董美娟 ，黃巧云 ，孫美娜 ，劉金龍 ，袁 丹 ，自 蓉 ，李偉明

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南省全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心，云南 昆明 650500；3.玉溪市人民醫(yī)院，云南 玉溪 653100；4.曲靖醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，云南 曲靖 655000；5.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650100；6.昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院，云南 昆明 651700）

全科醫(yī)生作為居民健康的“守門人”，在基層衛(wèi)生服務(wù)中提供方便、經(jīng)濟(jì)、快捷、綜合、連續(xù)的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)等一體化服務(wù)[1－2]。2011年7月1日國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2011]23號），提出要重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)，將全科醫(yī)生制度上升為國家戰(zhàn)略，要求“實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生”，而目前全科醫(yī)生的人數(shù)仍有很大缺口[3]。云南省位于西南邊陲，經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對落后，醫(yī)療衛(wèi)生條件差，看病難問題仍舊突出，全科醫(yī)生需求量大，云南省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)勢在必行，效果也亟待提升[4]。本文從參加培訓(xùn)的學(xué)員角度出發(fā)，旨在了解學(xué)員轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的效果，分析其影響因素，為提升云南省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)效果提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

采取分層隨機(jī)整群抽樣的方法抽取昆明市、曲靖市、玉溪市、普洱市、保山市、紅河州、大理州、文山州、西雙版納州、德宏州10個(gè)市州中參加2016年度云南省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全體學(xué)員作為研究對象。共發(fā)放調(diào)查問卷203份，回收有效問卷199份，有效問卷回收率98．03%。

1.2 研究方法

在查閱相關(guān)政策文獻(xiàn)和咨詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业幕A(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)《云南省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)效果調(diào)查問卷》，調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)員基本信息、對轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的總體評價(jià)、理論知識掌握情況、臨床實(shí)踐技能掌握情況、基層實(shí)踐技能掌握情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

主要采用EpiData、SPSS 22．0等統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和分析，取 α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。沒有掌握=4分，部分掌握=3分，基本掌握=2分，熟練掌握=1分，得分越高則掌握情況越差。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)員的基本情況

調(diào)查的199名培訓(xùn)學(xué)員中，男性79人（39．70%），女性120人（60．30%）；平均年齡（33．29±6．73）歲；工作單位以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主，有152人（76．38%）；學(xué)歷以本科及以上為主，有 107人（53．77%）；職稱以初級為主，有 131人（65．83%）；執(zhí)業(yè)資格以執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師為主，有94人（47．24%）；工作年限以≤5年為主，有73人（36．68%）；既往承擔(dān)過全科醫(yī)生工作的有83人（41．71%）；既往參加過全科醫(yī)生培訓(xùn)的有 26人（13．07%）。具體結(jié)果見表1。

2.2 學(xué)員理論知識、臨床實(shí)踐技能、基層實(shí)踐技能掌握情況

采用秩和檢驗(yàn)，調(diào)查云南省全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員對理論知識、臨床實(shí)踐技能、基層實(shí)踐技能的掌握情況。結(jié)果顯示，不同性別、年齡、學(xué)歷、工作年限以及是否參加過全科醫(yī)生培訓(xùn)的學(xué)員對理論知識掌握情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；不同學(xué)歷的學(xué)員對臨床實(shí)踐技能掌握情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；不同學(xué)歷、工作年限、是否承擔(dān)過全科醫(yī)生工作的學(xué)員基層實(shí)踐技能掌握情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。具體結(jié)果見表2。

2.3 學(xué)員對全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)效果的評價(jià)

調(diào)查顯示，全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的理論知識培訓(xùn)效果評價(jià)中，學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)效果很好與好的有179人（占89．95%）；臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)效果評價(jià)中，學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)效果很好與好的有182人（占91．46%）；基層實(shí)踐技能培訓(xùn)效果評價(jià)中，學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)效果很好與好的有170人（占85．42%）。總的來說，絕大部分學(xué)員認(rèn)為轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)效果較好。具體結(jié)果見表3。

3 討論

表1 云南省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員基本情況[n（%）]

表2 學(xué)員培訓(xùn)內(nèi)容掌握情況（n=199）

表3 學(xué)員對全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)效果的評價(jià)[n（%）]

3.1 云南省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)效果較好

調(diào)查結(jié)果顯示，89．95%的學(xué)員認(rèn)為理論知識培訓(xùn)效果很好和好，91．46%的學(xué)員認(rèn)為臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)效果很好和好，85．42%的學(xué)員認(rèn)為基層實(shí)踐技能培訓(xùn)效果很好和好。總的來說，云南省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)效果較好，但仍有少部分學(xué)員認(rèn)為效果一般或者不好，且由于培訓(xùn)效果為學(xué)員主觀因素的作用結(jié)果，往往會出現(xiàn)一些偏差，調(diào)查的效果往往好于實(shí)際效果。所以云南省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)仍需要不斷完善，不斷傾聽學(xué)員的建議，積極做好下一步的改進(jìn)工作。

3.2 學(xué)員全科醫(yī)學(xué)相關(guān)培訓(xùn)背景薄弱

當(dāng)前，我國全科醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)有轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、崗位培訓(xùn)、骨干師資培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)等[5]，以上相關(guān)培訓(xùn)能夠?qū)θ漆t(yī)生的理論知識進(jìn)行補(bǔ)充、豐富。學(xué)員中有173人（86．93%）未參加過全科醫(yī)生的相關(guān)培訓(xùn)，而這是影響學(xué)員對理論知識掌握情況的因素（P＜0．05），與姜思艷等[6]的調(diào)查結(jié)果一致。絕大部分學(xué)員未參與過全科醫(yī)生的相關(guān)培訓(xùn)，從轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱的培訓(xùn)對象中探索原因，原因有二：一是大部分轉(zhuǎn)崗學(xué)員來自基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（152人，占76．38%）。云南省處于西南邊陲，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)院條件相對落后，無法提供統(tǒng)一的培訓(xùn)場所、機(jī)會和合格的師資，開展集中的全科醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)具有一定的困難[7]；個(gè)人的綜合素質(zhì)（如學(xué)歷水平偏低）等原因使學(xué)員的主觀學(xué)習(xí)能力、愿望偏低；基層醫(yī)生匱乏，使全科醫(yī)生無法從基地抽身參與培訓(xùn)，加之晉升機(jī)制不完善，醫(yī)生主動參與的愿望偏低。二是部分學(xué)員由?？妻D(zhuǎn)為全科，在專科崗位上未接觸過全科醫(yī)生的相關(guān)知識，未參與過全科醫(yī)生的相關(guān)培訓(xùn)。以上原因影響學(xué)員理論培訓(xùn)知識掌握情況和培訓(xùn)效果。

3.3 學(xué)員學(xué)歷水平不高，影響培訓(xùn)質(zhì)量

本科及以上學(xué)歷107人，僅占53．77%，總體學(xué)歷水平不高，而學(xué)歷是影響培訓(xùn)質(zhì)量和效果的重要因素[8]。調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)歷影響培訓(xùn)學(xué)員理論知識、臨床實(shí)踐技能、基層實(shí)踐技能的掌握情況（P均＜0．05），學(xué)歷層次越高掌握程度越好。學(xué)歷較高者受教育水平較高，能夠更好、更快地理解、接受培訓(xùn)內(nèi)容，優(yōu)勢較為突出。2010年我國基層全科醫(yī)生學(xué)歷以專科為主，近年來全科醫(yī)生學(xué)歷水平不斷提升，本科及以上學(xué)歷者占多數(shù)（73．35%）[9]。但是轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員本科率僅為 53．77%，明顯低于全國平均水平。學(xué)歷偏低有以下原因：一是云南省屬于欠發(fā)達(dá)地區(qū)，且市州經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異較大，山區(qū)擁有數(shù)量較少的全科醫(yī)生且存在“下不去、留不住、用不好”的問題，本次調(diào)查學(xué)員大部分來自基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，全科醫(yī)生匱乏，學(xué)歷較低；二是云南省的本科醫(yī)學(xué)院校較少，僅有昆明醫(yī)科大學(xué)、云南中醫(yī)藥大學(xué)、昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院，醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)生相對較少，2015年云南省在校醫(yī)學(xué)本科生有30 184人，而全科醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)類中的一門專業(yè)，學(xué)生數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于在校學(xué)生總數(shù)[10]。所以學(xué)歷問題成為影響云南省轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)效果的重要因素。

3.4 學(xué)員工作年限影響培訓(xùn)效果

調(diào)查顯示，30歲及以下學(xué)員有82人（41．21%），工作年限≤5年的學(xué)員有73人（36．68%），學(xué)員呈現(xiàn)年輕化特點(diǎn)。經(jīng)秩和檢驗(yàn)顯示，工作年限在11～15年、16～20年的學(xué)員對知識、技能掌握程度更好，可能是因?yàn)檫@兩組學(xué)員積累了10年以上的工作經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)年齡適中，接受新鮮事物的能力較強(qiáng)。但是工作年限在11～20年之間學(xué)員僅占18．59%，在一定程度上影響了學(xué)員的培訓(xùn)效果。探究學(xué)員偏年輕化的原因，發(fā)現(xiàn)云南省全科醫(yī)生的數(shù)量遠(yuǎn)低于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)[11]，培訓(xùn)基地醫(yī)務(wù)人員匱乏，加之領(lǐng)導(dǎo)不重視全科醫(yī)生培訓(xùn)、政策落實(shí)不到位，在選拔醫(yī)生參加轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)時(shí)，骨干醫(yī)生需要帶教、門診等，故部分基地選派年資較淺的醫(yī)生參加，這種選擇方式也影響了培訓(xùn)效果。

4 建議

4.1 適當(dāng)增加全科醫(yī)生的相關(guān)培訓(xùn)

建議定期開展全科醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)，加大培訓(xùn)力度，提升培訓(xùn)質(zhì)量，建設(shè)一支高素質(zhì)的全科醫(yī)生隊(duì)伍[12]。首先，針對基層的全科醫(yī)生，建議完善全科醫(yī)生培訓(xùn)、學(xué)習(xí)相關(guān)政策，各基層單位積極落實(shí)，在有限的人力物力條件下組織開展講課、外出學(xué)習(xí)等活動，提高全科醫(yī)生的水平和自身素質(zhì)。其次，可以在全科醫(yī)生的不同培養(yǎng)階段按照學(xué)習(xí)進(jìn)度進(jìn)行培訓(xùn)，例如舉辦培訓(xùn)會議、開辦培訓(xùn)課堂、外出學(xué)習(xí)等。最后，積極鼓勵?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)崗，?？漆t(yī)生在崗期間可以適當(dāng)開展關(guān)于全科醫(yī)生的相關(guān)培訓(xùn)（采取自愿參與原則），全面提高?？漆t(yī)生素質(zhì)，也為日后轉(zhuǎn)崗打下基礎(chǔ)。旨在規(guī)范全科醫(yī)生的行醫(yī)行為、提高全科醫(yī)生的素養(yǎng)和理論水平、實(shí)踐技能，使全科醫(yī)生更加適應(yīng)崗位需求，向群眾提供更高質(zhì)量的診療服務(wù)，改善云南省的醫(yī)療衛(wèi)生條件，緩解云南省醫(yī)療衛(wèi)生人力資源緊張的現(xiàn)狀。

4.2 關(guān)注學(xué)歷層次，實(shí)行個(gè)性化培訓(xùn)

針對學(xué)歷問題，提以下幾點(diǎn)建議：一是建議增加訂單定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，為基層培養(yǎng)更多高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)生，有利于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)[13]，提高基層的全科醫(yī)生數(shù)量與質(zhì)量，有利于提高日后轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的效果。二是建議在全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)時(shí)對不同學(xué)歷學(xué)員分層次培訓(xùn)，根據(jù)不同學(xué)歷層次制定培養(yǎng)目標(biāo)和科學(xué)的培養(yǎng)計(jì)劃，按照學(xué)員的實(shí)際需求合理設(shè)置課程，以勝任崗位為目標(biāo)，探索更加個(gè)性化的培訓(xùn)方案[14]。在形式上做到個(gè)人、小組及全體多層次的培訓(xùn)，真正做到關(guān)注不同學(xué)歷層次學(xué)員的學(xué)習(xí)進(jìn)度，從而達(dá)到較好的培訓(xùn)效果。三是相關(guān)部門應(yīng)該加大對培訓(xùn)基地的指導(dǎo)力度，督促基地建立公平、公正、公開的遴選制度，選擇素養(yǎng)較高、熱愛全科醫(yī)生崗位的學(xué)員參與培訓(xùn)[15]。在基地選擇培訓(xùn)學(xué)員時(shí)，在有限的資源條件下，可以有目的地選擇學(xué)歷層次較高的學(xué)員[16]，學(xué)歷較低的學(xué)員可以增加培訓(xùn)時(shí)間，以保證培訓(xùn)效果。

4.3 強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)和學(xué)員的意識

針對基地派出轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的學(xué)員偏年輕化、經(jīng)驗(yàn)不足的問題，提出以下幾點(diǎn)建議。一方面，基地領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該重視有關(guān)全科醫(yī)生的文件，積極學(xué)習(xí)、組織、落實(shí)政策文件，轉(zhuǎn)變觀念，強(qiáng)化自身的思想意識，在基地選拔醫(yī)生參與轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)該按照轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱的內(nèi)容要求，選擇最適合的全科醫(yī)生參與，并且在培訓(xùn)期間不能給學(xué)員安排繁重的臨床工作，支持鼓勵學(xué)員參加培訓(xùn)[17]。另一方面，要加強(qiáng)政策宣傳，提高學(xué)員的思想意識；增加培訓(xùn)時(shí)的津貼，積極調(diào)動學(xué)員的積極性；學(xué)員應(yīng)有長遠(yuǎn)的眼光，抓住提升自身的機(jī)會，為居民提供更好的診療服務(wù)。

4.4 云南省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)仍需不斷完善

全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的制度、過程需要進(jìn)一步完善，政府應(yīng)完善全科醫(yī)生培訓(xùn)相關(guān)政策，積極開展培訓(xùn)活動，敦促各個(gè)基地重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)；各個(gè)培訓(xùn)基地應(yīng)該積極鼓勵、支持全科醫(yī)生參與相關(guān)培訓(xùn)，提高全科醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)和技能水平；帶教醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)與學(xué)員的溝通，關(guān)注學(xué)員的學(xué)習(xí)，達(dá)到教學(xué)相長的目的[18]；全科醫(yī)生自身應(yīng)重視培訓(xùn)，把握培訓(xùn)機(jī)會，在培訓(xùn)中完善自身的業(yè)務(wù)水平，掌握全科專業(yè)的基本知識和技能，達(dá)到全科醫(yī)生崗位勝任力的基本要求，為個(gè)人、家庭、社區(qū)提供綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性的基本衛(wèi)生保健服務(wù)[19]。