馬金香 張文娟 黃婷婷

福建省福鼎市醫(yī)院婦產(chǎn)科 355200

全子宮切除術(shù)是婦科最基本及最常見的手術(shù)之一，是治療婦科子宮良性疾病、癌前病變或原位癌的主要手段，目前腹腔鏡下全子宮切除術(shù)已成為主要模式，但仍存在不足，如腹部切口多、鏡頭不穩(wěn)定、手術(shù)器械轉(zhuǎn)換角度受限、二維視野以及學(xué)習(xí)曲線長等。隨著醫(yī)療器械的不斷進步，機器人輔助腹腔鏡隨之產(chǎn)生，其集三維高清視野、可轉(zhuǎn)腕的手術(shù)器械和直覺式動作控制的三大優(yōu)勢于一體[1]，而且學(xué)習(xí)曲線短，只要有開腹手術(shù)經(jīng)驗，不需掌握傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)也可很快學(xué)會操作[2]，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡設(shè)備上的不足。2013年Wright JD的一項研究[3]結(jié)果顯示，在美國機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術(shù)2007—2010年期間增加了近1 000%，占全部子宮切除術(shù)的比例由0.5%增至9.5%?，F(xiàn)階段機器人輔助腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，有必要對其是否安全可行、有無優(yōu)勢做出比較。本研究通過檢索相關(guān)文獻進行Meta分析，系統(tǒng)評價二者關(guān)于全子宮切除術(shù)在治療婦科良性疾病上的可行性和安全性，以期為臨床術(shù)式選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨機對照試驗，無論是否分配隱藏或是否采用盲法；(2)研究對象：行全子宮切除手術(shù)的婦科良性疾病患者；(3)干預(yù)措施：機器人輔助腹腔鏡VS傳統(tǒng)腹腔鏡；(4)至少需要有以下指標(biāo)中的兩項：手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)與研究不相關(guān)或與其他手術(shù)方式比較的文獻；(2)動物實驗；(3)婦科惡性腫瘤以及合并嚴重其他疾病的患者；(4)非隨機對照試驗；(5)無關(guān)鍵數(shù)據(jù)以及無法提取的文獻。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略：計算機檢索EMBASE、Cochrane library、各大醫(yī)學(xué)雜志出版社網(wǎng)站及中國知網(wǎng)(CNKI)等數(shù)據(jù)庫，檢索時間截至2017年10月。檢索詞為：機器人輔助腹腔鏡(Robotic-assisted laparoscopy)、傳統(tǒng)腹腔鏡(Conventional laparoscopy)、子宮切除術(shù)(Hysterectomy)。所有檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合方式，并在PubMed、 Google Scholar上查找相關(guān)文獻，并追查已納入文獻的參考文獻，確保檢索的完整性。

1.2.2 質(zhì)量評價：依據(jù) Cochrane質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評估納入文獻的質(zhì)量，對其隨機分配方法、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性結(jié)果報告、其他偏倚來源六方面進行質(zhì)量評價。

1.2.3 資料提?。簩细竦募{入文獻提取信息包括：第一作者、發(fā)表年份、國家、分組、病例數(shù)、研究對象的年齡、BMI等基本特征。所有數(shù)據(jù)均由雙人獨立提取。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane Community協(xié)助網(wǎng)提供的 RevMan5.3軟件進行Meta分析。對于連續(xù)型數(shù)據(jù)使用WMD (Weighted Mean Difference) 及其95%CI(Confidence Interval)進行分析；對于二分型數(shù)據(jù)采用RR(Risk Ratio)及其95%CI進行分析；無定量數(shù)據(jù)或無足夠數(shù)據(jù)量的則采用描述性分析。所納入的各研究組結(jié)果之間的異質(zhì)性采用Chi-Square檢驗。當(dāng)P<0.05，I2>50%認為各研究組間存在異質(zhì)性，運用隨機效應(yīng)模型;反之采用固定效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 通過計算機初步篩檢，獲得264篇文獻，其中Pubmed 186篇，Embase 67篇，Cochrane library 11篇。通過題目和摘要閱讀后，排除246篇文章，剩余18篇通過全文閱讀，最終納入5篇RCT[4-8]。檢索流程見圖1。

2.2 納入文獻的特征 本研究中共納入5篇RCT，共494例患者：傳統(tǒng)腹腔鏡236例，機器人輔助腹腔鏡258例。年齡跨度為28～72歲，主要集中在43～50歲。納入文獻的一般特征見表1。

2.3 質(zhì)量評價 本文采用Cochrane質(zhì)量評價系統(tǒng)評價納入文獻的質(zhì)量，見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 術(shù)中并發(fā)癥：機器人組5篇研究[4-8]均報告了術(shù)中并發(fā)癥情況，其中Paraiso[4]報告術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥，Sarlos[7]報告了血管損傷，其余研究組的并發(fā)癥均為膀胱損傷和輸尿管損傷。Sarlos[7]研究中因?qū)⒅修D(zhuǎn)、感染、術(shù)后出血、血腫、腸梗阻、手術(shù)前機器人技術(shù)問題等均統(tǒng)計為術(shù)中并發(fā)癥，故其術(shù)中并發(fā)癥數(shù)量較多。分析結(jié)果表明：兩者術(shù)中并發(fā)癥差異無顯著性意義(RR=1.45，95%CI[0.70,2.98]，P=0.31)，各研究組間無異質(zhì)性(P=0.68，I2=0%)。見圖3。

圖1 文獻檢索流程圖

表1 納入文獻的一般特征

2.4.2 術(shù)后并發(fā)癥：機器人組5篇研究[4-8]均報告了術(shù)后并發(fā)癥情況，分析結(jié)果表明：兩者術(shù)后并發(fā)癥差異無顯著性意義(RR=0.68，95%CI [0.40,1.14]，P=0.14)。各研究組間無異質(zhì)性(P=0.49，I2=0%)。見圖4。

報告較多的是陰道殘端血腫或出血，機器人組5例，傳統(tǒng)組19例；陰道殘端裂開兩組各報告了3例；機器人組報告了4例術(shù)后感染，傳統(tǒng)組報告了2例；余術(shù)后并發(fā)癥均少見。分析表明：兩者在陰道殘端裂開、術(shù)后貧血或輸血、腸梗阻、感染方面差異均無顯著性意義(P均>0.05)。研究中傳統(tǒng)組陰道殘端血腫或出血報告例數(shù)較機器人組明顯增多，但Meta分析差異無顯著性意義(RR=0.52，95%CI[0.18,1.51]，P=0.23)。各研究組間無異質(zhì)性。見表2。

2.4.3 手術(shù)時間：機器人組中3篇[4，7-8]報告了手術(shù)時間，這3篇均提到如果合并考慮機器人組裝時間(即進手術(shù)室到出手術(shù)室時間)，機器人手術(shù)耗時將大于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。故3篇研究均采用凈手術(shù)時間(即開腹到關(guān)腹時間)作為研究目標(biāo)。分析結(jié)果表明：機器人組和傳統(tǒng)組手術(shù)時間差異無顯著性意義(WMD=20.31，95%CI [-34.35,74.96]，P=0.47)。各研究組間異質(zhì)性明顯(P=0.000 01，I2=94%)。見圖5。

圖2 納入文獻質(zhì)量評價匯總

圖3 機器人組VS傳統(tǒng)組術(shù)中并發(fā)癥Meta分析結(jié)果

圖4 機器人組VS傳統(tǒng)組術(shù)后并發(fā)癥Meta分析結(jié)果

表2 各術(shù)后并發(fā)癥Meta分析結(jié)果

2.4.4 中轉(zhuǎn)率：本研究中中轉(zhuǎn)率包括中轉(zhuǎn)開腹及增加端口。機器人組中4篇研究[4-5,7-8]報告了中轉(zhuǎn)率，Paraiso[4]研究組中機器人組1例因機器人故障，1例因通風(fēng)原因中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡，L?nnerfors[5]研究組中傳統(tǒng)腹腔鏡組1例因大子宮，1例因助手無腹腔鏡經(jīng)驗而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，Sarlos[7]研究組中機器人組1例則是因為患者個子小，而子宮較大造成機器人?？课恢煤吐樽頇C沖突，最后轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡。分析結(jié)果表明：機器人組和傳統(tǒng)組中轉(zhuǎn)率差異無顯著性意義(RR=0.84，95%CI [0.24,3.00]，P=0.79)。各研究組間無異質(zhì)性(P=0.25，I2=28%)。見圖6。

圖5 機器人組VS傳統(tǒng)組手術(shù)時間Meta分析結(jié)果

2.4.5 住院時間:機器人組有4篇[4-5，7-8]報告了住院時間，分析結(jié)果表明：兩者在住院時間上差異無顯著性意義(WMD=-0.25，95%CI[-0.93,0.44]，P=0.48)。各研究組間異質(zhì)性明顯(P<0.000 1，I2=88%)。見圖7。

圖6 機器人組VS傳統(tǒng)組中轉(zhuǎn)率Meta分析結(jié)果

圖7 機器人組VS傳統(tǒng)組住院時間Meta分析結(jié)果

3 討論

本分析納入5篇RCT研究，總計494例患者。Meta分析結(jié)果表明兩者的手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)時間、住院時間及中轉(zhuǎn)率差異均無顯著性意義。綜合上述研究結(jié)果分析對于良性婦科疾病，機器人輔助腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是安全可行的，但沒有明顯優(yōu)勢，這同以往的Meta分析結(jié)果[9]相似。

機器人輔助腹腔鏡下全子宮切除術(shù)無明顯優(yōu)勢，考慮的原因可能是良性婦科疾病多為盆腔解剖結(jié)構(gòu)清楚、粘連程度無或輕、子宮活動度好，傳統(tǒng)腹腔鏡也能簡單完成。機器人輔助腹腔鏡具有更高的精確性、更好的操控性，即使在狹窄的空間也能完成精細的操作，可能適合用于比較復(fù)雜手術(shù)，如復(fù)雜的子宮肌瘤剔除術(shù)、輸卵管再通吻合術(shù)以及深部盆腔手術(shù)如盆底重建術(shù)等。Nawfal[10]、Orady[11]、Bouquet[12]分別報道了機器人輔助腹腔鏡在肥胖女性、處理大子宮、婦科惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥及不孕癥顯微手術(shù)上優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡。

該研究通過較嚴謹?shù)难C醫(yī)學(xué)方法進行探討，其優(yōu)勢在于：(1)僅納入隨機對照試驗，提高文章的嚴謹性；(2)研究中納入的患者限制在婦科良性適應(yīng)證，排除惡性腫瘤，因患者人群和手術(shù)復(fù)雜性的差異將直接產(chǎn)生手術(shù)結(jié)果及優(yōu)勢的差異[13-14]。但仍存在不足：(1)文獻各組間術(shù)者手術(shù)水平、技能及經(jīng)驗未有明確統(tǒng)一，可能對術(shù)后研究對象產(chǎn)生直接影響，如手術(shù)時間及并發(fā)癥情況；(2)傳統(tǒng)腹腔鏡包括四孔、三孔以及雙孔技術(shù)，本文未對傳統(tǒng)腹腔鏡進行亞組分析，尚存在不足；(3)本研究試圖對機器人輔助技術(shù)進行較全面的分析，但因術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、術(shù)后胃腸恢復(fù)情況及費用因研究之間提供的時段、方式或僅提供范圍等原因而無法進行總薈萃分析，導(dǎo)致研究結(jié)果的片面性；(4)由于不同研究組缺乏均一手術(shù)質(zhì)控與術(shù)后評估體系，本研究結(jié)果具有一定偏倚；(5)納入文章所涉及的國家和地區(qū)分布較局限。

綜合上述Meta數(shù)據(jù)表明：針對良性適應(yīng)證，機器人輔助腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是安全可行的，但對比傳統(tǒng)腹腔鏡沒有明顯優(yōu)勢。機器人輔助腹腔鏡仍在不斷的發(fā)展，鑒于對一些特定病人存在潛在的優(yōu)勢以及是否有其他優(yōu)勢，這需要后續(xù)更多的、有針對性、前瞻性及隨訪時間較長的隨機化臨床試驗來進一步證實。