陳雅婕，吳庚香

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，武漢 430060)

卵巢低反應(yīng)(POR)是卵巢對(duì)促性腺激素(Gn)的刺激反應(yīng)不良的病理狀態(tài)[1]。POR患者因難以獲得令人滿意的卵泡數(shù)量與質(zhì)量，臨床預(yù)后常不佳[2]。根據(jù)2011年ESHRE提出的POR共識(shí)中的博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)[3]，至少滿足以下3條中的2條即可診斷POR：(1)高齡(≥40歲)或存在卵巢反應(yīng)不良的其他危險(xiǎn)因素；(2)前次IVF周期卵巢低反應(yīng)，常規(guī)方案獲卵數(shù)≤3個(gè)；(3)卵巢儲(chǔ)備下降，竇卵泡數(shù)(AFC)<5～7個(gè)或抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 μg/L。近年的調(diào)查顯示，中國(guó)婦女的POR發(fā)生率為21.16%[4]，隨著年齡的增長(zhǎng)，卵巢儲(chǔ)備逐漸降低。

控制性卵巢刺激(COS)是臨床進(jìn)行IVF-ET治療不孕癥重要的一環(huán)。GnRH拮抗劑(GnRH-ant)方案是IVF-ET常見(jiàn)的COS方案，相比于常規(guī)GnRH激動(dòng)劑(GnRH-a)長(zhǎng)方案，拮抗劑方案已證實(shí)有與長(zhǎng)方案相當(dāng)?shù)墓πШ透玫陌踩?，有著治療周期短、Gn用量小的優(yōu)點(diǎn)[5]。近年來(lái)，隨著凍融胚胎移植技術(shù)(FET)的發(fā)展，高孕激素狀態(tài)下促排卵(PPOS)方案作為一種新的促排卵方案應(yīng)運(yùn)而生。PPOS方案可有效阻斷LH激增，減少GnRH-ant對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的潛在影響，然而，該方案受子宮內(nèi)膜的不同步所限制，需要全部胚胎冷凍后擇日行凍融胚胎移植[6]。有研究報(bào)道，PPOS方案能顯著改善卵巢儲(chǔ)備不足患者的卵母細(xì)胞數(shù)量與質(zhì)量[7]。

本研究旨在匯總對(duì)PPOS方案與GnRH-ant方案應(yīng)用于POR患者的療效比較的相關(guān)報(bào)道，運(yùn)用Meta分析得出更可靠的結(jié)果，以便臨床醫(yī)生提供更佳治療，為臨床工作中方案的抉擇提供更多信息。

資料與方法

一、檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)平臺(tái)及維普數(shù)據(jù)庫(kù)至2019年9月所有有關(guān)GnRH-ant方案與PPOS方案POR患者中療效比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized controlled trial，RCT)或臨床對(duì)照試驗(yàn)(Controlled clinical trial，CCT)。中文關(guān)鍵詞包括拮抗劑方案、安宮黃體酮方案、高孕激素狀態(tài)下促排卵方案、卵巢低反應(yīng)、卵巢反應(yīng)不良。英文關(guān)鍵詞包括：GnRH antagonist protocol，Gonadotropin-releasing hormone antagonist protocol，GnRH-ant，Progestin-primed ovarian stimulation，PPOS，Poor ovarian response，low response。在此基礎(chǔ)上，通過(guò)文獻(xiàn)追溯研究者相關(guān)研究進(jìn)行補(bǔ)充檢索。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型：RCT與CCT，文種限中、英文；(2)研究對(duì)象：以PPOS方案和GnRH-ant方案作為COS方案的POR患者，POR診斷標(biāo)準(zhǔn)以2011年博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)[3]為準(zhǔn)；(3)結(jié)局指標(biāo)：Gn使用時(shí)間、Gn用量、獲卵率、早發(fā)LH峰率、受精率、優(yōu)胚率、周期取消率和臨床妊娠率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)文獻(xiàn)；不相關(guān)文獻(xiàn)；綜述、Meta分析類描述性研究；PPOS方案與非拮抗劑方案比較的研究；拮抗劑方案與非PPOS方案比較的研究；研究數(shù)據(jù)不全。

二、研究方法

1.文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提?。河?名研究者按預(yù)先設(shè)計(jì)的表格獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)，提取資料。若出現(xiàn)意見(jiàn)不一致時(shí)，由雙方討論解決或請(qǐng)第3名研究者進(jìn)行判斷。按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，提取的數(shù)據(jù)包括：納入研究的基本信息特征、研究方法學(xué)和質(zhì)量評(píng)價(jià)及結(jié)局指標(biāo)如Gn使用時(shí)間、Gn用量、獲卵數(shù)、早發(fā)LH峰率、受精率、優(yōu)胚率、周期取消率、臨床妊娠率。

2.納入研究的質(zhì)量方法學(xué)評(píng)價(jià)：采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入RCT研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括：(1)隨機(jī)方案產(chǎn)生；(2)分配方案隱藏；(3)盲法；(4)研究結(jié)局的盲法評(píng)價(jià)；(5)數(shù)據(jù)的完整性；(6)選擇性報(bào)告結(jié)果；(7)其他偏倚。對(duì)此7項(xiàng)中每一項(xiàng)作出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的判斷。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行 Meta分析。二分類變量采用OR及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示，連續(xù)變量則用MD及其95%CI表示。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)使用I2來(lái)描述，檢驗(yàn)水平為I2=50%。無(wú)異質(zhì)性或異質(zhì)性不大的結(jié)果(I2<50%)采用固定效應(yīng)模型合并分析；如有較大異質(zhì)性者(I2>50%)，首先分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，如無(wú)明顯臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。

結(jié) 果

一、檢索文獻(xiàn)結(jié)果及納入研究的一般信息

計(jì)算機(jī)檢索共得到12篇文獻(xiàn)，刪除重復(fù)文獻(xiàn)3篇，通過(guò)閱讀題目與摘要，排除無(wú)關(guān)文獻(xiàn)1篇，再通過(guò)閱讀全文，進(jìn)一步篩選不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)1篇，最終納入7個(gè)研究，其中中文6篇[8-13]，英文1篇[14]，包括1 309例周期。

納入的所有PPOS組和GnRH-ant方案組總周期數(shù)分別為691例和618例。7篇文章全部報(bào)道了Gn時(shí)間、Gn用量、獲卵數(shù)、受精率；有6篇文章報(bào)道了優(yōu)胚率[8-9，11-14]，分別有5篇文章報(bào)道了周期取消率[8-10，12，14]和早發(fā)LH峰率[8-9，11-12，14]，有4篇文章報(bào)道了凍融胚胎移植的臨床妊娠率[10，12-14]。對(duì)以上結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。其余結(jié)局指標(biāo)報(bào)道文獻(xiàn)不足4篇，故本研究不予討論。納入研究的一般信息見(jiàn)表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)的一般情況

二、Meta分析結(jié)果

1.Gn使用時(shí)間：7篇文獻(xiàn)[8-14]報(bào)道了1 309例周期的Gn使用時(shí)間，各研究間存在異質(zhì)性(I2>50%)，更換為隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。研究表明，PPOS組的Gn使用時(shí)間顯著長(zhǎng)于拮抗劑方案組[MD=0.42，95%CI(0.11，0.74)，P<0.05](圖1)。

圖1 PPOS組與拮抗劑方案組Gn時(shí)間的Meta分析

2.Gn用量：7篇文獻(xiàn)[8-14]報(bào)道了1 309例周期的Gn用量，各研究間存在異質(zhì)性(I2>50%)，更換為隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。研究表明，PPOS組的Gn用量顯著低于拮抗劑方案組[MD=-287.82，95%CI(-380.96，-194.67)，P<0.05](圖2)。

圖2 PPOS組與拮抗劑方案組Gn用量的Meta分析

3.獲卵數(shù)：6篇文獻(xiàn)[8-9，11-14]報(bào)道了1 124例周期的獲卵數(shù)，各研究間存在異質(zhì)性(I2>50%)，更換為隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。研究表明，PPOS組的獲卵數(shù)顯著低于拮抗劑方案組[MD=-0.25，95%CI(-0.44，-0.05)，P<0.05](圖3)。

圖3 PPOS組與拮抗劑方案組獲卵數(shù)的Meta分析

4.早發(fā)LH峰率：5篇文章[8-9，11-12，14]報(bào)道了939例周期的早發(fā)LH峰率，異質(zhì)性檢驗(yàn)(I2>50%)，更換為隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。研究表明，PPOS組的早發(fā)LH峰率顯著低于拮抗劑方案組[OR=0.38，95%CI(0.19，0.77)，P<0.05](圖4)。

圖4 PPOS組與拮抗劑方案組早發(fā)LH峰率的Meta分析

5.受精率：7篇文獻(xiàn)[8-14]報(bào)道了3 159顆卵母細(xì)胞的受精率，各研究間同質(zhì)性較好(I2=9%)，故使用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并量。研究表明，PPOS方案組與拮抗劑方案組的受精率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[OR=1.14，95%CI(0.97，1.36)，P>0.05](圖5)。

圖5 PPOS組與拮抗劑方案組受精率的Meta分析

6.優(yōu)胚率：6篇文獻(xiàn)[8-9，11-14]報(bào)道了優(yōu)質(zhì)胚胎率，各研究間存在異質(zhì)性(I2=50%)，更換為隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。研究表明，PPOS組與拮抗劑方案組的優(yōu)胚率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.13，95%CI(0.94，1.36)，P>0.05](圖6)。

圖6 PPOS組與拮抗劑方案組優(yōu)胚率的Meta分析

7.周期取消率：5篇文獻(xiàn)[8-10，12，14]報(bào)道了1 151例周期的取消率，各研究間同質(zhì)性好(I2=0%)，故使用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并量。PPOS方案組與拮抗劑方案組的周期取消率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.17，95%CI(0.85，1.61)，P>0.05](圖7)。

圖7 PPOS組與拮抗劑方案組周期取消率的Meta分析

8.臨床妊娠率：4篇文章[10，12-14]報(bào)道了50例FET的臨床妊娠率，各研究間同質(zhì)性好(I2=0%)，故使用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并量，PPOS方案組與拮抗劑方案組的臨床妊娠率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.46，95%CI(0.92，2.32)，P>0.05](圖8)。

圖8 PPOS組與拮抗劑方案組臨床妊娠率的Meta分析

9.漏斗圖分析納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚：以評(píng)價(jià)指標(biāo)“Gn使用時(shí)間”為例，在比較PPOS方案組與拮抗劑方案組的Meta分析中，以MD為橫坐標(biāo)，SE為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示圖形基本對(duì)稱，分布均勻，顯示納入研究的文獻(xiàn)基本無(wú)發(fā)表偏倚(圖9)。

圖9 納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚分析

討 論

高齡是POR最重要的病因之一，導(dǎo)致POR的因素還有肥胖、遺傳、卵巢病變、藥物因素和不明原因的POR等等[15]。在生育年齡逐步增大、開(kāi)放二胎政策的社會(huì)環(huán)境下，臨床工作中POR發(fā)生率逐年增加。POR患者在COS中療效顯著低于正常人群，對(duì)促排卵藥物反應(yīng)不良、獲卵數(shù)少、臨床妊娠率低而周期取消率高、常規(guī)促排卵治療結(jié)局不理想，是促排卵治療中的難題。目前臨床上用于POR患者的COS方案有激動(dòng)劑長(zhǎng)方案、短方案、拮抗劑方案、微刺激方案、自然周期IVF等等，但哪種方案最適合POR患者還尚未有定論。

拮抗劑方案有著比其他常規(guī)方案更佳的臨床妊娠率[16]，周期短、費(fèi)用少、依從性好以及卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率更低的優(yōu)點(diǎn)。而拮抗劑方案與微刺激方案相比，也能明顯增加獲卵數(shù)和有效胚胎數(shù)并且降低周期取消率[17]。許多經(jīng)常規(guī)方案治療療效不佳的患者調(diào)整為拮抗劑方案治療后，往往能得到較好的預(yù)后。但是，拮抗劑方案依然存在一些缺陷：許多研究報(bào)道了新鮮胚胎移植的結(jié)局差于FET的情況[18-20]。對(duì)此，王濤等[21]提出拮抗劑方案中，拮抗劑同時(shí)作用于子宮內(nèi)膜、影響內(nèi)膜容受性，從而降低新鮮胚胎移植的妊娠率的可能；另外，拮抗劑方案在扳機(jī)日使用激動(dòng)劑觸發(fā)后可能出現(xiàn)黃體功能不足的情況，進(jìn)而影響臨床妊娠率。

PPOS方案于2011年首先被上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院匡延平教授團(tuán)隊(duì)提出，原理是利用高孕激素抑制LH峰，并全面進(jìn)行凍融胚胎移植[22]。隨著凍融胚胎移植技術(shù)的日益成熟，PPOS作為一項(xiàng)極具發(fā)展前景的新方案，也有了更廣泛的臨床應(yīng)用。它的出現(xiàn)彌補(bǔ)了常規(guī)方案周期長(zhǎng)、Gn用量大、卵巢過(guò)度刺激并發(fā)OHSS、價(jià)格昂貴且不靈活的不足，并且該方案降低早發(fā)LH峰率的效果也很顯著[23]。該方案相比于拮抗劑方案，可降低拮抗劑對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響，明顯降低OHSS發(fā)生率，提高優(yōu)質(zhì)胚胎率[24]。但是PPOS方案最明顯的限制在于該方案子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步[25]，所以得到的胚胎無(wú)法進(jìn)行新鮮周期移植，必須經(jīng)冷凍保存后再行凍融胚胎移植術(shù)。然而這種限制提供了更多的不限，如可以靈活調(diào)整最佳移植時(shí)間等。同時(shí)由于PPOS方案中使用的安宮黃體酮價(jià)格非常便宜，因此對(duì)患者友好兼具經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的優(yōu)點(diǎn)，在供卵周期及胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)周期中有更大的應(yīng)用價(jià)值。

本研究通過(guò)計(jì)算機(jī)制定檢索策略檢索國(guó)內(nèi)外共6個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行人工檢索補(bǔ)充，Meta分析結(jié)果顯示，雖然PPOS方案的Gn使用時(shí)間更長(zhǎng)、獲卵數(shù)低于拮抗劑方案，但其Gn用量及早發(fā)LH峰率均低于拮抗劑方案，且兩組的受精率、周期取消率、優(yōu)胚率、臨床妊娠率等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。有研究報(bào)道，早發(fā)LH峰對(duì)卵母細(xì)胞的質(zhì)量有著負(fù)面的影響[26]，POR與卵巢功能儲(chǔ)備低下的患者更易出現(xiàn)早發(fā)的LH峰[27]，表現(xiàn)為外周高LH和低AMH水平[28]。本研究結(jié)果顯示PPOS方案能有效抑制LH峰，其效果優(yōu)于拮抗劑方案，雖然其獲卵數(shù)略低于拮抗劑方案，但其優(yōu)胚率、凍融胚胎移植臨床妊娠率兩者相當(dāng)，綜合考慮經(jīng)濟(jì)因素，PPOS方案可能對(duì)POR的患者獲益更大。

綜上所述，對(duì)POR患者來(lái)說(shuō)，PPOS方案可能較拮抗劑方案獲益更大，但由于受語(yǔ)種限制，本研究?jī)H納入中英文而排除了其他小語(yǔ)種的研究，可能有少部分研究未納入；同時(shí)由于本研究納入的文獻(xiàn)均為回顧性研究，且樣本量不大，同時(shí)多數(shù)PPOS方案周期未報(bào)道凍融胚胎移植妊娠情況，因此該結(jié)論仍需多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。