鉆孔引流術(shù)是目前治療慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）最常用的方法，氣顱是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。一些研究證實(shí)，氣顱與術(shù)后血腫復(fù)發(fā)相關(guān)[1]。江陰市人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2017 年1 月至2019 年6 月采用單骨孔封閉沖洗及骨膜下引流手術(shù)治療CSDH 患者24 例，結(jié)合了傳統(tǒng)的鉆孔引流技術(shù)，術(shù)中持續(xù)沖洗和骨膜下引流均在封閉系統(tǒng)進(jìn)行。這種改良的封閉沖洗引流技術(shù)可減少術(shù)中的顱壓波動(dòng)，減少手術(shù)開放操作時(shí)間、避免術(shù)中過(guò)度引流，以及降低術(shù)后氣顱的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取江陰市人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2017 年1 月至2019 年6 月收治的非復(fù)發(fā)CSDH 患者106 例，所有病例均由CT 或MRI 確診。其中，2017 年1 月至2018 年12 月收治的82 例患者采用常規(guī)單骨孔鉆孔引流術(shù)為常規(guī)組，2019 年1 月至2019 年6 月收治的24 例患者采用單骨孔封閉沖洗及骨膜下引流手術(shù)為封閉組。常規(guī)組：男性52 例，女性30 例；年齡范圍43～87 歲，年齡（67.59±7.45）歲；臨床表現(xiàn)：頭痛、頭昏63 例，肢體活動(dòng)障礙者48 例，意識(shí)障礙者9 例；血腫部位：左側(cè)37 例，右側(cè)32 例，雙側(cè)13 例；有明確頭部外傷病史67 例，原因不明者15 例；抗凝治療3 例，抗血小板治療14 例；血腫量60～170 mL，平均（102.14±36.76）mL。封閉組：男性16 例，女性8例；年齡范圍54～85 歲，年齡（65.92±9.41）歲；臨床表現(xiàn)：頭痛、頭昏18 例，肢體活動(dòng)障礙者13 例，意識(shí)障礙者3 例；血腫部位：左側(cè)9 例，右側(cè)11 例，雙側(cè)4 例；有明確頭部外傷病史19 例，原因不明者5 例；抗凝治療2 例，抗血小板治療6 例；血腫量70～180 mL，平均（105.74±32.39）mL。2 組患者術(shù)前臨床表現(xiàn)相似，年齡、性別、血腫量、部位等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn):（1）存在CSDH 相關(guān)的臨床癥狀；（2）首次發(fā)病的CSDH 患者；（3）接受鉆孔引流手術(shù)治療，且術(shù)后有3 個(gè)月完整隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）分流術(shù)后的CSDH；（2）血腫存在明顯分隔或包膜鈣化，機(jī)化型CSDH；（3）合并臟器功能衰竭、嚴(yán)重凝血功能障礙、重度營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤晚期患者。

二、治療方法

2 組患者手術(shù)均取仰臥位，在血腫同側(cè)將凝膠墊插入肩胛和骨盆。患者的頭部偏向?qū)?cè)。皮膚準(zhǔn)備后，在血腫最大層面最厚度處標(biāo)記鉆孔位置，血腫應(yīng)位于頭部最上層，并與地面平行，以減少硬膜下間隙空氣滯留。皮膚切口約5 cm，頭皮徹底止血，防止后期新鮮血液從皮膚流向硬膜下間隙。骨膜切開和顱骨鉆孔后，準(zhǔn)備打開硬膜前顱骨板障止血，雙極電凝灼燒硬膜止血。先在硬腦膜切一小口，緩慢釋放硬膜下陳舊性血液，壓力降低后再將硬腦膜 “+”字切開。

常規(guī)組：硬腦膜切開后置入引流管，用溫生理鹽水各個(gè)方向反復(fù)沖洗至沖洗液清亮為止，將引流管頭端置向血腫腔額部，向引流管內(nèi)注水排氣后逐層縫合切口，引流管另切口引出并固定，接閉合引流系統(tǒng)。

封閉組：硬腦膜“+”字切開，電凝燒灼硬腦膜收縮后硬膜開窗與骨孔相當(dāng)。通常沖洗導(dǎo)管的頭端插向血腫腔枕部下方，骨膜下置入引流管另切口引出皮下隧道至少5 cm。在這個(gè)階段，骨膜下引流管頭端置于骨孔內(nèi)，為確保引流效果可將頭端置入硬膜下。沖洗導(dǎo)管尾端從手術(shù)切口內(nèi)的一端引出，逐層縫合頭皮。將溫生理鹽水用50 mL 注射器經(jīng)沖洗導(dǎo)管緩慢沖洗硬膜下血腫腔，沖洗液通過(guò)導(dǎo)管尖流至硬膜下間隙，在硬膜下間隙循環(huán)，沖洗硬膜下間隙殘留的血液和空氣，通過(guò)骨膜下引流管引流。緩慢沖洗的過(guò)程一直持續(xù)到流出的引流液變清。當(dāng)手術(shù)在局麻下進(jìn)行時(shí)，患者在助手的幫助下變換頭位，以幫助沖洗引流出硬膜下腔殘留的空氣。沖洗完成后拔出沖洗導(dǎo)管，縫合沖洗導(dǎo)管處剩余的小口。在雙側(cè)CSDH的情況下，另一方也采取類似的步驟。2 組患者術(shù)后均取平臥位，術(shù)后1～2 d 內(nèi)補(bǔ)充生理鹽水1500～2000 mL/d。引流通常保持24～48 h，根據(jù)術(shù)后引流情況及復(fù)查頭顱CT 結(jié)果決定拔管時(shí)間，拔管前行頭顱CT 檢查確定硬膜下殘留液量。

三、觀察指標(biāo)

療效評(píng)價(jià)：以臨床癥狀、體征改善和CT 血腫量減少程度為標(biāo)準(zhǔn)（通常在術(shù)后7～10 d）。（1）治愈：術(shù)前癥狀和體征消失，血腫腔縮小或消失；（2）好轉(zhuǎn)：術(shù)前癥狀和體征好轉(zhuǎn)，血腫腔縮小；（3）未愈：癥狀和體征無(wú)改善，血腫腔無(wú)明顯縮小。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后第1 天復(fù)查頭顱CT，觀察手術(shù)并發(fā)癥如腦損傷、顱內(nèi)積氣等情況，根據(jù)多田公式計(jì)算顱內(nèi)積氣量，將顱內(nèi)積氣量分為＜5 mL、5～14 mL、15～29 mL 以及≥30 mL 4 個(gè)等級(jí)，雙側(cè)CSDH 按左右分別計(jì)算。住院期間根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷有無(wú)癥狀性氣顱、腦脊液切口漏、癲癇發(fā)作。術(shù)后隨訪3 個(gè)月，再次出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征或好轉(zhuǎn)后再次加重，復(fù)查頭顱CT 證實(shí)為相同部位的CSDH 者則診斷為復(fù)發(fā)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，并發(fā)癥和血腫復(fù)發(fā)的比較采用χ2檢驗(yàn)，療效及顱內(nèi)積氣量比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、2 組患者的治療效果比較

常規(guī)組治愈率為85.3%，封閉組治愈率為87.5%，2 組患者的治療效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 2 組患者整體治療效果比較[例(%)]

二、2 組患者的并發(fā)癥情況比較

2 組患者術(shù)后癥狀性氣顱、腦損傷、切口腦脊液漏、癲癇發(fā)作的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；封閉組的血腫復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 2 組患者的并發(fā)癥情況比較[例（%）]

三、2 組患者的顱內(nèi)積氣量比較

封閉組術(shù)后顱內(nèi)積氣量明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.963，P＜0.05）（表3）。

表3 2 組患者的術(shù)后顱內(nèi)積氣量比較[例（%）]

討論

CSDH 是一種常見的神經(jīng)外科疾病，每年發(fā)病率約為5 人/10 萬(wàn)，70 歲及以上的發(fā)病比率較高（58人/10 萬(wàn)）[2]。常規(guī)單骨孔鉆孔引流術(shù)放置硬膜下引流可以使術(shù)后血腫引流及腦組織復(fù)張。2009 年，Zumofen 等[3]首次發(fā)表了骨膜下引流系統(tǒng)取代廣泛使用的硬膜下引流系統(tǒng)，結(jié)果顯示骨膜下引流在血腫復(fù)發(fā)、死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥（尤其術(shù)后癲癇）等方面取得了更好的結(jié)果。而近期研究表明，無(wú)論是骨膜下引流還是硬膜下引流，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率均無(wú)顯著差異[4-6]。本文主要采取封閉式?jīng)_洗結(jié)合骨膜下引流方式，術(shù)中硬膜下血腫在封閉系統(tǒng)中被沖洗液慢慢置換出，避免硬膜下血腫腔空氣進(jìn)入和腦組織的快速移位，以及沖洗過(guò)程中顱內(nèi)壓的明顯波動(dòng)。術(shù)后硬膜下血腫腔內(nèi)的引流液和殘留的陳舊性血液隨著腦組織的復(fù)張，在腦搏動(dòng)的幫助下通過(guò)的骨膜下引流管緩慢引流出。通過(guò)與傳統(tǒng)常規(guī)單骨孔鉆孔引流術(shù)作對(duì)比，結(jié)果顯示，2 組患者在術(shù)后復(fù)發(fā)、腦損傷、切口腦脊液漏、硬膜下積液、癲癇發(fā)作方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CSDH 術(shù)后常見的直接并發(fā)癥之一是氣顱，文獻(xiàn)報(bào)道約8%的病例術(shù)后出現(xiàn)張力性氣顱[7-9]。CSDH患者常有腦萎縮和與之相關(guān)的硬膜下潛在空腔，加上患者在手術(shù)中頭部的位置是仰臥位或輕微傾斜，常規(guī)鉆孔引流常導(dǎo)致術(shù)中硬膜下額極處的空氣聚集，且其發(fā)病可從單純的良性氣顱到張力性氣顱，具有顯著的發(fā)病率和死亡率[10,11]。此外，硬膜下腔的空氣可以阻止CSDH 術(shù)后腦組織的復(fù)張。有研究表明，氣顱會(huì)增加CSDH 的復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)住院時(shí)間和愈合時(shí)間[1]。另有研究顯示，采用封閉引流較常規(guī)鉆孔引流能顯著減少硬膜下血腫復(fù)發(fā)率[2,12,13]。本研究采用的封閉式?jīng)_洗引流方式，在沖洗的過(guò)程中可將打開硬膜時(shí)進(jìn)入顱內(nèi)的氣體不斷引出，同時(shí)避免沖洗過(guò)程中氣體再次進(jìn)入顱內(nèi)，而且由于沖洗和引流是在手術(shù)切口縫合后進(jìn)行，為進(jìn)一步減少術(shù)后積氣，必要時(shí)可采用術(shù)中變換頭位的方式引流顱內(nèi)氣體，有利于減少術(shù)后氣顱的發(fā)生。

CSDH 的突然清除可能導(dǎo)致遠(yuǎn)隔部位硬膜下、硬膜外或腦內(nèi)血腫的發(fā)生[14-18]。造成遠(yuǎn)隔部位出血的機(jī)制包括血腫排出后大腦半球的快速移位，硬膜下液體的過(guò)度引流以及腦高灌注綜合征[17-21]。封閉式引流技術(shù)將允許腦組織在沖洗和引流過(guò)程中逐漸地、更自然地進(jìn)行生理性復(fù)張。也有研究采用抽吸式封閉沖洗引流治療CSDH[22]。與抽吸式封閉沖洗引流相比，封閉式?jīng)_洗引流的術(shù)中沖洗和引流是由兩根管道在手術(shù)切口縫合后相對(duì)封閉的情況下同時(shí)進(jìn)行的，可保證沖洗和引流的持續(xù)平穩(wěn)，減少顱腔壓力的改變，沖洗引流效率高，并可避免反復(fù)沖洗抽吸引起的顱壓波動(dòng)，同時(shí)也避免了局麻患者因這種顱壓波動(dòng)引起的頭痛癥狀。

綜上所述，單骨孔封閉沖洗及骨膜下引流術(shù)是一種簡(jiǎn)單、有效、安全的CSDH 治療手段，與常規(guī)鉆孔引流術(shù)相比，其手術(shù)傷口開放時(shí)間短，術(shù)中顱壓波動(dòng)小，術(shù)后顱內(nèi)積氣量少，今后有待進(jìn)一步臨床推廣和研究。