宋慶增，謝 勝，戴文杰，陳明冰

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，南寧 530001； 2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530023)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃腸內(nèi)容物反流入食管，引起反酸、燒心、咳嗽等癥狀的疾病[1]，中醫(yī)常以“吐酸、嘈雜、梅核氣”等作為病名。本病是臨床常見的消化道障礙性疾病，其發(fā)病的危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜，雖然療法多樣，但效果往往不盡如人意。臨床常給予患者質(zhì)子泵制劑(PPIs)作為治療GERD的常規(guī)療法，但此療法需要患者長(zhǎng)期服藥，一旦停服則極易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致本病存在療程過長(zhǎng)、患者生活質(zhì)量普遍不高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過大等問題[2]。近年來，針刺以及穴位埋線因具備安全性高、療效顯著、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小等方面優(yōu)勢(shì)[3-4]，已成為臨床中醫(yī)治療GERD的2種常用外治療法。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)[5]，GERD患者的督脈上存在不同程度的陽性反應(yīng)壓痛點(diǎn)，在選用督脈背段經(jīng)穴治療GERD的療效尤為突出。據(jù)此，筆者通過收集有關(guān)督脈經(jīng)針刺及穴位埋線法治療GERD的相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，并在循證醫(yī)學(xué)的方法學(xué)原理基礎(chǔ)上，對(duì)所收集的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)督脈經(jīng)針刺及穴位埋線治療GERD的療效及安全性，旨在為針刺及穴位埋線治療GERD提供新思路及參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

中文文獻(xiàn)以“針刺、針灸、埋線、督脈、胃食管反流”為檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang)及維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)；英文文獻(xiàn)檢索以“acupuncture，catgut-embedding，governor vessel，Gastroesophageal reflux disease，GERD”為檢索詞，檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)間自各數(shù)據(jù)庫(kù)創(chuàng)庫(kù)以來至2018年10月1日發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 關(guān)于督脈經(jīng)針刺及穴位埋線治療GERD的臨床隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，語種限中文與英文，盲法與非盲法均可。

1.2.2 研究對(duì)象 臨床明確診斷為GERD的患者，包括非糜爛性胃食管反流病(NERD)、反流性食管炎(糜爛性食管炎，RE或EE)、Barrett食管(BE)3種亞型，患者性別、年齡、種族以及中醫(yī)證型等不限。

1.2.3 干預(yù)措施 治療組干預(yù)措施僅限單純的針刺或者穴位埋線療法，針刺特指?jìng)鹘y(tǒng)針刺療法(可加電針但不包括火針、頭針等特殊針刺方法)，針具、選穴、操作手法不限，穴位埋線法所用器具型號(hào)、類型及操作方法等不限。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 主要指標(biāo)為有效率、癥狀積分，次要指標(biāo)為治愈率、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

綜述、探討、經(jīng)驗(yàn)等理論性文獻(xiàn)；采用針刺或穴位埋線的同時(shí)合并使用藥物或其他療法影響療效評(píng)估的；雖然干預(yù)措施僅采用針刺或穴位埋線，但不以督脈經(jīng)穴為主要施治部位的試驗(yàn)；非RCT或雖是RCT但采用自身對(duì)照的試驗(yàn)；動(dòng)物試驗(yàn)。

1.4 文獻(xiàn)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名評(píng)價(jià)人員對(duì)所收集的文獻(xiàn)進(jìn)行審閱，內(nèi)容包括試驗(yàn)的整體設(shè)計(jì)方案是否合理、是否采用盲法、是否采用隨機(jī)分配方式、干預(yù)措施是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)以及結(jié)局指標(biāo)等，文獻(xiàn)的審閱采用交叉核對(duì)的方式進(jìn)行，共同篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，若出現(xiàn)意見分歧則與第三位評(píng)價(jià)者共同協(xié)商處理。

通過Jadad量表[6]對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)：1～3分視為低質(zhì)量文獻(xiàn)；4～7分視為高質(zhì)量文獻(xiàn)。此外，以《Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)》[7]所推薦的工具進(jìn)行文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，內(nèi)容包括隨機(jī)分配方式、分配方式隱藏、對(duì)實(shí)施干預(yù)的研究者及研究對(duì)象采用盲法、對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者施行盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性的研究報(bào)告結(jié)果、其他的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各項(xiàng)研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.1作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，并通過I2進(jìn)行異質(zhì)性定量分析，當(dāng)P≥0.1且I2≤50%時(shí)，表示各項(xiàng)研究之間無明顯異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模式分析。當(dāng)P<0.1且I2>50%則表示各項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模式分析。計(jì)數(shù)資料用比值比，計(jì)量資料采用加權(quán)數(shù)差，各研究資料效應(yīng)量以95%可信區(qū)間表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢得到文獻(xiàn)471篇,其中中文422篇，英文49篇。依照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，通過仔細(xì)審閱各文獻(xiàn)的題目、摘要及全文進(jìn)行篩選，并結(jié)合Endnote X7軟件篩除重復(fù)文獻(xiàn)后，最終納入文獻(xiàn)6篇。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2.1 研究對(duì)象 各研究對(duì)象均為臨床確診的GERD患者共348例，其中男性139例，女性209例，各研究納入患者例數(shù)在50～60之間。

2.2.2 干預(yù)措施 治療組中有4項(xiàng)試驗(yàn)[8-9,11-13]采用單純針刺療法，選穴部位均以督脈背段T3～T12棘突下經(jīng)穴為主，其中1項(xiàng)試驗(yàn)[8]在此基礎(chǔ)上增加了大椎、百會(huì)穴及阿是穴，針刺手法為導(dǎo)氣針法，其余3組則行平補(bǔ)平瀉手法。2項(xiàng)試驗(yàn)[10-12]采用穴位埋線療法，選穴部位與針刺組大致相同，均以督脈背段棘突下經(jīng)穴為主，其中1項(xiàng)試驗(yàn)[10]也在此基礎(chǔ)上增加了大椎、百會(huì)穴以及督脈背段的阿是穴。6項(xiàng)試驗(yàn)對(duì)照組均采用西藥療法，主要為奧美拉唑、雷貝拉唑等常規(guī)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)制劑。

2.2.3 結(jié)局指標(biāo) 表1示，所有試驗(yàn)均觀察有效率及癥狀評(píng)分，有3項(xiàng)試驗(yàn)[9,11-13]觀察了治愈率，僅有1項(xiàng)試驗(yàn)[10]提及不良反應(yīng)，但未進(jìn)行具體描述，也沒有試驗(yàn)提及復(fù)發(fā)率。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及Jadad評(píng)分

圖1 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

表1圖1示，Jadad量表評(píng)分結(jié)果表明，納入文獻(xiàn)的總體質(zhì)量偏低，6篇中2分者5篇，1分者1篇。納入的6項(xiàng)試驗(yàn)中有3項(xiàng)采用隨機(jī)數(shù)字表法分組[11-13]，1項(xiàng)采用就診順序隨機(jī)分組[9]，其余2項(xiàng)[8,11]只提及隨機(jī)字樣，并未交代具體分組方法。6項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中僅有1項(xiàng)[13]描述病例脫落情況。所有研究均提及研究方案并進(jìn)行了結(jié)局指標(biāo)觀察，但均未提及盲法與分配隱藏。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 有效率 針刺VS藥物：共有4項(xiàng)試驗(yàn)RCT研究[8-9,11-13]，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(χ2=0.90，df=3(P=0.83>0.1)，I2=0%<50%),為同質(zhì)性研究，采用固定效應(yīng)模式,合并效應(yīng)量(OR=4.75，95%CI[2.34，9.61])。圖2示，由Z檢驗(yàn)結(jié)果Z=4.33(P<0.05)可知，2組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刺組有效率優(yōu)于藥物組。穴位埋線VS藥物：共有2項(xiàng)RCT研究[10,12]，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(χ2=0,01，df=1(P=0.93>0.1)，I2=0%<50%),為同質(zhì)性研究，采用固定效應(yīng)模式。圖3示，合并效應(yīng)量(OR=3.92，95%CI[1.49，10.29])，由Z檢驗(yàn)結(jié)果Z=2.77(P=0.006<0.05)可知，2組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，穴位埋線組有效率優(yōu)于藥物組。

圖2 針刺組與藥物組治療GERD有效率比較的Meta分析森林圖

圖3 穴位埋線組與藥物組治療GERD有效率比較的Meta分析森林圖

2.4.2 癥狀積分 納入的6項(xiàng)試驗(yàn)均進(jìn)行了反流性疾病診斷問卷(reflux diagnostic questionnaire，RDQ)癥狀積分評(píng)測(cè)，因各項(xiàng)研究檢測(cè)的癥狀指標(biāo)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等因素不盡相同，無法進(jìn)行合并分析，因此僅做簡(jiǎn)要的描述性分析。各研究RDQ評(píng)分結(jié)果顯示，治療組與對(duì)照組在干預(yù)后的RDQ評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，針刺及穴位埋線組的GERD患者反流、燒心等癥狀改善程度均優(yōu)于對(duì)照組。

2.4.3 治愈率 圖4示，有3項(xiàng)試驗(yàn)[9,11-13]觀察了治愈率，均為治療組采用針刺療法的試驗(yàn)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(χ2=0.38，df=2，P=0.83>0.1，I2=0%<50%),為同質(zhì)性研究，采用固定效應(yīng)模式。合并效應(yīng)量(OR=2.13，95%CI[1.06，4.25])，由Z檢驗(yàn)結(jié)果(Z=2.14，P=0.03<0.05)可知，2組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刺組的臨床治愈率優(yōu)于藥物組。

圖4 針刺組與藥物組治療GERD治愈率比較的Meta分析森林圖

2.4.4 復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng) 納入的研究中僅有1項(xiàng)研究提及不良反應(yīng)[10]，但也僅僅是提及怎樣去記錄和處理不良反應(yīng)，并沒有具體的描述是否有患者出現(xiàn)不良反應(yīng)等信息。沒有研究對(duì)復(fù)發(fā)率進(jìn)行觀察，這可能與本研究納入的RCT文獻(xiàn)在病例的隨訪跟蹤方面有所欠缺有關(guān)。

2.4.5 發(fā)表性偏倚風(fēng)險(xiǎn) 圖5示，對(duì)納入的所有研究進(jìn)行有效率漏斗圖分析。結(jié)果顯示,圖形左右并不對(duì)稱且呈偏態(tài)分布，提示納入的RCT文獻(xiàn)存在著一定的發(fā)表偏倚。

圖5 針刺及穴位埋線組與藥物組治療GERD有效率比較的漏斗圖

3 討論

有研究[14]表明，包括GERD在內(nèi)的消化系統(tǒng)疾病常見的陽性反應(yīng)點(diǎn)常出現(xiàn)在患者督脈循行的T7～T12脊椎上，采用針刺等療法在這些陽性反應(yīng)點(diǎn)上施治，取得了顯著療效。本研究的Meta分析結(jié)果也表明，采用針刺以及穴位埋線療法，通過刺激督脈相應(yīng)穴位治療GERD，在有效率、治愈率、癥狀評(píng)分等方面均優(yōu)于單純常規(guī)藥物療法。綜上，采用督脈經(jīng)針刺及穴位埋線治療GERD是值得臨床推廣的新思路及優(yōu)質(zhì)方案，并在一定程度上可代替常規(guī)藥物療法。

本次研究也存在不少問題。首先是納入文獻(xiàn)數(shù)量偏少，許多研究的選穴方案基本上大同小異，而關(guān)于選穴與疾病相關(guān)性研究的文獻(xiàn)也大多停留在理論探討層面，因此符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT研究并不多。其次，由Jadad量評(píng)測(cè)結(jié)果可知，納入的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低，大多數(shù)試驗(yàn)并未采用盲法，結(jié)合我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境，這可能與大多數(shù)研究人員及患者都會(huì)在開展臨床試驗(yàn)前了解整個(gè)試驗(yàn)的流程等信息，以避免出現(xiàn)不必要的醫(yī)療糾紛有關(guān)。再者，同盲法一樣，在實(shí)際的臨床試驗(yàn)中也很難做到真正的分配隱藏，這也是出于保護(hù)醫(yī)患雙方的角度而考慮的。因此，如何在我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下開展雙盲及隱藏分配試驗(yàn)仍有待進(jìn)一步的探究。納入的研究中均未進(jìn)行復(fù)發(fā)率的觀察以及不良反應(yīng)方面的相關(guān)描述，這也導(dǎo)致整個(gè)試驗(yàn)缺乏一定的嚴(yán)謹(jǐn)性，也讓整個(gè)實(shí)驗(yàn)存在安全性等問題。因此，對(duì)不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率進(jìn)行記錄并統(tǒng)計(jì)，在指導(dǎo)今后臨床采用這2種療法治療GERD有著非常重要的參考及警示意義。因此，今后仍需要更大樣本、更高質(zhì)量、更規(guī)范化的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT研究來對(duì)本次研究的結(jié)論進(jìn)一步的驗(yàn)

證說明，以期為臨床采用這2種中醫(yī)外治法治療GERD拓展新思路及提供更強(qiáng)有力的參考依據(jù)。