張守字

老年癡呆病一般會(huì)經(jīng)歷輕度、中度、重度及終末期幾個(gè)階段?；颊咭话銜?huì)歷經(jīng)數(shù)年到十幾年漫長(zhǎng)的過(guò)程，才會(huì)走向生命的終點(diǎn)。在疾病的最后階段，老人會(huì)經(jīng)歷軀體及精神上的極大折磨，可能會(huì)因?yàn)橹w僵硬而臥床不起。常常合并吞咽困難、肺部感染、皮膚壓瘡、跌倒等不良事件。癡呆終末期是否要給予患者最恰當(dāng)?shù)陌矊幆熥o(hù)，不能進(jìn)食時(shí)是否選擇鼻飼飲食，病情加重時(shí)要不要做有創(chuàng)的檢查和治療？這些都是有關(guān)生命尊嚴(yán)和生命質(zhì)量的具體問(wèn)題，對(duì)癡呆患者家人來(lái)說(shuō)是十分難以決定的，醫(yī)學(xué)界對(duì)此也多有爭(zhēng)執(zhí)。

從醫(yī)學(xué)倫理的角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)生必須尊重病人自己決定的醫(yī)療決策，但由于癡呆患者喪失了決策能力，并不能對(duì)自己疾病后期的醫(yī)療決策作出判斷。而生命尊嚴(yán)的重要性，使其成為倫理學(xué)和生命倫理學(xué)的基本范疇。尊嚴(yán)死是尊嚴(yán)的重要組成部分，當(dāng)死亡不可避免的時(shí)候，能夠坦然地面對(duì)和接受死亡，最終按照患者自己所希望的方式死去，這也是對(duì)醫(yī)學(xué)人道主義的真正弘揚(yáng)。美國(guó)是世界上首個(gè)為“尊嚴(yán)死”立法的國(guó)家，“尊嚴(yán)死”即在生命的終末期，放棄搶救或者不使用生命支持治療。讓死亡不提前也不拖后，而是自然地來(lái)臨。目前，生前預(yù)囑是解決失去自主行為能力老人臨終醫(yī)療問(wèn)題的有效法律保障，許多年前在歐美國(guó)家就已經(jīng)得到推廣和普及了。

“生前預(yù)囑”是一項(xiàng)書面的預(yù)先指示，是人們?cè)诮】祷蛞庾R(shí)清楚時(shí)簽署的說(shuō)明，是臨終時(shí)或傷病末期要或不要哪種醫(yī)療護(hù)理指示文件。它允許有自主意識(shí)能力的人在認(rèn)知清晰和身體健康的時(shí)候，表明他或她的健康護(hù)理偏好，也為避免人們?cè)诩膊≈委熯^(guò)程中失去自主決斷能力的時(shí)候，被親屬或朋友因希望延長(zhǎng)病人生命而選擇病人拒絕的醫(yī)療干預(yù)。

目前，在國(guó)內(nèi)外對(duì)于癌癥及癡呆終末期的患者一般采取安寧療護(hù)的醫(yī)療方法，也就是在疾病的終末期或者患者臨終前通過(guò)控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷服務(wù)，以此來(lái)提高其生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世。這種緩和醫(yī)療，主要針對(duì)無(wú)法治愈的疾病患者，不以治愈疾病為目的，而是專注于控制疼痛、提供撫慰。從臨床工作的角度來(lái)看，醫(yī)務(wù)人員并沒(méi)有因?yàn)榛颊呒捌浼覍俜艞売袆?chuàng)治療，而對(duì)患者不進(jìn)行關(guān)心和照顧。相反這種“放棄治療”行為，反而使得患者在臨終時(shí)得到了更多心理?yè)嵛亢蜏p少痛苦。其實(shí)，這也是醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的一部分。

老年人對(duì)于醫(yī)療救治和臨終關(guān)懷的要求，可以在意定監(jiān)護(hù)協(xié)議或者授權(quán)里列明。比如臨終前采取什么醫(yī)療救治手段，是否放棄創(chuàng)傷性治療；臨終前需要的心理疏導(dǎo)、宗教儀式等?？梢越挥芍付ǖ谋O(jiān)護(hù)人簽字并執(zhí)行。意定監(jiān)護(hù)受托人的監(jiān)護(hù)權(quán)行使，優(yōu)于法定監(jiān)護(hù)人。這種預(yù)先授權(quán)能夠避免監(jiān)護(hù)人之間的爭(zhēng)執(zhí)。

英國(guó)護(hù)理專家Janine Lane指出：一旦確診阿爾茨海默病等認(rèn)知障礙性疾病，就應(yīng)該告知病人病情，并詢問(wèn)是否擬定生前預(yù)囑等。老年病學(xué)及法律界專家指出，很多認(rèn)知障礙患者在某些時(shí)期具備一定的民事行為能力，他們擬定的生前預(yù)囑或預(yù)先簽署的意定監(jiān)護(hù)授權(quán)具有法律效力。

生命的尊嚴(yán)是個(gè)復(fù)雜的話題，癡呆老人的臨終醫(yī)療決策涉及法律、倫理、遺產(chǎn)繼承等敏感問(wèn)題。在癡呆終末期的患者，是符合安寧療護(hù)的對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)的。為此，國(guó)際老年癡呆協(xié)會(huì)（ADI）呼吁社會(huì)各界要注重改善癡呆患者的醫(yī)療保健工作，尊重癡呆患者的權(quán)益，做到以下幾點(diǎn)：

（一）對(duì)疑似癡呆的老人做到早就診、早診斷和及早藥物治療。

（二）癡呆患者應(yīng)該得到應(yīng)有的生活照料和護(hù)理。

（三）癡呆患者會(huì)有各種精神障礙和合并各種并發(fā)癥，照料者（家人等）應(yīng)該得到適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)指導(dǎo)。

（四）涉及到有進(jìn)食障礙的癡呆老人是否胃管鼻飼等醫(yī)療問(wèn)題，家屬應(yīng)和醫(yī)生護(hù)士多加溝通，權(quán)衡利弊再?zèng)Q定實(shí)施。

（五）可以在癡呆的早期或者輕度認(rèn)知功能障礙階段，擬定生前預(yù)囑，以確保癡呆老人的臨終遺愿得到尊重。

“生前預(yù)囑”是一項(xiàng)書面的預(yù)先指示，是人們?cè)诮】祷蛞庾R(shí)清楚時(shí)簽署的說(shuō)明，是臨終時(shí)或傷病末期要或不要哪種醫(yī)療護(hù)理的指示文件。它允許有自主意識(shí)能力的人在認(rèn)知清晰和身體健康的時(shí)候，表明他或她的健康護(hù)理偏好，也為避免人們?cè)诩膊≈委熯^(guò)程中失去自主決斷能力的時(shí)候，被親屬或朋友因希望延長(zhǎng)病人生命而選擇病人拒絕的醫(yī)療干預(yù)。