史玉華 ，韓小云 ，高 楓 ，陸曉曉

（1.常州衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，江蘇 常州 213000；2.常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良是指護(hù)理實(shí)習(xí)學(xué)生在保持自身與臨床實(shí)習(xí)環(huán)境之間的和諧而進(jìn)行自我調(diào)整的過(guò)程中，主動(dòng)或被動(dòng)地改變自身認(rèn)知結(jié)構(gòu)或行為模式的能力不足，以致在短時(shí)間內(nèi)對(duì)臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的變化出現(xiàn)一系列適應(yīng)不良的現(xiàn)象。臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良不僅直接降低實(shí)習(xí)效率，嚴(yán)重的可誘發(fā)護(hù)生心理疾患，甚至影響生理功能和今后的職業(yè)發(fā)展[1]。本研究通過(guò)調(diào)查研究分析了解五年制高職護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良現(xiàn)狀，探討相關(guān)因素、可操作性措施，以提高護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力和臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將蘇南、蘇北3所五年制高職衛(wèi)生學(xué)校2019年臨床實(shí)習(xí)的870名護(hù)理學(xué)生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：3所學(xué)校2019年能正常進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的五年制高職護(hù)理學(xué)生；排除標(biāo)準(zhǔn)：3所學(xué)校2019年未能正常進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的五年制高職護(hù)理學(xué)生。在江蘇省24家醫(yī)院實(shí)習(xí)，男生占6．9%（60/870），女生占93．1%（810/870）；年齡 17～22 歲，平均（19．2±1．82）歲。處于臨床實(shí)習(xí)中期，第20周。

1.2 研究工具

1.2.1 自我效能量表 自我效能量表最早由德國(guó)臨床與健康心理學(xué)家等研制，是用于評(píng)價(jià)個(gè)體對(duì)完成某一項(xiàng)工作信心的量表，是個(gè)體自信心的體現(xiàn)。本研究中采用的量表是由張建新和Schwarzer[2]共同研制的，共10個(gè)條目，每個(gè)條目都采用Likert 4級(jí)計(jì)分，得分越高，表示自我效能感越好。經(jīng)檢驗(yàn)，該量表具有很好的信度和效度，在不同國(guó)家，其內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’s α在 0．75～0．91 之間，中文版為 0．87，重測(cè)信度為 0．83。

1.2.2 臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良量表 護(hù)理專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良量表是用于評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)實(shí)習(xí)環(huán)境及實(shí)習(xí)工作適應(yīng)性的量表。該量表由雷潔[1]編制，包括職業(yè)認(rèn)知與情感、情緒、人際關(guān)系與社交、實(shí)習(xí)行為表現(xiàn)4個(gè)維度，共28個(gè)條目。每個(gè)條目都采用Likert 5級(jí)計(jì)分，分值越低表示實(shí)習(xí)適應(yīng)不良程度越高。該量表的 Cronbach's α 系數(shù)為 0．921，重測(cè)信度為 0．885，各維度的 Cronbach's α 系數(shù)為 0．743～0．877，重測(cè)信度為 0．716～0．890。

1.2.3 臨床實(shí)習(xí)壓力測(cè)評(píng)表 量表由褚彥香[3]設(shè)計(jì)，包括知識(shí)與能力、病人的護(hù)理、監(jiān)督與評(píng)價(jià)、工作性質(zhì)與內(nèi)容、就業(yè)、教學(xué)管理6個(gè)維度，30個(gè)條目，按沒(méi)有壓力、輕度壓力、中度壓力、重度壓力的順序，采用1～4分評(píng)分法對(duì)條目進(jìn)行評(píng)分，條目得分越高表明高職護(hù)生實(shí)習(xí)壓力越大。該表的信度指數(shù)Cronbach's α系數(shù)為 0．919。

1.3 測(cè)評(píng)方法

采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，建立電子問(wèn)卷，將電子問(wèn)卷鏈接和二維碼發(fā)放給實(shí)習(xí)組長(zhǎng)，為確保問(wèn)卷數(shù)量要求問(wèn)卷填完后截屏，發(fā)給實(shí)習(xí)組織清點(diǎn)。共回收有效問(wèn)卷870份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20．0統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用t/F檢驗(yàn)、回歸分析、Pearson相關(guān)分析等統(tǒng)計(jì)分析方法。

2 結(jié)果

2.1 五年制高職護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良、自我效能、臨床實(shí)習(xí)壓力狀況（見(jiàn)表1）

表1 臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良、自我效能、臨床實(shí)習(xí)壓力狀況（n=870）

（1）自我效能總分（30．24±6．73）分，處于中等水平；（2）臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良總分（108．10±26．92）分，各維度適應(yīng)不良均分由高到低依此分別是：人際關(guān)系與社交、職業(yè)認(rèn)知與情感、實(shí)習(xí)行為表現(xiàn)、情緒；（3）臨床實(shí)習(xí)壓力總分（58．78±19．78）分，處于輕度壓力水平，各維度壓力水平最高的前3位依次是就業(yè)、工作性質(zhì)與內(nèi)容、知識(shí)與能力。

2.2 不同臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良和臨床實(shí)習(xí)壓力程度的人數(shù)分布（見(jiàn)表2）

表2 不同臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良和臨床實(shí)習(xí)壓力程度的人數(shù)分布（n=870）

2.3 五年制高職護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良的相關(guān)因素

2.3.1 五年制高職護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良的多元Logistic回歸分析 對(duì)各變量進(jìn)行賦值，結(jié)果見(jiàn)表3。將單因素分析中對(duì)臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良有影響的因素如：選擇護(hù)理專業(yè)的原因、喜愛(ài)護(hù)理事業(yè)、打算畢業(yè)后從事臨床護(hù)理工作、性格、能否遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、實(shí)習(xí)單位是否為希望去的那一所、實(shí)習(xí)期間自己的學(xué)習(xí)態(tài)度、是否參與醫(yī)院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（護(hù)理查房、講座等）、基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作機(jī)會(huì)、?？谱o(hù)理技術(shù)操作機(jī)會(huì)、主要帶教教師的職稱、帶教教師對(duì)護(hù)理專業(yè)的態(tài)度、帶教教師對(duì)帶教的態(tài)度、與帶教教師溝通、帶教教師對(duì)你的態(tài)度、患者的合作意識(shí)等共20個(gè)因素作為自變量，臨床適應(yīng)不良分為正常、輕度、中重度，以正常為參照，進(jìn)行多元Logistic回歸分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，喜愛(ài)護(hù)理事業(yè)、患者的合作意識(shí)、遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度3個(gè)因素是影響臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良的因素（P＜0．05），方程為：Logistic（P 輕度/正常）=3．166+0．902 喜歡護(hù)理事業(yè)－0．748 患者的合作意識(shí)；Logistic（P 中重度/正常）=7．792－0．906 遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度－0．728 患者的合作意識(shí)。提示我們一般或者不喜歡護(hù)理事業(yè)會(huì)對(duì)臨床實(shí)習(xí)輕度適應(yīng)不良，患者的合作意識(shí)較好、護(hù)生遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度則正常適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)。

表3 各變量賦值

表4 臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良影響因素的多元Logistic回歸分析

2.3.2五年制高職護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良與自我效能、臨床實(shí)習(xí)壓力之間的相關(guān)性 臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良與自我效能呈正相關(guān)（P＜0．01），與臨床實(shí)習(xí)壓力呈負(fù)相關(guān)（P＜0．01），即自我效能越高，臨床實(shí)習(xí)壓力越低，臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力越好。見(jiàn)表5。

表5 臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良與自我效能、臨床實(shí)習(xí)壓力之間的相關(guān)性

3 討論

3.1 臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良現(xiàn)狀

臨床實(shí)踐對(duì)護(hù)生而言是較強(qiáng)的應(yīng)激源，本研究中護(hù)生處于臨床實(shí)習(xí)中期，臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良總分處于正常水平，但仍有10．3%處于中重度適應(yīng)不良狀態(tài)。各維度得分排序與雷潔[1]研究結(jié)果一致，由高到低分別是人際關(guān)系與社交、職業(yè)認(rèn)知與情感、實(shí)習(xí)行為表現(xiàn)、情緒。其中人際關(guān)系與社交、職業(yè)認(rèn)知與情感均分較高，對(duì)總分貢獻(xiàn)較大，這得益于近年來(lái)各種人文教育在護(hù)理學(xué)科中的運(yùn)用和職業(yè)生涯規(guī)劃教育[4－5]。但實(shí)習(xí)行為表現(xiàn)和情緒得分較低，得分最低的5條分別是“我覺(jué)得還是在學(xué)校好”“受到批評(píng)和指責(zé)，心理總是不安”“幾乎每天都害怕出錯(cuò)”“我時(shí)常感到精神不振、疲憊乏力”“實(shí)習(xí)以來(lái)我很少自覺(jué)看書(shū)”。

3.2 發(fā)揮主觀能動(dòng)性，提升自我素質(zhì)

臨床護(hù)理實(shí)習(xí)涉及知識(shí)、操作繁多，工作量大，作為20歲左右的護(hù)理學(xué)生，需要良好的心理、身體素質(zhì)；端正學(xué)習(xí)態(tài)度，積極主動(dòng)，勤奮好學(xué)，認(rèn)識(shí)自身的不足，多虛心請(qǐng)教；善于自我管理，合理安排工作與學(xué)習(xí)、休息、運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，提升自我素質(zhì)，增強(qiáng)自信；處理好醫(yī)護(hù)、護(hù)患關(guān)系，更好地為患者服務(wù)；嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，以更好地適應(yīng)臨床工作。

3.3 多方協(xié)同，促進(jìn)臨床適應(yīng)

招生就業(yè)方面：興趣愛(ài)好是學(xué)習(xí)的內(nèi)在動(dòng)力，良好心理身體素質(zhì)是護(hù)士必須具備的，因此招生時(shí)除了分?jǐn)?shù)要求外，建議身心健康符合國(guó)家衛(wèi)生部主管部門(mén)要求的健康標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)習(xí)結(jié)束護(hù)生面臨就業(yè)，就業(yè)壓力是不可忽視的問(wèn)題，明確的職業(yè)規(guī)劃、合理的就業(yè)指導(dǎo)可以緩解壓力，可以讓護(hù)理學(xué)生提前了解臨床護(hù)理需求。目前，護(hù)士隊(duì)伍數(shù)量相對(duì)不足，需求量很大，《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》[6]明確提出“增加注冊(cè)護(hù)士總量，滿足臨床工作需求”。因此作為護(hù)理學(xué)生就業(yè)機(jī)會(huì)很多，主要是培養(yǎng)自己的技能，以符合臨床需求。

學(xué)校實(shí)習(xí)管理：前期3年半的公共基礎(chǔ)及專業(yè)理論知識(shí)和技能的培養(yǎng)是重要的鋪墊，嚴(yán)格臨床實(shí)習(xí)準(zhǔn)入制度，前期成績(jī)不合格、經(jīng)常違紀(jì)違規(guī)者應(yīng)審核考察后延期實(shí)習(xí)。為提高臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力，保障實(shí)習(xí)安全，實(shí)習(xí)前的培訓(xùn)必不可少，如熟悉規(guī)章制度、環(huán)境，明確實(shí)習(xí)任務(wù)目標(biāo)，了解職業(yè)防護(hù)等。在實(shí)習(xí)過(guò)程中采用“系部—班主任—小組”三級(jí)管理，多溝通反饋，了解實(shí)習(xí)狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。系部起總管作用，班主任每月定期與所負(fù)責(zé)醫(yī)院的實(shí)習(xí)護(hù)生溝通，了解實(shí)習(xí)情況并及時(shí)處理，反饋給系部，特殊重大問(wèn)題協(xié)商處理。每個(gè)實(shí)習(xí)點(diǎn)的大組長(zhǎng)和以班級(jí)為單位的小組長(zhǎng)，皆由學(xué)習(xí)能力、溝通能力、責(zé)任感強(qiáng)等綜合素質(zhì)較高的護(hù)生擔(dān)任。同伴支持可以緩解實(shí)習(xí)護(hù)生壓力[7]，學(xué)校心理委員團(tuán)隊(duì)的力量可以繼續(xù)發(fā)揮作用。組長(zhǎng)除了傳達(dá)信息，還能起到模范作用，有些問(wèn)題護(hù)生之間幫扶可以克服困難，緩解壓力，學(xué)習(xí)新知識(shí)。

臨床實(shí)習(xí)管理：實(shí)習(xí)單位規(guī)范實(shí)習(xí)管理，目前大多數(shù)醫(yī)院是“護(hù)理部—護(hù)士長(zhǎng)—帶教教師”三級(jí)管理，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，樹(shù)立正確的職業(yè)價(jià)值觀，落實(shí)實(shí)習(xí)計(jì)劃。建立臨床護(hù)理帶教資質(zhì)認(rèn)定或動(dòng)態(tài)考評(píng)制度[8]，熱愛(ài)護(hù)理專業(yè)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教教師能起到言傳身教的作用。實(shí)習(xí)帶教教師認(rèn)真負(fù)責(zé)，幫助護(hù)生了解臨床工作環(huán)境及流程，“放手不放眼”，增加實(shí)踐機(jī)會(huì)，減少失誤；關(guān)心護(hù)生，注意職業(yè)防護(hù)，多了解護(hù)生的需求，幫助其正確認(rèn)識(shí)實(shí)習(xí)中的失誤；認(rèn)真批閱實(shí)習(xí)日記，對(duì)不良情緒及壓力過(guò)大的護(hù)生及時(shí)給予幫助和心理疏導(dǎo)；搭建良好的溝通平臺(tái)，建立良好的“醫(yī)—護(hù)—患”關(guān)系。護(hù)生適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)，提升了技能，確實(shí)可以減少護(hù)理差錯(cuò)，但是不能把護(hù)生簡(jiǎn)單地當(dāng)作勞動(dòng)力。如果能平衡好，實(shí)習(xí)時(shí)可以達(dá)到護(hù)生、患者、醫(yī)院、學(xué)校四方共贏。

家校聯(lián)合：實(shí)習(xí)護(hù)生的生活健康狀況也不容忽視，高職護(hù)生雖然步入社會(huì)實(shí)習(xí)，但經(jīng)濟(jì)、情感等仍有賴于家庭的支持。可以在實(shí)習(xí)前開(kāi)家長(zhǎng)會(huì)，通過(guò)線上線下讓家長(zhǎng)了解實(shí)習(xí)任務(wù)及可能出現(xiàn)的困難。家人是護(hù)生強(qiáng)有力的后盾，臨床護(hù)理工作經(jīng)常倒班、值班，需要家人多關(guān)心理解；護(hù)理工作強(qiáng)度大，身心疲勞，實(shí)習(xí)護(hù)生住處盡量靠近單位，如有生病等重大事件，按規(guī)章制度及時(shí)辦理請(qǐng)假手續(xù)；家長(zhǎng)也可以正確引導(dǎo)，幫助護(hù)生盡快適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床實(shí)習(xí)期間護(hù)生需要到不同的科室輪轉(zhuǎn)，面對(duì)不同的教師、患者和疾病，他們的臨床護(hù)理能力基本能滿足用人單位要求，但溝通交流、專業(yè)發(fā)展和評(píng)判性思維能力等核心能力還有待提高。臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力直接關(guān)系到實(shí)習(xí)護(hù)生的核心能力，因此學(xué)校和醫(yī)院帶教教師應(yīng)全方面考慮，及早發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)習(xí)中存在的適應(yīng)不良問(wèn)題，早期重視干預(yù)，促進(jìn)護(hù)生提高臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)能力，發(fā)展核心能力，以提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。