李妍宏

（山東中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，山東 煙臺(tái) 264100）

慢?。苑莻魅拘约膊。┮褔?yán)重威脅人類健康和生命，是我國(guó)居民死亡的主要原因[1]。相關(guān)研究[2-7]報(bào)道，2009年全國(guó)經(jīng)醫(yī)生明確診斷的慢病患者達(dá)2.6億。隨著社會(huì)的發(fā)展，人口老齡化越來(lái)越嚴(yán)重，老年人的健康狀況日益受到關(guān)注。高血壓是社區(qū)老年人最常見(jiàn)的慢性病之一，是導(dǎo)致老年人心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素。因此，社區(qū)老年人群高血壓防治工作任重而道遠(yuǎn)，如何管理高血壓患者是當(dāng)今社會(huì)急切需要解決的問(wèn)題[8]。本研究對(duì)煙臺(tái)市社區(qū)老年高血壓人群實(shí)施慢病管理模式，探討其應(yīng)用效果，以期為今后在慢病管理過(guò)程中更好地發(fā)揮作用提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

采用便利抽樣法選擇煙臺(tái)市400例60歲以上患有高血壓的社區(qū)老年人為研究對(duì)象，隨機(jī)分為慢病管理組200例（男93例，女107例）和對(duì)照組200例（男88例，女112例）。兩組在年齡、文化程度、生活習(xí)慣、合并癥、病史等方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

高血壓的診斷參考《2010年中國(guó)高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mmHg或（和）舒張壓≥90 mmHg，以及確定有高血壓病史目前正在服用抗高血壓藥物者。

1.3 方法

兩組均采用常規(guī)藥物治療，慢病管理組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，實(shí)施規(guī)范的慢病管理模式：（1）分級(jí)分層管理。根據(jù)《2010年中國(guó)高血壓防治指南》中的分級(jí)分層標(biāo)準(zhǔn)對(duì)高血壓患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，然后實(shí)施分級(jí)管理。1級(jí)管理：低危的高血壓患者，每3個(gè)月隨訪一次，全年不少于4次；2級(jí)管理：中危的高血壓患者，每?jī)蓚€(gè)月隨訪一次，全年不少于6次；3級(jí)管理：高危的高血壓患者，每個(gè)月隨訪一次，全年不少于12次。（2）隨訪管理。按照分級(jí)管理要求，定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，指導(dǎo)并督促患者服藥，同時(shí)填寫(xiě)隨訪記錄。隨訪記錄的內(nèi)容包括隨訪時(shí)間、血壓、飲食、生活習(xí)慣、體育鍛煉情況、用藥情況、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥、靶器官損害等。（3）健康教育。以健康講座、高血壓俱樂(lè)部、發(fā)放宣傳材料、播放健康知識(shí)影像資料、宣傳板報(bào)等形式進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣傳，內(nèi)容以高血壓基本知識(shí)、心血管疾病的防治為主，突出高血壓的危害性和防治的重要性，宣傳健康生活方式，改變高鹽、高糖、高脂飲食習(xí)慣，根據(jù)患者具體情況制訂恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方案，進(jìn)行用藥指導(dǎo)等，并與隨訪相結(jié)合。所有患者均進(jìn)行6個(gè)月隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

以問(wèn)卷形式調(diào)查患者的生活方式、吸煙、飲酒、高脂飲食、高鹽飲食、體重、運(yùn)動(dòng)、情緒、對(duì)疾病的認(rèn)知、日常生活方式、自我管理、血壓控制情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者高血壓認(rèn)知情況比較

6個(gè)月后，慢病管理組高血壓認(rèn)知達(dá)標(biāo)率為97.0%，對(duì)照組為83.0%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組高血壓認(rèn)知情況比較（n）

2.2 兩組患者生活方式比較

經(jīng)過(guò)6個(gè)月的慢病管理，慢病管理組的生活方式（吸煙、飲酒、高脂飲食、高鹽飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)）明顯得到改善，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生活方式比較（n）

2.3 兩組患者慢病管理前后血壓控制情況比較

經(jīng)過(guò)6個(gè)月的慢病管理，慢病管理組血壓控制率為93.5%，對(duì)照組為72.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組高血壓控制情況比較（n）

3 討論

3.1 兩組生活方式及血壓控制情況

調(diào)查顯示，慢病管理組高血壓認(rèn)知達(dá)標(biāo)率達(dá)97.0%，高于對(duì)照組的83.0%（P<0.05）；慢病管理組生活方式改變情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），血壓控制率為93.5%，高于對(duì)照組的72.5%（P<0.05）。說(shuō)明通過(guò)規(guī)范的慢病管理，患者充分認(rèn)識(shí)到高血壓的危害以及非藥物治療的重要性，能夠積極采用非藥物治療手段，改變生活方式，因此血壓得到了很好的控制。

3.2 針對(duì)慢病管理采取的相應(yīng)措施

3.2.1 合理的社區(qū)工作人員配置 首先，社區(qū)慢病管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期、系統(tǒng)的工作，醫(yī)生要相對(duì)穩(wěn)定，這樣才能保證慢病管理工作持續(xù)進(jìn)行；其次，應(yīng)根據(jù)社區(qū)慢病患者數(shù)量，配備慢病管理人員，保證對(duì)社區(qū)慢病患者進(jìn)行有效管理；再次，慢病危險(xiǎn)因素及疾病本身情況復(fù)雜，慢病管理人員不僅要具備臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生管理學(xué)等醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)知識(shí)，還要具備公共關(guān)系學(xué)、社會(huì)心理學(xué)、計(jì)算機(jī)等其他學(xué)科知識(shí)，因此社區(qū)醫(yī)生必須定期接受全科醫(yī)學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)。

3.2.2 加大社區(qū)慢病管理經(jīng)費(fèi)投入 足夠的經(jīng)費(fèi)保障是開(kāi)展慢病管理的重要環(huán)節(jié)，其主要用于：（1）提高社區(qū)醫(yī)生待遇，留住及穩(wěn)定社區(qū)慢病管理人員；（2）更新社區(qū)健康服務(wù)中心診療設(shè)備，提高社區(qū)慢病診斷、治療和干預(yù)水平；（3）開(kāi)展社區(qū)慢病健康教育工作，豐富社區(qū)居民慢病知識(shí)，培養(yǎng)社區(qū)居民主動(dòng)參與慢病管理意識(shí)；（4）社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)，提高醫(yī)生綜合素質(zhì)，慢病診斷、治療、保健服務(wù)水平以及對(duì)患者進(jìn)行健康教育和行為干預(yù)的能力，幫助患者改變不良生活方式、行為習(xí)慣，改善醫(yī)患關(guān)系，更好地開(kāi)展社區(qū)慢病管理工作。

3.2.3 完善慢病管理機(jī)制 面對(duì)慢病，不轉(zhuǎn)變觀念，單從醫(yī)學(xué)角度治療是解決不了問(wèn)題的。世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍女士明確指出，慢病不再只是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，而是一個(gè)發(fā)展問(wèn)題，是一個(gè)政治問(wèn)題[10]。我們面臨的主要健康問(wèn)題是因環(huán)境和生活方式改變帶來(lái)的健康危險(xiǎn)因素增加和由此導(dǎo)致的慢病大流行。因此，必須全面考慮生物、心理、社會(huì)和環(huán)境對(duì)慢病的影響。這就需要政府加強(qiáng)宣傳慢病對(duì)人類健康和社會(huì)發(fā)展造成的危害，創(chuàng)造良好生活環(huán)境，倡導(dǎo)健康生活方式，提高群眾對(duì)慢病的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，還應(yīng)建立科學(xué)的監(jiān)督評(píng)估機(jī)制，逐步完善監(jiān)督體系，健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使社區(qū)慢病檔案管理能夠真正為慢病患者提供連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)、整體的衛(wèi)生保健服務(wù)。建立一支防治結(jié)合、技術(shù)全面的衛(wèi)生保健隊(duì)伍，消除人群危險(xiǎn)因素，降低慢病發(fā)病率。對(duì)篩選出的高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，幫助患者提高控制疾病和自我保健能力，改變生活方式，提高生活質(zhì)量，降低發(fā)病可能。尋求廣泛的社會(huì)支持，使慢病管理真正形成政府領(lǐng)導(dǎo)、多部門(mén)配合、人人參與的健康管理體系，使社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)真正成為社區(qū)慢病防治工作的平臺(tái)。

3.2.4 醫(yī)改為慢病管理模式的實(shí)施提供機(jī)遇 醫(yī)改提出的“四梁八柱”中“全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)”“進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系”將建立疾病防治網(wǎng)絡(luò)、加強(qiáng)健康教育與促進(jìn)、慢病管理等列為重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在慢病防治及健康管理方面的重要性[11]。基于醫(yī)改要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能被定位為“預(yù)防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)”六位一體，而在慢病防治方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)包括一級(jí)危險(xiǎn)因素預(yù)防、二級(jí)早期疾病干預(yù)及三級(jí)慢性病并發(fā)癥預(yù)防和康復(fù)，其在慢病管理中的重要性也得以全面提升。