趙 亮，吳 健，于劍鋒

利多卡因（Lidocaine）是一種酰胺類局部麻醉劑，也是一種IB類抗心律失常藥物，經常被用于治療室性心律失常。有研究表明［1，2］，全麻誘導期靜脈給予利多卡因能夠降低由氣管插管引起的高血壓和心動過速。有研究報道靜脈小劑量（0.5～2 mg/kg）注射利多卡因可減輕氣管插管、拔管等引起的咳嗽反射和氣道刺激引起的心血管反應。Forster等研究表明［3］，靜脈注射利多卡因能夠減少麻醉中丙泊酚的用量及降低誘導過程中發(fā)生的嗆咳反應。雖然以往研究已經表明，全身麻醉誘導時靜脈給予利多卡因能夠減輕氣管插管所致的心血管反應，但使用劑量未有肯定。筆者擬通過觀察全身麻醉中靜脈注射不同劑量利多卡因對青壯年患者腰椎手術氣管插管造成的心血管應激以及嗆咳反應的影響，評價不同劑量的利多卡因抑制此類反應的臨床效果，為利多卡因在全麻誘導過程中的應用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2018年6月—2019年6月在筆者所在醫(yī)院全麻下行腰椎手術的青壯年患者60例，年齡18～45歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ame-rican society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，病種包括：腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥以及腰椎椎體滑脫。排除標準：預計存在氣管插管困難患者；高血壓、冠心病患者；基礎HR＜60次/min或者＞100次/min、收縮壓＜100 mmHg患者；糖尿病及中樞神經系統(tǒng)疾病的患者；長期使用鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥患者；存在酗酒史或藥物依賴史患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照C組、試驗L1組（低劑量1 mg/kg利多卡因組）和試驗L2組（高劑量2 mg/kg利多卡因組），每組各20例。三組患者一般資料，包括性別、年齡、體重、ASA分級、麻醉時間、手術時間，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2018045）并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2麻醉方法所有患者術前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h，未使用術前藥物。入室后開放上肢靜脈通路，面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、心率（heart rate，HR）、無創(chuàng)血壓和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。行橈動脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測橈動脈壓。麻醉誘導：三組患者均靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚血漿靶控濃度3 μg/ml，而后試驗 L1組、L2組分別靜脈注射利多卡因1 mg/kg、2 mg/kg（生理鹽水稀釋至10 ml，于30 s內推注完畢），對照C組注射生理鹽水10 ml；繼而舒芬太尼0.5 μg/kg，苯磺酸順式阿曲庫銨0.2 mg/kg依次靜脈注射。當肌松完全起效、BIS值達到45～55時，用視頻喉鏡進行經口明視氣管插管。插管操作由同一位資深麻醉醫(yī)師30 s內完成，所有患者均一次插管成功。調整通氣參數(shù)（6～10 ml/kg），維持呼氣末二氧化碳分壓（endtidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）35 ～45 mmHg，氣道峰值壓力＜30 cmH2O。術中麻醉維持采用丙泊酚靶控輸注 （target controlled infusion，TCI） 濃度 2～4 μg/ml和瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/kg·min，間斷靜脈注射苯磺酸順式阿曲庫銨0.1 mg/kg維持肌肉松弛，BIS值維持在40～60之間。術畢待患者清醒，拔除氣管導管，送麻醉后恢復室 （postanesthesia care unit，PACU）。

1.3觀察指標觀察并記錄：患者一般資料，包括年齡、性別、體重、ASA分級、麻醉時間、手術時間；入手術室時（T0）、麻醉誘導以前 （T1）、插管即刻（T2）、插管后 1 min（T3）、3 min（T4）、5 min（T5）時 HR、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）值；于入手術室時（T0）、氣管插管后 1 min（T3）時間點分別抽取非輸液側靜脈血3 ml注入肝素抗凝試管中，3000 r/min離心10 min，取血漿于-80℃保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法 （enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定血漿腎上腺素（adrenaline，AD）和去甲腎上腺素（noradrenaline，NA）的濃度；記錄各組誘導過程中，心血管應激反應（包括高血壓、低血壓、心動過緩、心動過速）、嗆咳反應發(fā)生例數(shù)。

心血管反應的判定標準：低血壓反應：圍插管期任意時間點的平均動脈壓（MAP）與T0時比較下降超過20%；高血壓反應：圍插管期任意時間點的平均動脈壓（MAP）與T0時比較升高超過20%；心動過緩反應：誘導過程中任意時間點HR＜60次/min，若HR＜45次/min則定義為嚴重心動過緩反應；心動過速反應：誘導過程中任意時間點HR＞100次/min；若HR＞120次/min則定義為重度心動過速反應。

1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，所有計量資料以（±s）表示，多組間計量資料的比較應用重復測量的方差分析，不良反應發(fā)生率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者心血管反應及嗆咳反應發(fā)生情況比較三組患者發(fā)生低血壓分別是C組3例，L1組2例，L2組3例。L1組發(fā)生心動過緩4例、L2組發(fā)生心動過緩5例，均高于C組。高血壓、心動過速、嗆咳反應發(fā)生率L1組、L2組均低于C組；L1組嗆咳反應發(fā)生4例，高于L2組。

2.2 3組患者各時間點MAP、HR變化三組患者MAP、HR 于 T0、T1、T2、T5時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與 T0時間點比較，C 組 HR、MAP 在T3和 T4時間點升高（P＜0.05）；與 C 組比較，L1組和L2組 HR、MAP 在 T3和 T4時間點降低 （P＜0.05）；與L1組比較，L2組在 T3和 T4時間點 HR、MAP降低（P＜0.05）。 見表 1、2。

表1 3組患者各時間點MAP的變化比較（±s，mmHg）

表1 3組患者各時間點MAP的變化比較（±s，mmHg）

注：與 T0比較，＊P＜0.05；與 C 組比較，#P＜0.05；與 L1組比較，△P＜0.05。

組別 n C組 20 L1組 20 L2組 20 T0 T1 T2 T3 T4 T5 96.4±10.1 94.3±11.8 82.7±10.7 115.3±16.5＊ 110.9±11.7＊ 89.6±10.2 97.2±10.4 93.2±10.1 79.1±9.8 94.4±14.5# 93.6±10.3# 86.2±12.4 97.9±12.1 94.8±10.3 78.2±11.6 80.4±10.8#△ 80.7±11.6#△ 85.5±10.6

表2 3組患者各時間點HR的變化比較（±s，次/min）

注：與 T0比較，＊P＜0.05；與 C 組比較，#P＜0.05；與 L1組比較，△P＜0.05。

組別 n C組 20 L1組 20 L2組 20 T0 T1 T2 T3 T4 T5 76.6±11.3 73.5±12.8 67.3±9.1 93.4±9.8＊ 90.3±9.6＊ 70.1±10.3 77.3±9.5 74.3±12.3 65.4±10.3 77.4±8.9# 76.4±10.3# 68.4±10.0 75.9±13.6 72.8±10.5 64.9±9.8 65.7±9.7#△ 64.9±10.6#△ 64.6±9.8

2.3 3組患者T0、T3時間點血漿AD和NA變化三組患者血漿AD和NA濃度在T0時間點比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；與T0時間點比較，C組AD和NA的血漿濃度在T3時間點升高（P＜0.05）；與C組比較，L1組和L2組AD和NA的血漿濃度在T3時間點顯著降低（P＜0.05）；試驗L1組與試驗L2組比較，AD和NA的血漿濃度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組患者T0、T3時間點血漿AD和NA變化比較（±s，ng/L）

表3 3組患者T0、T3時間點血漿AD和NA變化比較（±s，ng/L）

注：與 T0比較，＊P＜0.05；與 C 組比較，#P＜0.05。

組別 n AD NA T0 T3 T0 T3 C 組 20 76.3±21.8 132.0±32.4＊ 424.6±100.6 705.1±172.3＊L1組 20 77.5±20.2 102.6±26.7# 433.3±92.0 531.9±170.2#L2組 20 74.1±21.7 99.5±25.5# 412.3±100.1 518.7±163.6#

3 討論

利多卡因作用于中樞神經系統(tǒng)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗痛覺過敏等作用，對鈉離子通道具有阻斷作用，與麻醉藥物復合使用產生協(xié)同作用，增強其他麻醉藥物的效果，減少不良反應，成為全麻誘導期的輔助用藥，其抑制咳嗽反射及減弱心血管反應可能與其對中樞神經系統(tǒng)的作用有關［4］。 Kurabe 等［5］研究表明，圍術期利多卡因靜脈注射推薦劑量為1～2 mg/kg，持續(xù)輸注劑量為 1～2 mg/kg·h，對圍術期疼痛、慢性疼痛效果十分明顯，并且從藥效學、藥動學和毒性反應方面來說，都十分安全。因此筆者選取靜脈注射利多卡因劑量1 mg/kg和2 mg/kg是安全可行的。

氣管插管置入喉鏡過程中，喉鏡會對會厭、舌根以及咽部肌肉深部感受器產生機械性刺激，導致交感神經系統(tǒng)興奮從而使AD和NA的血漿濃度增高［6］，因此AD和NA在血漿中的濃度是反映機體對某種刺激反應強度的重要指標。氣管插管引起的心血管反應主要表現(xiàn)為HR、血壓的急劇升高，這種反應最強烈的時間是置入喉鏡后60 s，大約持續(xù)5～10 min［7］。為了預防氣管插管心血管應激反應，臨床醫(yī)師通常會選擇應用阿片類鎮(zhèn)痛藥 （舒芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼等）、降壓藥（烏拉地爾、艾司洛爾、硝酸甘油等）、鹽酸右美托咪定、利多卡因等藥物，均能取得一定的效果。該研究中應用利多卡因組的患者血漿中AD和NA的濃度要低于C組 （P＜0.05），說明利多卡因可以抑制AD和NA的升高。L1組和L2組高血壓、心動過速發(fā)生率顯著低于對照C組，所有發(fā)生心動過緩患者均為輕度，插管后HR均升至60次/min以上。C組患者在插管后1 min（T3） 和 3 min （T4）MAP、HR 均顯著高于 L1組和 L2組，而L1組升高的幅度要高于L2組（P＜0.05）。這提示應用利多卡因之后可以抑制圍插管期MAP、HR的升高，且2 mg/kg利多卡因較1 mg/kg利多卡因的抑制效果更好。

嗆咳反應是全身麻醉誘導期間的常見現(xiàn)象，阿片類藥物是引起全麻誘導插管期嗆咳的常見藥物［8］，靜脈給予阿片類藥物（如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等）時患者經常出現(xiàn)嗆咳反應，造成機體發(fā)生一系列的生理改變，包括血壓、腹腔內壓、顱內壓以及眼內壓的快速升高，這對于一些高顱壓、高眼壓和并存動脈瘤的患者而言具有致命性的后果。Hung等［9］報道，1.5～2.0 mg/kg 的利多卡因靜脈注射可以抑制嗆咳反應，作用時間大約5～8 min，并且利多卡因對嗆咳反應的抑制與給藥劑量具有正相關性，劑量越大效果越明顯。

該研究只選取了ASAⅠ～Ⅱ級的青壯年，手術種類僅為腰椎手術。對于其他年齡組或者其他類型的手術，靜脈注射利多卡因是否也有同樣的作用效果還不能確定，有待進一步研究證實。

綜上所述，靜脈注射利多卡因可以減少青壯年患者腰椎手術麻醉誘導過程中血流動力學的波動，減少心血管應激以及嗆咳反應的發(fā)生，并且靜脈注射2 mg/kg劑量的利多卡因臨床效果要優(yōu)于1 mg/kg的劑量。