王 興，趙 輝，楊莉莉

輸血不良反應(yīng)是指患者在輸血過(guò)程中或輸血后，機(jī)體產(chǎn)生的與自身疾病癥狀不符的新的不良反應(yīng)，其主要有急性溶血性不良反應(yīng)和非溶血性不良反應(yīng)。臨床上以非溶血性不良反應(yīng)較為常見(jiàn)，主要有發(fā)熱反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、疾病傳播及其他類型的反應(yīng)。由于輸血在臨床治療和急診搶救過(guò)程中發(fā)揮著不可替代的作用，需求量越來(lái)越大，輸血不良反應(yīng)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)也在逐年增高。目前各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基層醫(yī)院在輸血前，會(huì)習(xí)慣性地給患者使用抗過(guò)敏藥物以預(yù)防輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，如地塞米松、異丙嗪等。筆者通過(guò)對(duì)所在醫(yī)院近5年來(lái)異體輸血患者出現(xiàn)并上報(bào)的72例輸血不良反應(yīng)的臨床癥狀及原因進(jìn)行回顧性分析，探討是否有必要在輸血前為患者使用抗過(guò)敏藥物，同時(shí)進(jìn)一步規(guī)范輸血不良反應(yīng)的管理，最終達(dá)到科學(xué)、合理用血的目的。

1 資料與方法

1.1一般資料該組研究對(duì)象為2015年1月—2019年12月在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行異體輸血治療患者中72例輸血不良反應(yīng)者。其中男42例，女30例；年齡 26～78 歲，平均（51.9±13.7）歲。 發(fā)生輸血不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱反應(yīng)28例，過(guò)敏反應(yīng)44例（1例為遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)），無(wú)其他類型不良反應(yīng)。輸注的血液成分有去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿、單采血小板和冷沉淀凝血因子等。

1.2方法整理歸納輸血科近5年來(lái)的《輸血不良反應(yīng)記錄單》，結(jié)合記錄單中顯示的患者輸血情況及個(gè)人基本信息（年齡、性別、有無(wú)輸血史及妊娠史等），以患者在輸血前是否使用抗過(guò)敏藥物為分類依據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，回顧性分析抗過(guò)敏藥物在抑制或預(yù)防輸血不良反應(yīng)發(fā)生中的作用。

1.3輸血不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 非溶血性發(fā)熱反應(yīng)［1，2］是指患者在輸血過(guò)程中或輸血后體溫升高≥1℃，且排除可能引起體溫升高的其他疾病或細(xì)菌污染、溶血性輸血反應(yīng)等。發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制一般認(rèn)為與受血者體內(nèi)產(chǎn)生的白細(xì)胞、血小板抗體等有關(guān)，經(jīng)常發(fā)生在輸血后15 min至2 h內(nèi)，癥狀較輕者以發(fā)熱為主，持續(xù)約30 min至2 h即可緩解，無(wú)須過(guò)多干預(yù)；重者可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、發(fā)紺甚至休克等癥狀，需及時(shí)采取藥物治療。

1.3.2 過(guò)敏反應(yīng) 受血者一般在輸入幾毫升全血或血液成分后即發(fā)生面色潮紅、呼吸困難甚至休克癥狀［3］。輸血中或輸血后出現(xiàn)皮膚瘙癢、潮紅、蕁麻疹、腹痛腹瀉、哮喘發(fā)作、呼吸困難、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性休克等癥狀［4］。

1.3.3 其他不良反應(yīng) 輸血過(guò)程中或輸血后患者出現(xiàn)的其他與輸血相關(guān)的不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1抗過(guò)敏藥物對(duì)不同科室輸血不良反應(yīng)的影響選取近5年來(lái)輸血總數(shù)＞800例次的8個(gè)科室進(jìn)行比較。8個(gè)科室5年來(lái)的總輸血例次為14868次，占全院近5年總輸血人次16425次的90.5%，不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)66例，占全院5年來(lái)不良反應(yīng)總數(shù)的91.7%，均具有一定的代表意義。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，婦產(chǎn)科（0.58%）、血液病科（0.56%）和肝病科（0.55%）的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，普通外科（0.27%）和腫瘤內(nèi)科（0.36%）的不良反應(yīng)發(fā)生率較低。輸血前使用抗過(guò)敏藥物4個(gè)科室的不良反應(yīng)發(fā)生率和不使用抗過(guò)敏藥物4個(gè)科室的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 不同科室抗過(guò)敏藥物輸血不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.2抗過(guò)敏藥物對(duì)不同血液成分發(fā)生輸血反應(yīng)的影響在輸血前使用抗過(guò)敏藥物的不良反應(yīng)中，發(fā)生率從高到低的血液成分分別為新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿、去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞和單采血小板，主要以過(guò)敏反應(yīng)為主。在輸血前未使用抗過(guò)敏藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率由高到低的血液成分為新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿和去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞，同樣以過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生為主。是否使用抗過(guò)敏藥物對(duì)不同血液成分所發(fā)生的輸血不良反應(yīng)的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 2。

2.3抗過(guò)敏藥物對(duì)患者不同個(gè)體情況發(fā)生輸血反應(yīng)的影響近5年來(lái)全院輸血例次共計(jì)16425次，發(fā)生輸血不良反應(yīng)72例，總輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為0.44%。所有不良反應(yīng)發(fā)生的患者中年齡＞52歲者40例，年齡≤52歲者32例。男42例，女30例。有輸血史患者47例，未有輸血史患者25例。在女性患者中有妊娠史者26例，沒(méi)有妊娠史者4例。組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），是否使用抗過(guò)敏藥物對(duì)患者不同個(gè)體情況所發(fā)生的不良反應(yīng)影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

2.4抗過(guò)敏藥物在不同年份中對(duì)輸血反應(yīng)發(fā)生率的影響5年時(shí)間該院臨床輸血患者發(fā)生的輸血不良反應(yīng)中，輸血前使用抗過(guò)敏性藥物有31例，占總輸血不良反應(yīng)的43.1%。輸血前未使用抗過(guò)敏性藥物有41例，占總輸血不良反應(yīng)的56.9%。總體不良反應(yīng)發(fā)生率呈逐年下降的趨勢(shì)。組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），是否使用抗過(guò)敏藥物對(duì)不同年份所發(fā)生的輸血不良反應(yīng)影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

3 討論

臨床輸血過(guò)程中或輸血后常見(jiàn)的不良反應(yīng)一般為非溶血性的發(fā)熱反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)，筆者所在醫(yī)院近5年來(lái)共出現(xiàn)72例輸血不良反應(yīng)，占所有輸血人次的0.4%，低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的1%～10%［5-7］。在發(fā)生的所有輸血不良反應(yīng)中發(fā)熱反應(yīng)30例占比41.7%，過(guò)敏反應(yīng)42例占比58.3%，無(wú)其他類型不良反應(yīng)發(fā)生，與滕方等［8］報(bào)道的發(fā)熱反應(yīng)占全部不良反應(yīng)發(fā)生率38.9%與過(guò)敏反應(yīng)占全部不良反應(yīng)發(fā)生率55.7%基本吻合。

表2 抗過(guò)敏藥物對(duì)不同血液成分發(fā)生輸血反應(yīng)的影響（%）

表3 抗過(guò)敏藥物對(duì)不同個(gè)體情況發(fā)生的不良反應(yīng)比較（%）

表4 抗過(guò)敏藥物對(duì)不同年份輸血反應(yīng)發(fā)生情況的影響（%）

該研究發(fā)現(xiàn)：（1）輸血不良反應(yīng)發(fā)生率以婦產(chǎn)科和血液病科最高，其次是肝病科。分析原因婦產(chǎn)科可能受國(guó)家二孩政策影響，產(chǎn)婦有過(guò)妊娠史或輸血史人員較之前增多，當(dāng)妊娠或輸血后產(chǎn)婦體內(nèi)易產(chǎn)生相應(yīng)抗體，再次輸血容易導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生［9］。（2）血液病科不良反應(yīng)發(fā)生率略低于婦產(chǎn)科，李德應(yīng)等［10］研究認(rèn)為血液病科患者多為反復(fù)輸血，不良反應(yīng)的發(fā)生率應(yīng)該高于其他科室，但如果在輸血前使用抗過(guò)敏藥物有可能掩蓋了輕微的不良反應(yīng)發(fā)生。這一研究結(jié)果與該文統(tǒng)計(jì)基本吻合，因?yàn)檠翰】屏?xí)慣在輸血前使用抗過(guò)敏藥物，理論推斷會(huì)有部分輕微不良反應(yīng)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和統(tǒng)計(jì)上報(bào)，繼而影響不良反應(yīng)的發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)。臨床科室輸血前使用的抗過(guò)敏藥物一般為地塞米松，具有較強(qiáng)的抗過(guò)敏和免疫抑制作用，其作用機(jī)制是通過(guò)受體復(fù)合物與DNA的結(jié)合影響基因表達(dá)發(fā)揮作用，但此過(guò)程至少需要1 h，而過(guò)敏反應(yīng)多在幾分鐘內(nèi)發(fā)生，作用迅速而強(qiáng)烈，因此地塞米松并不能有效預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。通過(guò)比較不良反應(yīng)的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)使用抗過(guò)敏藥物的科室并沒(méi)有明顯減少或預(yù)防輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，反倒可能因?yàn)榭惯^(guò)敏藥物的使用而出現(xiàn)不良反應(yīng)延遲或癥狀不典型，從而延誤最佳搶救時(shí)機(jī)。目前在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院輸血科應(yīng)用的是國(guó)家衛(wèi)生部頒布并實(shí)施的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，其第七章中明確規(guī)范了輸血前后的相關(guān)技術(shù)操作，但并未提及患者輸血前需要使用抗過(guò)敏藥物以預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。國(guó)外同樣對(duì)此沒(méi)有列入規(guī)范性操作，如英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）于2015年發(fā)布的《輸血指南》和美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)（AABB）于2012年發(fā)布的《紅細(xì)胞輸注指南》［11］中均未提及或推薦患者輸血前需使用抗過(guò)敏藥物。

在各種不同血液成分引起的輸血不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)中，新鮮冰凍血漿和普通冰凍血漿發(fā)生不良反應(yīng)的概率最高，且以過(guò)敏反應(yīng)居多，分析原因主要是血漿中含有豐富的蛋白抗原，特別是免疫球蛋白E對(duì)過(guò)敏反應(yīng)起介導(dǎo)作用［12］，多次輸注后體內(nèi)易產(chǎn)生相對(duì)應(yīng)的抗體而發(fā)生不良反應(yīng)。另有輸血患者自身為IgA缺乏者，首次輸血后會(huì)在體內(nèi)產(chǎn)生IgA抗體，當(dāng)再次輸血時(shí)便會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)；而IgA正常的患者，在反復(fù)多次輸血后體內(nèi)同樣可能會(huì)產(chǎn)生同種異型的IgA抗體，再次輸血時(shí)便可能會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。冷沉淀凝血因子因用量較少，近5年沒(méi)有發(fā)生輸血不良反應(yīng)的報(bào)告。紅細(xì)胞的不良反應(yīng)發(fā)生率較新鮮冰凍血漿和普通冰凍血漿低，分析原因可能是該院患者所輸注的均為去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞，血液成分內(nèi)白細(xì)胞得到了基本濾除，但面對(duì)易過(guò)敏患者仍有可能發(fā)生不良反應(yīng)。單采血小板中含有大量的血漿成分，發(fā)生不良反應(yīng)的機(jī)制與血漿類似。多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明單采血小板不良反應(yīng)發(fā)生率較高，但該研究中由于輸血例數(shù)較少?zèng)]有參考價(jià)值。洗滌紅細(xì)胞基本去除了全部的白細(xì)胞和血漿蛋白成分，但由于日常使用較少，近5年來(lái)沒(méi)有輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)臨床常用抗過(guò)敏藥物的作用機(jī)制主要為免疫抑制、抗休克及抗組胺等作用，對(duì)各種血液成分發(fā)生輸血反應(yīng)的作用機(jī)制無(wú)任何實(shí)質(zhì)性有效緩解。

針對(duì)患者不同的個(gè)體情況，筆者發(fā)現(xiàn)，不良反應(yīng)的發(fā)生與是否使用抗過(guò)敏藥物無(wú)關(guān)。譚春澤等［13］研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)與過(guò)敏反應(yīng)的患者之間在不同年齡、不同性別、有無(wú)輸血史、有無(wú)妊娠史等方面比較，尚未發(fā)現(xiàn)有明顯差異。

該研究結(jié)果顯示，近5年輸血不良反應(yīng)發(fā)生率在逐年下降，但這種下降趨勢(shì)與是否在輸血前使用抗過(guò)敏藥物沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因：（1）嚴(yán)把血液質(zhì)量關(guān)，將各種血液成分嚴(yán)格按照不同標(biāo)準(zhǔn)要求儲(chǔ)存和發(fā)放，從源頭消除因血液質(zhì)量影響而發(fā)生輸血不良反應(yīng)的可能；（2）嚴(yán)格控制臨床患者輸血指征，杜絕不科學(xué)、不合理輸血現(xiàn)象出現(xiàn)；（3）加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員輸血知識(shí)培訓(xùn)，特別是規(guī)范血液成分離開(kāi)輸血科至患者輸注完畢這段時(shí)間內(nèi)血液質(zhì)量的管理，不斷提高合理用血水平；（4）提高對(duì)輸血不良反應(yīng)發(fā)生后的認(rèn)知及重視程度，完善各種應(yīng)急制度，及時(shí)、有效地處理不良反應(yīng)的發(fā)生。

該研究主要借助臨床科室反饋的《輸血不良反應(yīng)記錄單》和電子病歷中內(nèi)容進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析，不排除少數(shù)微弱不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或沒(méi)有及時(shí)上報(bào)的情況，調(diào)查結(jié)果可能存在一定的誤差。該研究結(jié)果顯示，輸血前使用抗過(guò)敏藥物對(duì)預(yù)防和減少不良反應(yīng)的發(fā)生沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的幫助，目前仍在使用抗過(guò)敏藥物的科室更多是一種習(xí)慣性傳承與心理安慰作用，特別是醫(yī)院內(nèi)科輸血前幾乎都會(huì)習(xí)慣性使用抗過(guò)敏藥物。這一方面說(shuō)明需要在輸血培訓(xùn)方面加大力度，另一方面希望能夠盡快從國(guó)家層面上出臺(tái)新的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，對(duì)此方面做出明確指導(dǎo)意見(jiàn)。