陳同排 蔣志紅

江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院新生兒科 222100

新生兒先天性頭皮缺損又名先天性皮膚發(fā)育不全或皮膚再生不良(Aplasia cutis congenital，ACC)及顱骨缺損，臨床少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)報(bào)道少，本院于2014、2016年收治2例，其家族中直系親屬三代同時(shí)有5例，臨床罕見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患兒男，1h，因“生后發(fā)現(xiàn)頭皮及顱骨缺損1h”入院?；純合档?胎第1產(chǎn)，胎齡40周剖宮產(chǎn)，生時(shí)羊水Ⅰ度渾濁量約400ml，臍帶胎盤(pán)正常，Apgar評(píng)分1min評(píng)分8分、5min評(píng)分9分，出生體重3.3kg；患兒生后哭聲尚好，因發(fā)現(xiàn)頭頂皮膚及顱骨有缺損而轉(zhuǎn)新生兒科診治；生后無(wú)氣促、無(wú)呻吟、無(wú)青紫、無(wú)驚厥、無(wú)嘔吐、無(wú)發(fā)熱等，大小便未解?；純杭易逯兄毕涤H屬同時(shí)另有4例先天性頭皮及顱骨缺損病例(患兒奶奶、父親、姑姑、姑表弟皆有先天性頭皮缺損及顱骨缺損，遺傳譜系圖見(jiàn)圖1)。查體：T 36.5℃，P 128次/min，R 42次/min，體重3.3kg，身長(zhǎng)50cm，頭圍34cm，足月新生兒貌，營(yíng)養(yǎng)中等，反應(yīng)稍差，刺激后哭聲響，全身皮膚紅潤(rùn)，無(wú)黃染及出血點(diǎn)，頭頂左右兩側(cè)可見(jiàn)兩處各約5cm2、4cm2大小類圓形頭皮缺失，對(duì)應(yīng)位置同時(shí)有顱骨缺損，頭皮缺損處為粉紅色軟組織，少量滲液，可見(jiàn)毛細(xì)血管，透過(guò)軟組織不能看見(jiàn)腦回及腦部血管波動(dòng)，前囟1.5cm×1.5cm，張力不高，面色紅潤(rùn)，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射存在，口周不紺，呼吸不促，雙肺呼吸音清，心率128次/min，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音，腹軟不脹，臍部無(wú)滲血，腸鳴音弱，脊柱四肢無(wú)畸形，四肢末梢無(wú)青紫，四肢肌張力正常，肛門(mén)及外生殖器無(wú)畸形，新生兒各原始反射稍減弱可引出。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 18.13×109/L、N 66.3%、L 22.6%、RBC 4.42×1012/L、PLT 260×109/L、Hb 156g/L，血型ABO血型A型、RH血型陽(yáng)性；C-反應(yīng)蛋白1.7mg/L；血?dú)夥治觯簆H值7.39、二氧化碳分壓35.0mmHg(1mmHg=0.133kPa)、實(shí)際氧飽和堿剩余21.2mmol/L、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽22.4mmol/L、乳酸1.6mmol/L、鈉134mmol/L、全血葡萄糖3.5mmol/L、血液剩余堿-3.2mmol/L、細(xì)胞外液堿剩余-3.8mmol/L、氧分壓89.0mmHg；肝功能總膽紅素155.3μmol/L、間接膽紅素152μmol/L、總蛋白46.6g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶39U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶97U/L、乳酸脫氫酶877U/L；電解質(zhì)正常；腎功能正常；乙肝五項(xiàng)陰性；梅毒抗體陰性、AIDS抗體陰性、丙肝抗體陰性；頭顱核磁顯示頭頂部顱骨缺損，腦部未見(jiàn)明顯異常(見(jiàn)圖2)。入院診斷：新生兒先天性頭皮缺損并顱骨缺損。處理：(1)常規(guī)暖箱保暖、心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)頭部皮膚護(hù)理，最初3d用碘伏局部消毒后予無(wú)菌凡士林紗布及敷料保護(hù)缺失皮膚創(chuàng)面，防止感染每日換藥，后來(lái)因發(fā)現(xiàn)患兒頭部包扎敷料過(guò)多頭皮部位皮膚出汗及滲液潮濕容易細(xì)菌繁殖，予以暴露，每天用碘伏擦拭2次，同時(shí)予貝復(fù)濟(jì)(堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子)外用，2次/d，促進(jìn)皮膚生長(zhǎng)。(2)頭孢他啶靜滴預(yù)防感染。(3)維生素K1預(yù)防出血。(4)維生素C、小兒復(fù)方氨基酸、腦苷肌肽營(yíng)養(yǎng)支持等治療?；純航?jīng)以上治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，住院9d家人主動(dòng)要求出院，出院時(shí)患兒反應(yīng)吃奶好，無(wú)發(fā)熱，無(wú)黃疸，無(wú)煩躁不安，兩處頭皮缺損部位皮膚往里生長(zhǎng)約5mm(見(jiàn)圖3)，生后40d回訪頭皮缺損范圍縮小至約2cm2+1.5cm2，缺損區(qū)域見(jiàn)黃色痂皮覆蓋(見(jiàn)圖4)。

圖1 遺傳譜系圖

圖2 例1生后5d頭顱核磁影像

圖3 例1生后9d照片

圖4 例1生后40d照片

1.2 病例2 患兒男，與第1例是姑舅表兄弟，10min，因“生后發(fā)現(xiàn)頭皮及顱骨缺損10min”入院，患兒系第1胎第1產(chǎn)孕38+2周自娩，出生體重2.7kg，生時(shí)羊水清，Apgar評(píng)分9分，生后因發(fā)現(xiàn)頭頂皮膚及顱骨有缺損而轉(zhuǎn)入本科，病程中患兒無(wú)易驚驚厥，無(wú)青紫，無(wú)嘔吐，無(wú)吐沫，大小便未解。查體：T 35.5℃，P 128次/min，R 42次/min，體重2.7kg，身長(zhǎng)49cm，頭圍34cm，足月新生兒貌，營(yíng)養(yǎng)中等，反應(yīng)稍差，刺激后哭聲響，全身皮膚紅潤(rùn)，無(wú)黃染及出血點(diǎn)，頭頂左右兩側(cè)可見(jiàn)兩處皆約8cm×3cm橢圓形頭皮缺失，缺損處腦膜無(wú)出血，對(duì)應(yīng)位置同時(shí)有顱骨缺損，頭皮缺損處為粉紅色軟組織，少量滲液，可見(jiàn)毛細(xì)血管，透過(guò)軟組織不能看見(jiàn)腦回及腦部血管波動(dòng)(見(jiàn)圖5)，前囟1.5cm×1.5cm，張力不高，面色紅潤(rùn)，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射存在，口周不紺，呼吸不促，雙肺呼吸音清，心率128次/min，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音，腹軟不脹，臍部無(wú)滲血，腸鳴音弱，脊柱四肢無(wú)畸形，四肢末梢無(wú)青紫，四肢肌張力正常，肛門(mén)及外生殖器無(wú)畸形，新生兒擁抱反射活躍，其他反射減弱。輔助檢查:血常規(guī)WBC 17.18×109/L、N 72%、L 15.4%、RBC 4.25×1012/L、PLT 297×109/L、Hb 155g/L；C-反應(yīng)蛋白2.78mg/L；血?dú)夥治觯簆H值7.36、二氧化碳分壓35.8mmHg、氧分壓 80.0mmHg、實(shí)際氧飽和堿剩余21.2mmol/L、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽22.0mmol/L、乳酸1.9mmol/L、鈉132mmol/L、全血葡萄糖3.8mmol/L、血液剩余堿-1.2mmol/L、細(xì)胞外液堿剩余-5.8mmol/L；肝功能：總膽紅素94.6μmol/L、間接膽紅素81.5μmol/L、總蛋白53g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶10U/L；電解質(zhì)正常；腎功能正常；乙肝五項(xiàng)陰性；梅毒抗體陰性、AIDS抗體陰性、丙肝抗體陰性；頭顱CT顯示頭頂部顱骨缺損，腦部未見(jiàn)明顯異常(見(jiàn)圖6)。入院診斷：新生兒先天性頭皮缺損并顱骨缺損。處理措施與第1例相仿，住院7d自動(dòng)要求出院，出院時(shí)患兒反應(yīng)吃奶好，頭皮缺損部位皮膚往里生長(zhǎng)約3mm。

圖5 例2生后1d照片

圖6 例2生后1d頭顱CT影像

2 討論

2.1 發(fā)病特點(diǎn)及病因 新生兒先天頭皮缺損及顱骨缺損是一種臨床上少見(jiàn)的先天性新生兒畸形，目前國(guó)內(nèi)發(fā)病率尚無(wú)統(tǒng)計(jì)。國(guó)外Van Dijke CP等[1]1987年報(bào)道新生兒先天頭皮缺損及顱骨缺損發(fā)病率約為0.03%；任玉香等[2]2000年報(bào)道新生兒先天性顱骨缺損1例，是該院近22年21 495例活產(chǎn)新生兒中僅見(jiàn)的1例；李文嶺等[3]2000年報(bào)道近20年12 016例活產(chǎn)新生兒中僅見(jiàn)新生兒先天性顱骨缺損1例；我院之前住院病歷無(wú)該病記載。先天性頭皮缺損并顱骨缺損目前病因尚不清楚，能夠明確的是其與胚胎發(fā)育時(shí)外胚層發(fā)育不良有關(guān)，胚胎發(fā)育至第3周末，三胚層胚盤(pán)形成，3個(gè)胚層均起源于上胚層，在內(nèi)胚層和中胚層出現(xiàn)后，原上胚層改稱為外胚層，第4～8周3個(gè)胚層逐漸分化形成各種器官的原基，其中皮膚、顱面部骨骼等為外胚層生發(fā)而來(lái)[4]，故能夠明確ACC及顱骨發(fā)育缺陷與外胚層發(fā)育不良有關(guān)，目前原因不明，有學(xué)者認(rèn)為與遺傳缺陷有關(guān)。1966年Bart BJ等[5]首先報(bào)道了該病，且有家族史；國(guó)內(nèi)部分學(xué)者也認(rèn)為一些患兒與遺傳因素有關(guān)[6-7]，筆者比較傾向于此種觀點(diǎn)，2例患兒家族中直系親屬同時(shí)另有3例(患兒奶奶、父親、姑姑皆有先天性頭皮缺損及顱骨缺損)，因未能進(jìn)行染色體及基因檢測(cè)，不能明確遺傳方式；有人報(bào)道胎兒孕期在子宮中某些不良因素導(dǎo)致胎兒受到損傷可能導(dǎo)致此病，如皮膚和羊膜因炎癥粘連、宮腔狹小、宮腔內(nèi)壓力高、母親營(yíng)養(yǎng)不良、宮內(nèi)病毒感染等因素致胎兒損傷有關(guān)[7-9]；有人報(bào)道與某些藥物的副作用有關(guān)，陳海英等[10]報(bào)道甲巰咪唑致先天性皮膚發(fā)育不全伴顱骨缺損1例。

2.2 治療方法 本病的治療抗感染及支持治療與其他疾病無(wú)特殊不同，主要是缺損皮膚及顱骨的處理。對(duì)于皮膚缺損多主張局部換藥，外用促進(jìn)表皮生長(zhǎng)的藥物，一般預(yù)后良好，重組表皮生長(zhǎng)因子對(duì)皮膚的修復(fù)與再生有肯定療效，本組2例患兒經(jīng)以上處理后創(chuàng)面愈合良好，例1至出院時(shí)治療9d，缺損皮膚邊緣向內(nèi)側(cè)生長(zhǎng)約5mm，例2出院時(shí)治療7d，缺損皮膚邊緣向內(nèi)側(cè)生長(zhǎng)約3mm。陳建兵等[11]治療新生兒先天性皮膚缺損17例，創(chuàng)面處理亦主張小面積缺損采用暴露療法，較大皮膚缺損容易繼發(fā)感染及造成身體水分丟失，采用濕潤(rùn)包扎療法，對(duì)于伴肌肉缺損、骨骼缺損以及臟器外露者，需要手術(shù)治療，小的無(wú)癥狀的顱骨缺損無(wú)須手術(shù)治療，缺損在3cm以上應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)以保護(hù)大腦，修補(bǔ)時(shí)間應(yīng)在頭顱發(fā)育最快期，即5～6歲進(jìn)行[12]，用計(jì)算機(jī)三維塑型鈦金屬網(wǎng)覆蓋修復(fù)兒童顱骨缺損吻合精度高效果好。另外頭皮缺損處皮膚愈合后，其愈合處無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)影響美容，到學(xué)齡期也會(huì)影響患兒心理健康成長(zhǎng)，可以行頭皮擴(kuò)張法進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移逐步清除頭頂瘢痕無(wú)發(fā)區(qū)，達(dá)到美容效果。

2.3 預(yù)后 本病的預(yù)后取決于患兒皮膚缺損及顱骨缺損的大小及有無(wú)其他合并癥，單純頭皮及顱骨缺損預(yù)后良好，只是局部的皮膚瘢痕及顱骨缺損造成的不良后果，小兒的生長(zhǎng)發(fā)育、智力發(fā)育不受影響，重癥患兒文獻(xiàn)資料也有死亡病例報(bào)道[2-3,11]。例1患兒40d來(lái)院復(fù)診，頭皮缺損范圍縮小至約2cm2+1.5cm2，缺損區(qū)域見(jiàn)黃色痂皮覆蓋，此后例2患兒未再?gòu)?fù)診，經(jīng)電話咨詢獲知患兒目前生長(zhǎng)發(fā)育良好，智力、運(yùn)動(dòng)能力與同齡兒相仿，頭皮瘢痕較大，顱骨缺損有無(wú)變化不明確。

總之，先天性頭皮缺損并顱骨缺損為臨床少見(jiàn)病例，大多預(yù)后良好，但臨床也有重癥患兒導(dǎo)致死亡，本病發(fā)病原因不明確，尚無(wú)有效預(yù)防措施。