徐泱

什么導(dǎo)致暴發(fā)性肝炎

案例一

2013年4月1日早晨，就讀于復(fù)旦大學(xué)的研究生黃同學(xué)喝下了一杯永遠(yuǎn)改變他命運(yùn)的水。到上午10時(shí)許，黃同學(xué)出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐，并開始發(fā)燒，當(dāng)日中午被送到醫(yī)院。初步診斷為胃腸炎，予輸液治療。但因癥狀持續(xù)惡化，黃同學(xué)被轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，之后迅速出現(xiàn)全身發(fā)黃、鼻孔出血進(jìn)而陷入昏迷。經(jīng)過會(huì)診，認(rèn)為是中毒而造成的急性暴發(fā)性肝炎，但因?yàn)槎舅夭幻?，難以判斷及對(duì)癥下藥。雖經(jīng)全力搶救，仍在15天后宣告不治。后經(jīng)上海警方全力偵查發(fā)現(xiàn)，黃同學(xué)的室友林同學(xué)在其飲水機(jī)中投放了致命劑量的N-二甲基亞硝胺。在隨后的庭審中，林同學(xué)的辯護(hù)律師提出：黃同學(xué)是由于暴發(fā)性乙型病毒性肝炎致急性肝壞死，多器官衰竭死亡。其稱，暴發(fā)性肝炎死亡和林同學(xué)投毒可能是互不相關(guān)的獨(dú)立事件。

這個(gè)案例涉及一個(gè)關(guān)鍵概念：暴發(fā)性肝炎。暴發(fā)性肝炎亦稱“急性重型肝炎”，這種病人一開始主要表現(xiàn)為急性肝炎的癥狀，如畏寒、發(fā)熱、乏力、食欲不振、惡心、厭油、腹部不適、肝區(qū)痛、尿黃、鞏膜和皮膚發(fā)黃等。但隨后病情會(huì)迅速進(jìn)展，出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、皮下淤點(diǎn)、嘔血、便血等全身出血表現(xiàn)，以及煩躁、精神錯(cuò)亂、嗜睡甚至昏迷，后期還會(huì)有大量腹水、全身水腫等。血液檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)血清膽紅素、血氨、轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)行性升高等嚴(yán)重肝功能損害表現(xiàn)。肝臟病理檢查會(huì)看到大塊的肝壞死，肝臟縮小呈黃色萎縮等。在臨床上很難治療，其死亡率高達(dá)70%以上。

案例中辯方律師的關(guān)鍵申辯理由是：導(dǎo)致黃同學(xué)死亡的暴發(fā)性肝炎，直接病因是乙型病毒性肝炎感染，而非林同學(xué)加在飲水機(jī)中的N-二甲基亞硝胺。事實(shí)當(dāng)然不是這樣的。

致肝臟疾病的病毒因素不僅限于肝炎病毒。如這次疫情的始作俑者——新型冠狀病毒，也會(huì)導(dǎo)致重癥患者發(fā)生肝臟的嚴(yán)重?fù)p傷。

黃同學(xué)雖然有乙肝病史，但經(jīng)過治療，在研究生入學(xué)體檢時(shí)已經(jīng)達(dá)到臨床治愈，即乙肝表面抗原陽性，HBVDNA已檢測(cè)不到，e抗原轉(zhuǎn)陰，e抗體轉(zhuǎn)陽，肝功能在正常水平。而N二甲基亞硝胺是一種高毒、高致癌的化學(xué)品，可被肝臟中的酶代謝成甲醛、甲醇和烷基化中間產(chǎn)物，后者可以與蛋白質(zhì)和DNA上的堿基結(jié)合，顯示出強(qiáng)烈的肝毒性，造成肝細(xì)胞的大面積壞死。中毒者病情進(jìn)展迅速，幾乎無藥可救。最后尸檢肝臟病理也證明了這一點(diǎn)，林同學(xué)沒能逃脫法律的懲罰。

暴發(fā)性肝炎的主要病因是什么

這就需要科普一下導(dǎo)致暴發(fā)性肝炎的主要病因。

度娘說暴發(fā)性肝炎主要由肝炎病毒感染、接觸有毒試劑或藥物等引起。對(duì)照臨床實(shí)際情況，應(yīng)該說基本正確，但稍有出入。致肝臟疾病的病毒因素中以肝炎病毒為主，但又不僅限于肝炎病毒。如這次疫情的始作俑者——新型冠狀病毒，也會(huì)導(dǎo)致重癥患者發(fā)生肝臟的嚴(yán)重?fù)p傷。

致暴發(fā)性肝炎的肝炎病毒中，乙型肝炎病毒占了絕大多數(shù)。偶爾，戊型肝炎病毒感染也會(huì)導(dǎo)致暴發(fā)性肝炎。甲型肝炎病毒引發(fā)的暴發(fā)性肝炎較少，且多數(shù)發(fā)生在過去存在肝臟疾病的病人中。丙型肝炎病毒能否引發(fā)尚無定論。目前丙肝特效藥已上市，多數(shù)丙肝患者可經(jīng)正規(guī)抗病毒治療轉(zhuǎn)陰。乙肝雖無法徹底治愈，但是隨著新型核苷類藥物的普及，以及新生兒乙肝疫苗的普遍接種，因此臨床病例已逐年減少，而藥物或毒物所致的暴發(fā)性肝炎正逐年升高。

藥物導(dǎo)致的暴發(fā)性肝炎有多少

案例二

廣東一位政法系統(tǒng)勞模， 一年前體檢發(fā)現(xiàn)乙肝小三陽， 即H B s A g 、HBeAb、抗HBC三項(xiàng)陽性，HBV-DNA正常，肝功能指標(biāo)均正常，影像提示輕度肝硬化。其篤信傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，遂找當(dāng)?shù)乩现嗅t(yī)開土三七等中藥偏方調(diào)理。服用中藥幾周后在家突然昏迷，被家人急送醫(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)皮膚明顯發(fā)黃，腹大如鼓，膽紅素等肝功能指標(biāo)嚴(yán)重異常，影像提示大量腹水。入院后診斷為暴發(fā)性肝炎。雖經(jīng)積極治療，病情仍迅速惡化，最終肝移植成唯一選擇。醫(yī)院為他緊急進(jìn)行了原位肝移植術(shù)，切除的病肝病理學(xué)表現(xiàn)為肝竇淤血、擴(kuò)張，小靜脈阻塞，肝細(xì)胞不同程度變性、壞死，小葉中央靜脈內(nèi)皮水腫或纖維增生，符合肝小靜脈閉塞病。手術(shù)后病人逐漸好轉(zhuǎn)順利出院，目前病人已恢復(fù)正常工作。

這個(gè)病例是我們臨床遇到的藥物中毒性暴發(fā)性肝炎中較為典型的一例。在國(guó)外，藥物（特別是對(duì)乙酰氨基酚）已成為暴發(fā)性肝炎最常見的病因。

在我國(guó)，中藥的不當(dāng)使用已占暴發(fā)性肝炎相當(dāng)大的比例。本例中病人服用的土三七，內(nèi)含吡咯烷生物堿成分，可造成肝小靜脈阻塞，肝細(xì)胞不同程度液化壞死，短期內(nèi)可見腹水和黃疸等癥狀，而且這種損害常無法逆轉(zhuǎn)，甚至可能發(fā)展為肝功能衰竭。

很多國(guó)人的傳統(tǒng)觀念認(rèn)為中草藥無毒副作用，但事實(shí)并非如此。草藥所含成分復(fù)雜，已知具有肝毒性的中藥種類至少有100種以上，除了上文提到的土三七，毒性較強(qiáng)的還有：何首烏、細(xì)辛、馬兜鈴、天仙藤、關(guān)木通、篦麻子、番瀉葉、天花粉、棉籽、防己、槐花、雷公藤等。

中藥的毒副作用已逐漸被我國(guó)藥監(jiān)部門重視，在最新出版的2020版《中國(guó)藥典》中，馬兜鈴、天仙藤、黃連羊肝丸等已被除名。

暴發(fā)性肝炎一旦發(fā)生，病情兇險(xiǎn)，病死率極高，往往還來不及引起重視，病情就已不可逆轉(zhuǎn)。

除了及時(shí)送醫(yī)積極搶救，必須強(qiáng)調(diào)“重在預(yù)防”。

1.防治肝炎：定期疫苗接種，規(guī)范病毒治療。

2.藥莫亂吃：沒事別亂吃藥，莫信保健產(chǎn)品;中藥并非無毒，膏方也別亂補(bǔ)。

3.戒酒戒煙：酒精最傷肝臟，提倡以茶代酒。

4.健康飲食：多吃蔬菜水果，少食油炸腌烤。

5.休息鍛煉：規(guī)律起居作息，少熬夜多運(yùn)動(dòng)。