阻塞，防止發(fā)生污染；② 洗滌：將沖洗后的管腔器械置于配比1:200的清洗酶中浸泡，再使用與管腔直徑相適應(yīng)的清洗毛刷進(jìn)行刷洗3 min，平均刷洗頻率為200/min左右，再使用壓力水槍進(jìn)行沖洗管腔內(nèi)壁；③ 超聲：將洗滌后的管腔器械置于40℃ 1:200的清洗酶液內(nèi)，超聲機頻率為56 kHz，超聲時間為5 min，超聲方法符合WS301.1-2016附錄中的相關(guān)規(guī)定；④ 漂洗：將超聲后的管腔器械置于流動水下再次進(jìn)行刷洗管腔內(nèi)壁，使用壓力水槍沖洗；⑤ 終末漂洗：使用純化水對管腔進(jìn)行清洗；⑥ 消毒：將清洗后的管腔器械置于醫(yī)用煮沸機內(nèi)進(jìn)行93℃ 3 min消毒；⑦ 干燥：使用高壓水氣槍吹干后，置于干燥柜內(nèi)設(shè)定干燥溫度90℃，時間10 min[11]。

（2）實驗組：在器械清洗時，沖洗、超聲、漂洗、終末漂洗、消毒、干燥6個步驟與對照組相同，但洗滌步驟選擇使用新型電鉆式器械清洗刷刷洗管腔內(nèi)壁。

2.4 評價方法

（1）刷洗平均時長。用計時器分別記錄兩組器械刷洗件數(shù)至50、100、150、200時所用總時長，并計算出4次平均時長。

（2）帶光源放大鏡目測法。器械表面、關(guān)節(jié)、齒縫、咬合面光潔，無血漬、污漬、水垢等可見殘留物質(zhì)和銹斑，功能完好，且擦拭的低纖維絮擦布無印記為合格，否則為不合格[12]。

（3）ATP生物熒光檢測法。將采樣棉棒蘸取無菌水后將棉棒從管腔一端插入到管腔另一端，往返兩次，在對器械表面往返擦拭兩遍進(jìn)行采樣。然后將采樣棉棒前端采用無菌方式鍵入采樣試管內(nèi)，掰下采樣管頂端釋放試劑，并快速左右搖勻試管內(nèi)試劑，使之與棉棒充分接觸后，將采樣試管插入熒光檢測儀中進(jìn)行檢測，并讀取數(shù)值備案。根據(jù)說明書相對光值＜45為合格，最終結(jié)果判讀以ATP為準(zhǔn)[13]。

2.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計時單位為分鐘，計數(shù)資料采用頻數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比表示，影響因素分析采用獨立樣本t檢驗、卡方檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.6 結(jié)果

（1）清洗用時。手動刷洗、電動刷洗管腔器械件數(shù)至50、100、150、200件時的平均用時分別為2.5 、2.75、3、3.25 min與2、2.15、2.25、2.5 min，實驗組平均用時明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），詳細(xì)結(jié)果見表1。

表1 不同件數(shù)管腔器械刷洗時長比較（±s，min）

表1 不同件數(shù)管腔器械刷洗時長比較（±s，min）

組別 50/件 100/件 150/件 200/件對照組2.50±0.20 2.75±0.22 3.00±0.25 3.25±0.26實驗組2.00±0.21 2.15±0.28 2.25±0.27 2.50±0.18 t值 2.89 3.19 3.17 3.34 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

（2）清洗效果。用帶光源放大鏡目測法、ATP生物熒光檢測法監(jiān)測兩組管腔器械的清洗效果，實驗組的清潔合格率為98.0%和96.5%，顯著高于對照組的84.5%和80.5%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），詳細(xì)結(jié)果見表2。

表2 兩組管腔器械清洗合格率比較（%）

3 討論

在復(fù)用醫(yī)療器械的清洗方面，清洗時重要的一步，而且是關(guān)鍵的一步[14]。管腔器械由于構(gòu)造特殊，若不以特殊方法將腔管中積留、黏附的破碎組織、人體血液或者體液等完全去除，既不利于后續(xù)滅菌效果，又可使管腔器械發(fā)生堵塞事件，產(chǎn)生細(xì)菌生物膜所需要的有利生成條件,甚至引發(fā)醫(yī)源性感染等不良事件。因此，采用科學(xué)、有效的清洗方法提高管腔器械的清洗合格率具有十分重要的意義[15-16]。

過往研究指出管腔器械采用循環(huán)水進(jìn)行預(yù)沖洗，可有效提高管腔器械的潔凈度，保證管腔器械滅菌質(zhì)量[17]。本研究中對照組在手動前后抽刷過程中有流動水持續(xù)通過管腔，可及時將管腔及毛刷上的污物沖出，而常規(guī)使用普通毛刷刷洗管腔器械時需兩頭見刷，毛刷在對側(cè)露出時再放于流動水下沖洗干凈后再抽回，以防止污物重新回到管腔內(nèi)，此方法耗時延長且污物清除效果不佳。此外楊思等[18]的研究指出毛刷轉(zhuǎn)動頻率是影響管腔器械清洗合格率的一個因素，高速的轉(zhuǎn)動頻率可將附著于管腔內(nèi)壁的污染物有效的刷洗掉。而常規(guī)手工刷洗大多利用前后抽刷管壁的機械力的作用去除附著在器械表面的污物，會出現(xiàn)部分內(nèi)壁、小間隙無法觸及的情況，加之刷洗頻率低，對于較頑固污物，不易去除?，F(xiàn)多應(yīng)用超聲波震動來解決，但超聲波不帶有機械力的刷洗功能,主要對管腔內(nèi)部小殘留污染清洗有效，對于污染嚴(yán)重、干涸污物仍難以清除[19]。本研究中的新型電動式管腔清洗刷有效的解決了這個問題，不僅在抽刷同時實現(xiàn)管腔內(nèi)壁360 的旋轉(zhuǎn)刷洗，而且還大大提高了毛刷轉(zhuǎn)動頻率，降低了管腔內(nèi)壁頑固污漬的清洗難度，提升了工作效率。

綜上，此新型電鉆式管腔清洗刷可有效提高管腔器械清潔效率與質(zhì)量。但實際操作中也發(fā)現(xiàn)對于部分不規(guī)則管腔器械，由于毛刷不能深入管腔內(nèi)壁，應(yīng)用此新型毛刷也不能實現(xiàn)有效刷洗；毛刷規(guī)格選用不合適會在轉(zhuǎn)動過程中輕微觸碰管腔內(nèi)壁，雖不會損傷器械但影響正常轉(zhuǎn)速。因此，本新型電鉆式器械清洗刷還需進(jìn)一步改進(jìn)，未來在管腔器械清洗方面仍有很大的拓展空間。

4 結(jié)論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，各種硬質(zhì)管腔器械越來越多，器械上附著的有機物如不能徹底清洗干凈，不僅會形成一層生物膜，滅菌時蒸汽的穿透，導(dǎo)致滅菌失敗，而且有機物中的某些成分可腐蝕器械的表面鍍層，所以徹底清洗污染是滅菌成功的關(guān)鍵[20-21]。探討有效的清洗方式有助于提升工作效率，提高清洗質(zhì)量，保證醫(yī)療器械的滅菌效果，以達(dá)到預(yù)防醫(yī)院感染的目的。此外，應(yīng)加強人員對《?？破餍翟偬幚碇改稀返呐嘤?xùn)，規(guī)范管腔器械清洗流程，提高消毒供應(yīng)中心護理人員的專業(yè)知識和操作技術(shù)水平。在踐行指南中不斷創(chuàng)新，提高專科器械再處理質(zhì)量，推動學(xué)科發(fā)展。我國現(xiàn)有硬式內(nèi)鏡清洗消毒及滅菌技術(shù)操作指南，但對于管腔類器械的清洗尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或指南下發(fā)，呼吁針對此類器械盡快出臺相應(yīng)操作指南，建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)操作流程，提高管腔器械清洗質(zhì)量。