陳妍妍，黃 霄

（1.天津職業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院，天津 300410；2.天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院，天津 300070）

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式和飲食發(fā)生了改變，2型糖尿病的發(fā)病率也迅速增長，并已成為嚴(yán)重危害人們健康的非傳染性慢性疾病。老年2型糖尿病患者的數(shù)量占糖尿病患者總數(shù)的一半以上。糖尿病患者血糖控制不良引起的并發(fā)癥對患者的生活質(zhì)量和生命構(gòu)成威脅，給個人乃至家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)[1]。糖尿病預(yù)防和治療措施的關(guān)鍵是健康教育，它在促進(jìn)疾病管理和控制方面發(fā)揮著重要作用[2]。然而臨床實踐發(fā)現(xiàn)，并不是所有的健康教育都能收到積極的效果[3]，所以仍需不斷探索更有效的教育方法。回授法是指受教育者在健康教育后，要求其用自己的語言來表達(dá)他對所獲知識的理解，教育者對受教育者未理解或理解錯誤的知識進(jìn)行重復(fù)講解，直到其正確掌握所有知識為止。本研究旨在運(yùn)用回授法健康教育方式，評價對老年2型糖尿病患者知識、行為及臨床代謝指標(biāo)的影響，為老年2型糖尿病患者實施有效的健康教育策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

2018年8 月至2019年10月，從天津市某“三甲”醫(yī)院選取住院接受治療并且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年2型糖尿病患者176例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組88例。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：被確診為老年2型糖尿病患者；糖尿病病史≥6個月；口服降糖藥或注射胰島素用于降糖治療者；年齡在60周歲以上，能夠正確應(yīng)答，意識清楚，有基本讀寫能力并且自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神障礙者；已合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如惡性腫瘤、心衰、嚴(yán)重腎病者；非居住于天津市者。

1.2 干預(yù)方法

由經(jīng)過培訓(xùn)并且考核合格的兩名專職糖尿病教育者負(fù)責(zé)健康教育與管理，他們均具有4年以上糖尿病臨床護(hù)理經(jīng)驗，中級及以上職稱，熟練掌握糖尿病相關(guān)知識與技能，可以為患者講授有關(guān)糖尿病飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、藥物使用4個維度的內(nèi)容。

1.2.1 觀察組（1）教育者于入院當(dāng)日全面收集患者的相關(guān)資料，并對其進(jìn)行糖尿病知識及自護(hù)行為的評估，評估結(jié)束后針對患者知識掌握情況及不良行為進(jìn)行總結(jié)，以便進(jìn)行針對性干預(yù)?；颊呙?～6人為一組，在住院期間教育者為其安排4次回授法健康教育，每個維度的內(nèi)容每次講解20分鐘，學(xué)習(xí)結(jié)束后由教育者微信推送給受教育者有關(guān)該學(xué)習(xí)內(nèi)容的小視頻，時間一般為5分鐘，以使他們鞏固所學(xué)知識。（2）根據(jù)教育者健康教育干預(yù)材料制訂回授法測評指標(biāo)。每個維度1個問題，共計4個問題：請您說出糖尿病患者應(yīng)該如何飲食；請您說出糖尿病患者運(yùn)動時應(yīng)該注意什么；請您說出糖尿病患者應(yīng)該如何正確進(jìn)行血糖監(jiān)測；請您說出遵醫(yī)囑使用藥物的重要性。健康教育后由教育者采用一對一訪談形式對受教育者逐一進(jìn)行測評反饋，要求每位成員均用自己的語言回答這4個問題，教育者記錄其回答情況，對于不清楚或者回答錯誤的問題再次進(jìn)行講解和示范，直到所有成員能正確回答所有問題為止。（3）出院時，教育者為患者采用回授法做好出院指導(dǎo)，包括藥物的使用、自我監(jiān)測血糖、定期復(fù)查的時間和注意事項等。（4）出院后，教育者每月電話隨訪一次，隨訪至3個月時結(jié)束。隨訪內(nèi)容主要為患者血糖控制情況、自我護(hù)理方面的困惑，幫助其解決面臨的問題并且鼓勵堅持正確的行為，每次控制在5～10分鐘。患者也可在糖尿病門診或通過微信獲得教育者信息上的支持和幫助。

1.2.2 對照組 患者住院期間主要是接受教育者為其安排的4次4個維度的糖尿病知識講座，自行閱讀為其發(fā)放的有關(guān)糖尿病知識的健康教育手冊?；颊呷鐚λv解內(nèi)容或自我管理方面存在疑問都可以咨詢教育者，教育者在患者出院后每個月進(jìn)行電話隨訪，至3個月時結(jié)束，了解其血糖控制及自我護(hù)理情況，期間患者也可在糖尿病門診或通過微信獲得教育者信息上的支持和幫助。

1.3 評價方法

1.3.1 糖尿病患者知識評估問卷 由研究者自行設(shè)計，包括糖尿病治療的“五架馬車”、餐后兩小時血糖如何計時、血糖控制標(biāo)準(zhǔn)、什么情況下可吃水果、什么時候宜運(yùn)動、胰島素注射部位、什么是低血糖、糖尿病急性并發(fā)癥，共8題。采取3級評分法：不知道為0分，不全知道為1分，知道為2分，問卷總分范圍0～16分，得分越高，說明患者對糖尿病知識越了解。本研究測得該問卷具有良好的信度和效度，問卷總體Cronbach’s α為0．84。

1.3.2 改良的糖尿病自護(hù)行為量表[4]用于評估患者為控制血糖進(jìn)行的自我管理和監(jiān)測行為，該量表包括總體飲食、具體飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、吸煙情況6個維度，除吸煙外，其他5個維度各包含兩個條目，共計11個條目。每個條目按0～7分計分，表示患者7天內(nèi)有幾天做到了，其中第四題為反向計分題。該量表的總分為0～70分，自我護(hù)理行為水平與量表分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)。量表整體Cronbach’s α是0．74。干預(yù)前和隨訪3個月時進(jìn)行患者一般資料的收集，包括性別、年齡、文化程度、病程、身高、體重、FBG、2hPBG、HbA1c等，同時進(jìn)行糖尿病患者知識評估問卷及改良的糖尿病自護(hù)行為量表的填寫和收集。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19．0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用（±s）表示，計數(shù)資料用百分率表示。兩組間各觀測指標(biāo)中的計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

至研究結(jié)束，觀察組83例，中途退出5例，對照組84例，中途退出4例，兩組脫落率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。觀察組男性 44 例，女性 39 例；平均年齡（62．35±11．21）歲；受教育程度：小學(xué)或者初中42例，中?；蛘吒咧?5例，大專及以上26 例；糖尿病病程（10．46±9．06）年；住院次數(shù)（2．40±3．19）次。對照組男性 46 例，女性 38 例；平均年齡（60．80±12．07）歲；受教育程度：小學(xué)或初中41例，中?；蚋咧?4例，大專及以上19例；糖尿病病程（9．84±7．65）年；住院次數(shù)（1．89±1．38）次。兩組年齡、性別、受教育程度、住院次數(shù)和病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

2.1 干預(yù)前后兩組患者糖尿病知識、自護(hù)行為得分比較

干預(yù)前兩組患者糖尿病知識和自護(hù)行為得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。隨訪3個月時，觀察組患者自護(hù)行為和糖尿病知識得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），見表 1。

2.2 干預(yù)前后兩組患者血糖、體質(zhì)指數(shù)比較

干預(yù)前兩組患者BMI、FBG、2hPBG、HbA1c水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。隨訪3個月時，觀察組的FBG、2hPBG、HbA1c水平顯著改善，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；觀察組BMI水平下降，但與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表 1。

表1 干預(yù)前后兩組患者糖尿病知識、自護(hù)行為得分及代謝指標(biāo)比較（±s）

表1 干預(yù)前后兩組患者糖尿病知識、自護(hù)行為得分及代謝指標(biāo)比較（±s）

項目 干預(yù)前觀察組t P 干預(yù)3個月后觀察組t P糖尿病知識（分）自護(hù)行為（分）BMI（kg/m2）FBG（mmol/L）2hPBG（mmol/L）HbA1c（%）7．44±4．25 30．87±12．10 26．79±4．11 10．19±3．70 14．99±4．36 8．29±1．92對照組7．57±4．22 28．79±10．19 25．67±3．90 9．80±3．23 15．06±3．51 8．81±2．07－0．20 1．20 1．81 0．73－0．11－1．68 0．84 0．23 0．07 0．47 0．91 0．09 13．84±1．92 46．86±8．14 25．20±3．21 7．67±1．67 9．89±1．79 6．88±0．80對照組7．63±4．26 31．10±12．08 25．58±3．91 9．60±2．72 14．76±2．85 8．59±1．57 15．37 12．51－0．41－3．31－7．94－5．32 0．01 0．00 0．68 0．00 0．00 0．00

3 討論

3.1 回授法對改善老年2型糖尿病患者健康素養(yǎng)及自護(hù)行為均有積極意義

干預(yù)后，觀察組患者自護(hù)行為和糖尿病知識得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），表明觀察組患者糖尿病相關(guān)知識和自護(hù)能力較強(qiáng)，健康素養(yǎng)得到顯著提高，進(jìn)一步證明回授法優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育法，與李燕飛等[5]的研究結(jié)果相似。分析原因是：本研究的研究對象是老年人，隨著年齡增長，老年人記憶力、注意力、聽力會有所下降，單純通過教育者講解和科普學(xué)習(xí)很容易遺忘。有研究者發(fā)現(xiàn)[6]，對于醫(yī)生提供給患者的醫(yī)療信息40%～80%會被直接忘記，或者將近50%的信息理解是錯誤的。而采用回授法健康教育方式，將糖尿病知識分時段進(jìn)行講解，并且在學(xué)習(xí)后有一個反饋的過程，鼓勵每位受教育者參與整個健康教育過程，受教育者從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)。同時通過小組合作式學(xué)習(xí)，成員之間可以相互討論，提出和分享自己的疑問，使存在的困惑能夠及時得到解答，錯誤也能得到及時糾正。教育者還通過現(xiàn)代教育方法幫助老年患者鞏固知識，微信推送健康教育視頻，提高老年人的學(xué)習(xí)興趣。

2型糖尿病是自我管理疾病，糖尿病患者健康素養(yǎng)的提高為其進(jìn)行自我護(hù)理提供了保證。Saleh F等[7]認(rèn)為，獲取有關(guān)糖尿病科學(xué)知識可以為患者的自護(hù)行為提供指導(dǎo)。如果患者的自護(hù)行為得到加強(qiáng)，那么患者在飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、口服降糖藥或使用胰島素方面都會得到改善。因此，更多的知識可能與更好的結(jié)果密切相關(guān)。為進(jìn)一步探究知識與行為之間的關(guān)系，本研究對167例老年2型糖尿病患者入院時的知識與自護(hù)行為得分做了相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：糖尿病患者知識與自護(hù)行為之間存在較強(qiáng)的相關(guān)性（P＜0．05）。由此可見，采用回授法對糖尿病患者進(jìn)行健康教育，激發(fā)其行為改變的內(nèi)在動機(jī)，勢必會在糖尿病自我護(hù)理與控制方面帶來積極的變化。

3.2 回授法對控制血糖及體質(zhì)指數(shù)均有積極意義

本研究顯示：干預(yù)后隨訪3個月時，觀察組的FBG、2hPBG、HbA1c水平顯著改善，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），說明回授法較傳統(tǒng)健康教育更為有效。通過采用回授法健康教育方式，可以充分調(diào)動患者的主觀能動性，使其積極配合治療。隨著糖尿病知識的增加，患者自我護(hù)理意識顯著增強(qiáng)，血糖控制情況更好。有研究者[8]采用回授法對老年糖尿病患者進(jìn)行胰島素注射的健康教育，發(fā)現(xiàn)受教育者的胰島素注射相關(guān)知識、技能以及遵醫(yī)行為明顯改善，血糖控制較好。

干預(yù)后隨訪3個月時，兩組的BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），但觀察組 BMI呈下降趨勢。有研究表明[9]，軀體客觀指標(biāo)對于干預(yù)措施反應(yīng)的時間較長，其效果不一定在干預(yù)后立即呈現(xiàn)，有可能伴隨著患者生活行為及方式的改善逐漸顯現(xiàn)出來。表1顯示，兩組患者的BMI水平都有或多或少的下降趨勢，建議進(jìn)一步研究采取更長時間的隨訪，觀察對疾病控制的長期效益。