鄧?yán)颥?，龔鳳翔，李 劍

（邵陽(yáng)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南 邵陽(yáng) 422000）

老年慢性病是指以高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、腫瘤等為代表的一組疾病，因病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、并發(fā)癥多等嚴(yán)重威脅老年人身心健康[1]，且有高致殘率、高病死率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)荷等特點(diǎn)，已成為全球醫(yī)療服務(wù)關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。根據(jù)中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2016所示，至2015年底，中國(guó)65歲及以上人口為14 386萬(wàn)人，為總?cè)丝跀?shù)的10．5%[3]。人口老齡化的加劇致使慢性病發(fā)病率快速攀升，而社區(qū)家庭訪視護(hù)理作為慢性病防控的基本手段，被認(rèn)為是控制慢性病最經(jīng)濟(jì)有效的方法[4]。但是老年患者的問(wèn)題往往多而復(fù)雜，如老年共病、多重用藥、合并有其他方面如精神問(wèn)題、社會(huì)支持問(wèn)題等，因此，對(duì)老年病人進(jìn)行整體系統(tǒng)的評(píng)估和干預(yù)——老年綜合評(píng)估成為發(fā)展老年病學(xué)的核心技術(shù)[5]。老年綜合評(píng)估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）是多維度綜合評(píng)估老年人的健康、軀體功能、心理精神健康及社會(huì)交往能力，并制定個(gè)體化診療計(jì)劃，以保護(hù)老年人的健康和功能狀態(tài)，進(jìn)而最大限度地提高老年人生活質(zhì)量的一項(xiàng)技術(shù)[6]。近年來(lái)我國(guó)學(xué)者將CGA應(yīng)用于臨床研究中，以醫(yī)院為中心的CGA研究報(bào)道逐年增多[7]，但應(yīng)用于社區(qū)老年慢性病患者的研究鮮有報(bào)道。本研究旨在探討基于老年綜合評(píng)估的社區(qū)老年慢性病患者家庭訪視護(hù)理的現(xiàn)狀，分析影響因素，提出有效的家庭訪視護(hù)理策略，為社區(qū)開(kāi)展基于老年綜合評(píng)估的家庭訪視護(hù)理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用隨機(jī)抽樣方法，在邵陽(yáng)市15個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽取200名可從事家庭訪視護(hù)理工作且愿參加本調(diào)查的護(hù)士。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 參考文獻(xiàn)，在社區(qū)相關(guān)專家指導(dǎo)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)《基于老年綜合評(píng)估的社區(qū)老年慢性病患者家庭訪視護(hù)理需求及開(kāi)展現(xiàn)狀調(diào)查表》。其信度為0．88，效度為0．86。問(wèn)卷分為兩部分：（1）社區(qū)護(hù)士的基本情況，包括年齡、性別、學(xué)歷、職稱等。（2）社區(qū)基于CGA開(kāi)展老年慢性病家庭訪視護(hù)理的現(xiàn)狀和需求情況等，其中需求情況包括家庭訪視內(nèi)容和家庭訪視方式。訪視內(nèi)容包括一般醫(yī)療護(hù)理（7個(gè)條目）、軀體功能（2個(gè)條目）、認(rèn)知心理（2個(gè)條目）、社會(huì)支持（1個(gè)條目）、家庭環(huán)境（2個(gè)條目）5個(gè)維度，共14個(gè)條目。訪視方式分為入戶訪視、集中訪視、電話訪視3種。評(píng)分方法采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，非常需要5分，需要4分，無(wú)所謂3分，不太需要2分，不需要1分，總分14～70分，分值越高需求程度越高。

1.2.2 資料收集方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法，護(hù)士以問(wèn)卷星的形式掃描二維碼在手機(jī)上進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并提交問(wèn)卷，由問(wèn)卷星統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用問(wèn)卷星對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并用SPSS18．0軟件分析。對(duì)問(wèn)卷的數(shù)據(jù)采用例數(shù)、百分比、（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)護(hù)士的基本情況

200名社區(qū)護(hù)士均為女性，年齡 22～48歲，平均（35±5）歲；學(xué)歷：本科28 人（14．0%），?？?13人（56．5%），中專59 人（29．5%）；職稱 ：副 主 任 護(hù) 師 2人（1．0%），主管護(hù)師 89人（44．5%），護(hù)師54人（27．0%），護(hù)士 55人（27．5%）；從事家庭訪視工作 3年以上者 151 人，占 75．5%。

2.2 社區(qū)基于CGA開(kāi)展老年慢性病患者家庭訪視護(hù)理的需求及開(kāi)展?fàn)顩r（見(jiàn)表1）

調(diào)查結(jié)果表明，社區(qū)針對(duì)老年慢性病患者普遍開(kāi)展了家庭訪視，主要通過(guò)入戶訪視和集中訪視的方式開(kāi)展，需求和實(shí)際開(kāi)展最高的3項(xiàng)是血壓/血糖監(jiān)測(cè)、生活方式（飲食、運(yùn)動(dòng)等）指導(dǎo)、用藥管理；需求較低的3項(xiàng)是認(rèn)知功能、抑郁狀態(tài)、社會(huì)支持系統(tǒng)；實(shí)際開(kāi)展較低的3項(xiàng)是社會(huì)支持系統(tǒng)、認(rèn)知功能、家庭功能。

表1 社區(qū)基于CGA開(kāi)展老年慢性病患者家庭訪視護(hù)理的需求及開(kāi)展?fàn)顩r[n（%）]

2.3 影響社區(qū)基于CGA開(kāi)展老年慢性病患者家庭訪視護(hù)理的因素（見(jiàn)表2）

結(jié)果表明，缺乏基于CGA開(kāi)展家庭訪視護(hù)理的團(tuán)隊(duì)、自身欠缺基于CGA開(kāi)展家庭訪視護(hù)理的知識(shí)、缺乏評(píng)價(jià)機(jī)制是影響社區(qū)護(hù)士開(kāi)展家庭訪視護(hù)理的主要因素。

表2 影響社區(qū)基于CGA開(kāi)展老年慢性病患者家庭訪視護(hù)理的因素[n（%）]

3 討論

3.1 加大社區(qū)基于CGA開(kāi)展老年慢性病患者家庭訪視護(hù)理的宣傳力度

調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)基于CGA開(kāi)展老年慢性病患者家庭訪視護(hù)理項(xiàng)目中，需求和實(shí)際開(kāi)展的訪視項(xiàng)目較高的3項(xiàng)是血壓/血糖監(jiān)測(cè)、生活方式（飲食、運(yùn)動(dòng)等）指導(dǎo)、用藥管理。主要還是集中在疾病的一般醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)，這說(shuō)明在人口老齡化背景下，慢性非傳染性疾病的診治和管理的重要性已經(jīng)得到共識(shí)[8]。但是，僅關(guān)注老年人的慢性疾病診治與管理不能全面解決老年人的健康問(wèn)題，這些問(wèn)題涉及身體機(jī)能下降、精神、心理和與之相關(guān)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境等多個(gè)方面，還有老年患者特有的具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題，比如老年綜合征，即跌倒、行動(dòng)不能、失禁、癡呆等問(wèn)題[5]。因此，專家建議[9]對(duì)于綜合醫(yī)院或老年病?？漆t(yī)院門(mén)診或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的老年患者，可采用老年綜合評(píng)估速評(píng)軟件，通過(guò)全版評(píng)估量表的簡(jiǎn)版、經(jīng)過(guò)信效度檢驗(yàn)的簡(jiǎn)單問(wèn)卷篩查，快速初篩是否合并有老年綜合征。此外，調(diào)查結(jié)果還表明，社區(qū)護(hù)士對(duì)于認(rèn)知功能、抑郁狀態(tài)、社會(huì)支持系統(tǒng)的評(píng)估和指導(dǎo)需求意愿較低，對(duì)于社會(huì)支持系統(tǒng)、認(rèn)知功能、家庭功能的評(píng)估和指導(dǎo)開(kāi)展的比例也較低。還有部分社區(qū)護(hù)士不了解日常生活能力、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等軀體功能評(píng)估的社區(qū)家庭訪視護(hù)理的開(kāi)展情況，可能與社區(qū)護(hù)士沒(méi)有意識(shí)到老年綜合評(píng)估的重要性有關(guān)，也可能與自身欠缺基于CGA開(kāi)展家庭訪視護(hù)理的知識(shí)有關(guān)。因此，需要加大社區(qū)基于CGA開(kāi)展老年慢性病患者家庭訪視護(hù)理的宣傳力度。以邵陽(yáng)市為例，因發(fā)展相對(duì)落后，實(shí)施的首要任務(wù)是領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)的參與，并動(dòng)員多部門(mén)、機(jī)構(gòu)、團(tuán)體和社區(qū)人群參與進(jìn)來(lái)，建立一個(gè)支持性的環(huán)境，針對(duì)影響社區(qū)基于CGA開(kāi)展老年慢性病患者家庭訪視護(hù)理因素中軟、硬件環(huán)境不能滿足家庭訪視護(hù)理服務(wù)需求、人員不足、缺少資金等問(wèn)題，呼吁政府加大對(duì)家庭訪視護(hù)理工作的政策和經(jīng)濟(jì)支持力度，如經(jīng)常性投入經(jīng)費(fèi)、有計(jì)劃地增加社區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量等。同時(shí)，建議相關(guān)部門(mén)建立基于CGA開(kāi)展老年慢性病患者家庭訪視護(hù)理服務(wù)監(jiān)督和評(píng)價(jià)體系，規(guī)范醫(yī)護(hù)行為，通過(guò)CGA對(duì)社區(qū)老年慢性病患者進(jìn)行分層管理。

3.2 加強(qiáng)社區(qū)基于CGA開(kāi)展老年慢性病患者家庭訪視護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)

調(diào)查結(jié)果表明，缺乏基于CGA開(kāi)展家庭訪視護(hù)理的團(tuán)隊(duì)、自身欠缺基于CGA開(kāi)展家庭訪視護(hù)理的知識(shí)是影響社區(qū)護(hù)士開(kāi)展家庭訪視護(hù)理的主要因素。CGA的工作方式為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作[8]，CGA的工具為各種評(píng)估量表[10]，其種類相當(dāng)之多。老年綜合評(píng)估的實(shí)施建議[9]由具備老年綜合評(píng)估技術(shù)資質(zhì)的專職人員，或老年科特有的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員如老年科醫(yī)生、臨床營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師、臨床藥師、護(hù)師、精神衛(wèi)生科醫(yī)師等分別進(jìn)行。因此，應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)與老年病醫(yī)院、綜合醫(yī)院的老年科、護(hù)理院等合作，逐步建立專業(yè)的家庭訪視護(hù)理團(tuán)隊(duì)，并加強(qiáng)社區(qū)全科醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育和崗位培訓(xùn)，進(jìn)一步提高開(kāi)展社區(qū)家庭訪視護(hù)理護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)和技能水平，并將康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師等納入訪視成員隊(duì)伍，發(fā)揮社區(qū)的作用，豐富對(duì)社區(qū)老年慢性病的醫(yī)療服務(wù)層次。