喬帥，張嵬，陳鐵男

泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院，天津300457

Stanford A型主動(dòng)脈夾層往往累及主動(dòng)脈弓部及遠(yuǎn)端，具有起病急驟、病情兇險(xiǎn)、患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率極高等特點(diǎn)，如不及時(shí)處理，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、失血性休克及猝死等[1]。Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的傳統(tǒng)手術(shù)方法是深低溫停循環(huán)下行全主動(dòng)脈弓置換+象鼻支架植入術(shù)，即孫氏手術(shù)[2]，該術(shù)式已成為治療累及主動(dòng)脈弓部的Stanford A型主動(dòng)脈夾層的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但由于該手術(shù)比較復(fù)雜以及術(shù)中深低溫停循環(huán)的影響，患者術(shù)后不良反應(yīng)較多，特別是術(shù)前高危患者，其病死率甚至高達(dá)26%[3,4]。近年來(lái)，Debranch雜交全弓置換手術(shù)逐漸應(yīng)用于Standford A型主動(dòng)脈夾層的治療[5,6]，但該術(shù)式仍處于初級(jí)階段，其治療效果及安全性均需進(jìn)一步研究。為此，我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月～2019年12月于我院心臟大血管外科行手術(shù)治療的Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者50例，其中行Debranch雜交全弓置換手術(shù)24例(觀察組)、孫氏手術(shù)26例(對(duì)照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間<2周。②主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管成像(CTA)明確診斷為Stanford A型主動(dòng)脈夾層，且病變累及主動(dòng)脈弓部。觀察組年齡(62.8±8.8)歲，男14例、女10例，吸煙10例、飲酒19例，合并高血壓20例、糖尿病11例，心率(80.6±8.4)次/min；主動(dòng)脈最大直徑(44.35±5.21)mm，假腔最大直徑(14.50±3.30)mm，左心室射血分?jǐn)?shù)51.55%±7.73%；心包積液6例，主動(dòng)脈瓣反流(中量及中量以上)5例，夾層累及冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱冠脈)3例、腹腔干18例、腸系膜上動(dòng)脈18例、腎動(dòng)脈17例、腸系膜下動(dòng)脈17例、髂總動(dòng)脈17例。對(duì)照組年齡(48.1±8.1)歲，男18例、女8例，吸煙17例、飲酒22例，合并高血壓23例、糖尿病16例，心率(76.9±9.3)次/min；主動(dòng)脈最大直徑(46.30±5.88)mm，假腔最大直徑(15.09±4.73)mm，左心室射血分?jǐn)?shù)60.35%±5.32%；心包積液3例，主動(dòng)脈瓣反流(中量及中量以上)2例，夾層累及冠脈1例、腹腔干16例、腸系膜上動(dòng)脈15例、腎動(dòng)脈15例、腸系膜下動(dòng)脈15例、髂總動(dòng)脈14例。觀察組年齡高于對(duì)照組、左心室射血分?jǐn)?shù)低于對(duì)照組(P均<0.05)，兩組其余資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 兩組均完成術(shù)前常規(guī)檢查，包括血尿便常規(guī)、凝血功能、血型、傳染病篩查等實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目及心臟彩超、主動(dòng)脈CTA等；確定手術(shù)時(shí)間前均接受規(guī)范化藥物治療，控制收縮壓100～120 mmHg、心率60～80次/min；完善術(shù)前備血(懸浮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀及血小板)，備血完成后立即手術(shù)。術(shù)中采用靜吸復(fù)合麻醉，氣管內(nèi)插管，常規(guī)進(jìn)行消毒、鋪巾。

觀察組行Debranch雜交全弓置換手術(shù)：游離股動(dòng)脈備用，胸骨正中開(kāi)胸，游離主動(dòng)脈弓及弓上三分支血管。行股動(dòng)脈及右心房插管，建立體外循環(huán)；右上肺靜脈插入左心引流管，術(shù)中淺低溫(鼻咽溫度28～32 ℃)。近頭臂干開(kāi)口處阻斷升主動(dòng)脈后切開(kāi)，去除夾層內(nèi)血栓，經(jīng)左右冠脈口分支灌注心臟停跳液。心臟停跳滿意后進(jìn)行探查，包括近端內(nèi)膜破口位置、夾層撕裂范圍、冠脈開(kāi)口受累情況、主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈竇是否受累等；開(kāi)始降溫的同時(shí)完成主動(dòng)脈根部手術(shù)和(或)冠脈搭橋，主動(dòng)根部的手術(shù)處理方式包括Wheat、Bentall及Cabrol術(shù)等。完成四分支人工血管與主動(dòng)脈遠(yuǎn)端及近端吻合，排氣后開(kāi)放阻斷鉗。完成分支人工血管與頭臂干動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈吻合，循環(huán)穩(wěn)定后停機(jī)。行支架植入：沿原股動(dòng)脈切口或行對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入鞘管，送入豬尾導(dǎo)管；人工血管第三分支遠(yuǎn)端作為支架錨定點(diǎn),并予彎鉗固定標(biāo)志，造影確認(rèn)位置，交換超硬導(dǎo)絲，撤除豬尾導(dǎo)管；沿輸送器置入覆膜支架，支架與人工血管遠(yuǎn)端錨定區(qū)不小于2 cm；釋放覆膜支架，撤回輸送器，送入豬尾導(dǎo)管;再次造影結(jié)果滿意后，止血關(guān)胸，手術(shù)結(jié)束。

對(duì)照組行孫氏手術(shù)：游離右側(cè)腋動(dòng)脈備用，常規(guī)正中開(kāi)胸，游離主動(dòng)脈弓及弓上三分支血管。行右腋動(dòng)脈及右心房插管，建立體外循環(huán)；右上肺靜脈插入左心引流管，近頭臂干開(kāi)口處阻斷升主動(dòng)脈，切開(kāi)升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈近端及根部處理同觀察組手術(shù)。當(dāng)鼻咽溫降至18～20 ℃時(shí)，頭部加用冰帽。阻斷弓上三分支血管，暫停體外循環(huán)并開(kāi)放升主動(dòng)脈阻斷鉗，探查主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈起始段，確定破口位置及手術(shù)范圍。將流量降至5～10 mL/(kg·min)，進(jìn)行低流量選擇性腦灌注，下半身停循環(huán)，修剪主動(dòng)脈遠(yuǎn)端。將術(shù)中象鼻支架順行植入降主動(dòng)脈真腔，并確保完全打開(kāi)，完成術(shù)中支架近端連同主動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合口與人造血管吻合。通過(guò)四分支人工血管一分支行動(dòng)脈灌注，恢復(fù)流量及全身灌注；完成人工血管分支與左頸總動(dòng)脈吻合，完成人工血管近端與主動(dòng)脈根部吻合后開(kāi)放循環(huán)，行人工血管分支與左鎖骨下動(dòng)脈、頭臂干吻合。復(fù)溫，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后停體外循環(huán)，止血關(guān)胸，手術(shù)結(jié)束。

1.3 指標(biāo)觀察方法 ①手術(shù)成功率。②術(shù)中相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)阻斷時(shí)間、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間及輸血量(懸浮紅細(xì)胞用量)。③術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU停留時(shí)間及院內(nèi)死亡、并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括腦梗死、截癱、消化道出血、再次手術(shù)。④隨訪相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后1月、3～6月、1年、2年定時(shí)隨訪，記錄隨訪人數(shù)及主動(dòng)脈CTA檢查顯示支架段假腔完全血栓化的例數(shù)；繪制生存曲線，比較兩組的3年生存率，死亡患者以死亡時(shí)間作為隨訪終點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)成功率比較 觀察組手術(shù)成功23例(95.83%)、再次手術(shù)1例(4.17%)，對(duì)照組手術(shù)成功26例(100%)，兩組手術(shù)成功率比較P>0.05。

2.2 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)阻斷時(shí)間、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間及輸血量均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組與對(duì)照組術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間分別為(59.6±29.0)、(78.3±31.0)h，ICU停留時(shí)間分別為(4.6±2.1)、(7.3±3.1)d，兩組比較P均<0.05。觀察組院內(nèi)死亡1例(4.17%)，死因?yàn)槟c系膜上動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致急性腸壞死；對(duì)照組院內(nèi)死亡2例(7.69%)，死因分別為術(shù)后嚴(yán)重肺感染導(dǎo)致呼吸衰竭及肝腎功能衰竭；兩組比較P>0.05。觀察組術(shù)后發(fā)生腦梗死1例(4.17%)、截癱1例(4.17%)、消化道出血0例，對(duì)照組分別為1例(3.85%)、0、1例(3.85%)，兩組比較P均>0.05。

2.4 兩組隨訪相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后1月、3～6月、1年、2年分別隨訪到20、16、9、5例，主動(dòng)脈CTA檢查顯示支架段假腔完全血栓化分別為16例(80.0%)、14例(87.5%)、8例(88.9%)、4例(80.0%)；對(duì)照組術(shù)后1月、3～6月、1年、2年分別隨訪到23、17、10、6例，主動(dòng)脈CTA檢查顯示支架段假腔完全血栓化分別為12例(52.2%)、8例(47.1%)、6例(60.0%)、4例(66.7%)；觀察組術(shù)后3～6月支架段假腔完全血栓化比例高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組其他時(shí)間點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。觀察組與對(duì)照組3年生存率分別為95.0%、91.3%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

目前對(duì)于累及主動(dòng)脈弓部的Stanford A型主動(dòng)脈夾層的治療，孫氏手術(shù)仍為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，但對(duì)于年齡>60歲，術(shù)前合并癥多的患者，越來(lái)越多的中心選擇Debranch雜交手術(shù)。Debranch雜交全弓置換手術(shù)融合了傳統(tǒng)外科與介入治療的優(yōu)勢(shì)，避免了深低溫停循環(huán)及手術(shù)創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，不僅縮短了手術(shù)及體外循環(huán)時(shí)間，而且手術(shù)效果及早中期隨訪結(jié)果與孫氏手術(shù)大致相同，患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少[7～10]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)成功率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組手術(shù)阻斷時(shí)間、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間及輸血量均明顯低于對(duì)照組，術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU停留時(shí)間也短于對(duì)照組。與既往研究結(jié)論基本一致[11,12]。本研究觀察組年齡明顯大于對(duì)照組，且觀察組術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)低于對(duì)照組低，表明觀察組患者相對(duì)高危；但兩組院內(nèi)死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面均無(wú)無(wú)明顯差異，表明Debranch雜交全弓置換手術(shù)安全、有效。

研究表明，Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后假腔通暢是遠(yuǎn)期降主動(dòng)脈擴(kuò)張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)示遠(yuǎn)期結(jié)局不良及存在再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[13]。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)展，對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層的治療目的從早期的緊急挽救患者生命，逐漸發(fā)展到注重遠(yuǎn)期的臨床效果，而術(shù)后血管假腔血栓化對(duì)于患者的遠(yuǎn)期臨床效果至關(guān)重要。2003年，孫立忠等[14]在Kato的支架象鼻研究基礎(chǔ)上加以改良，將傳統(tǒng)象鼻技術(shù)與覆膜支架理念相結(jié)合，研制出具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的支架象鼻人工血管，使假腔血栓化率大大提高。Debranch雜交全弓置換手術(shù)除了簡(jiǎn)化常規(guī)孫氏手術(shù)步驟外，介入覆膜支架對(duì)比支架象鼻人工血管具有更好的柔順性，其與血管腔內(nèi)的貼附性更好，能獲得更高的支架段血栓化率[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3～6月支架段假腔完全血栓化比例高于對(duì)照組，提示觀察組遠(yuǎn)期臨床效果可能更好。

內(nèi)漏是Debranch雜交全弓置換手術(shù)不同于傳統(tǒng)全弓置換手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥[15]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，Debranch雜交全弓置換手術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率為0～15%[16]。本研究中觀察組術(shù)后早期3例發(fā)生Ⅰa型內(nèi)漏，其中2例為少量?jī)?nèi)漏未予處理，在隨訪階段內(nèi)漏均消失；1例內(nèi)漏明顯，進(jìn)行再次手術(shù)，即支架再次植入并予球囊擴(kuò)張。分析原因，可能與近端支架錨定區(qū)不足有關(guān)；提示手術(shù)中要保證支架近端錨定區(qū)預(yù)留2 cm以上，選取較錨定區(qū)直徑大10%～15%的支架，能有效防止Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生[17]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，Debranch雜交全弓置換手術(shù)效果好，早期隨訪患者生存率較高[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組3年生存率分別為95.0%、91.3%，兩組比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，對(duì)于累及主動(dòng)脈弓部的Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者，Debranch雜交全弓置換手術(shù)治療安全、有效。但考慮到覆膜支架的抗疲勞耐久性和對(duì)遺傳性主動(dòng)脈中層病變的侵襲力等問(wèn)題，該術(shù)式能否應(yīng)用于中低危主動(dòng)脈夾層患者還需要前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。