勵(lì)麗 周曄

社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展使人們的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式發(fā)生了很大的變化，同時(shí)也給人們的健康帶來(lái)了一些“不良反應(yīng)”，其中就包括2型糖尿病、肥胖癥等。

中國(guó)的糖尿病患者人數(shù)位居全球首位，其中超重比例為41%，肥胖比例為24.3%，腹型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）患者高達(dá)45.4%。肥胖會(huì)進(jìn)一步加劇2型糖尿病患者的慢性并發(fā)癥的發(fā)生，如導(dǎo)致慢性腎臟病惡化、心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加等。因此針對(duì)2型糖尿病合并肥胖患者，在降糖的同時(shí)需加強(qiáng)體重管理，對(duì)于預(yù)防糖尿病并發(fā)癥、延長(zhǎng)患者預(yù)期壽命具有重要意義。

60歲的張先生就是一名“糖胖癥”患者，初到我們醫(yī)院就診時(shí)，已有2型糖尿病3年多，高血壓病20年。從診斷為糖尿病起，張先生就服用胰島素促泌劑降糖，這無(wú)疑讓本就肥胖的張先生雪上加霜。更重要的是，我們對(duì)張先生的糖尿病相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估后，發(fā)現(xiàn)他的尿蛋白與肌酐比值高達(dá)116.34mg/g，外周血管硬化，內(nèi)臟脂肪嚴(yán)重超標(biāo)，這說(shuō)明糖尿病腎病、糖尿病周?chē)懿∽兌荚诓恢挥X(jué)中找上門(mén)了?？梢?jiàn)對(duì)張先生的治療目標(biāo)除了降血糖，更重要的是減少蛋白尿，延緩腎功能的惡化。

我們?yōu)閺埾壬_(kāi)具的降糖處方是二甲雙胍、達(dá)格列凈口服及利拉魯肽皮下注射。1個(gè)月后，張先生來(lái)門(mén)診復(fù)查，尿蛋白與肌酐比值降到了13.73mg/g，這讓張先生和我們都感到很欣喜。

糖尿病腎病是糖尿病患者微血管病變之一，會(huì)明顯增加糖尿病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn);反之，糖尿病也是慢性腎臟病的首要危險(xiǎn)因素。因此越來(lái)越多的權(quán)威指南建議，糖尿病患者應(yīng)該密切關(guān)注腎臟。

2019年歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）指出，在2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或高危心血管病風(fēng)險(xiǎn)的患者中，無(wú)需考慮糖化血紅蛋白是否達(dá)標(biāo)，即應(yīng)啟用GLP-1RA類或SGLT2i類藥物。

2020年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）指出，針對(duì)2型糖尿病患者在生活方式和二甲雙胍治療的一線治療之后，無(wú)論糖化血紅蛋白是否達(dá)標(biāo)，合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、慢性腎臟病或心力衰竭，指南都推薦有心血管獲益的GLP-1RA藥物。張先生所應(yīng)用的利拉魯肽，就是首個(gè)被證實(shí)有心血管獲益的GLP-1RA類藥物。

張先生蛋白尿減少的原因就在于此。利拉魯肽通過(guò)改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)、改善代謝因素、減輕腎臟炎癥等機(jī)制發(fā)揮腎臟保護(hù)作用，從而延緩腎小球?yàn)V過(guò)率下降，顯著減少2型糖尿病患者腎臟事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

因此，當(dāng)糖胖癥遇上腎臟病變時(shí)，我們需要密切評(píng)估各項(xiàng)糖尿病并發(fā)癥，如其他微血管病變、周?chē)窠?jīng)病變、大血管病變等。選擇合適的藥物，既安全地降血糖，還能護(hù)心護(hù)腎、降低體重，延緩甚至逆轉(zhuǎn)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。