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        經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合柴胡加龍骨牡蠣湯治療卒中后抑郁的臨床研究?

        2020-08-25 07:57:22高玉紅李光善
        關(guān)鍵詞:經(jīng)顱龍骨牡蠣

        鄭 一,高玉紅,李光善

        (1. 東營勝利醫(yī)院,山東 東營 257055; 2. 青島市中醫(yī)院,山東 青島 266033)

        卒中后抑郁(PSD)是腦血管病的重要并發(fā)癥之一,發(fā)生率大約在33%[1],嚴(yán)重影響卒中患者神經(jīng)功能的康復(fù)和生存質(zhì)量,增加患者死亡率。目前臨床對(duì)于PSD的治療手段主要有藥物治療、心理干預(yù)等,因抗抑郁藥物具有一定的副作用,所以臨床需要新的治療方法。經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)逐漸被證實(shí),可以提高正常人的情感和認(rèn)知功能,促進(jìn)缺血性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)[2],對(duì)PSD患者情緒改善有一定的效果[3],但有效率不高。中醫(yī)藥調(diào)節(jié)情志疾病療效肯定、副作用少,柴胡加龍骨牡蠣湯無論是單獨(dú)使用或聯(lián)合西藥治療PSD均有助于改善患者抑郁癥[4],但tDCS聯(lián)合柴胡加龍骨牡蠣湯治療卒中后抑郁的報(bào)道甚少。本研究目的在于探索柴胡加龍骨牡蠣湯結(jié)合經(jīng)顱直流電刺激對(duì)卒中后抑郁的有效性及不良反應(yīng),現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        腦梗死急性期及后遺癥期患者,抑郁癥狀出現(xiàn)在腦梗死后,有明確的時(shí)間先后關(guān)系;符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為腦梗死。

        1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

        符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);符合《中國精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(CCMD-3)中抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];治療前漢密爾頓抑郁量表[7](HAMD)評(píng)分均≥17 分;意識(shí)清楚,言語及理解正常;既往無腦器質(zhì)性疾病及精神病史。

        1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

        有重度癡呆、失語、意識(shí)障礙、耳聾以及原有其他嚴(yán)重身體疾病等影響抑郁情緒表達(dá)者;既往有抑郁癥史、精神病家族史;精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁;各種原因不愿意接受本試驗(yàn)或完成本試驗(yàn)有困難者。

        1.4 一般資料

        表1、2示,選擇自2017年6月至2018年5月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和中醫(yī)科病房住院病人中符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者63例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組31例和對(duì)照組32例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組治療前漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        表1 2組患者一般資料比較

        表2 2組治療前HAMD評(píng)分比較

        2 方法

        2.1 治療方法

        2組患者均按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦梗死臨床指南給予常規(guī)藥物治療。治療組給予柴胡加龍骨牡蠣湯顆粒劑口服治療,藥物組成:柴胡12 g,黃芩12 g,生龍骨20 g,生牡蠣20 g,清半夏10 g,云苓15 g,炙甘草10 g,太子參10 g,天麻15 g,合歡皮20 g,溫水沖服,每日2次,飯后1 h口服。同時(shí)應(yīng)用經(jīng)顱直流電刺激,每次30 min,每日1次,連續(xù)治療14 d為1個(gè)療程。具體治療方法:患者取坐位,選用DL-ZII直流感應(yīng)電療機(jī)理療儀(汕頭達(dá)佳牌),選擇直流感應(yīng)電模式,治療電流選擇1 mA,電極采用4.5×6 cm導(dǎo)電硅膠黏片。治療部位:陽極置于左側(cè)額葉背外側(cè),陰級(jí)置于右側(cè)眶上,連續(xù)治療2周。對(duì)照組僅給予經(jīng)顱直流電刺激治療,并完成全程對(duì)比治療,2組治療過程中無其他不同的干預(yù)手段。

        治療后第1、2、4周采用漢密爾頓抑郁量表 (HAMD) 進(jìn)行評(píng)分,以減分率進(jìn)行療效評(píng)定。

        2.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        抑郁癥狀改善療效按HAMD評(píng)分的減分率進(jìn)行判斷:減分率=(治療前分?jǐn)?shù)-治療后分?jǐn)?shù))/治療前分?jǐn)?shù)×100%。痊愈:減分率>75%;顯著進(jìn)步:減分率50%~74%;進(jìn)步:減分率25%~49%;無效:減分率<25%。以痊愈+顯著進(jìn)步計(jì)算顯效率。

        2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        3 結(jié)果

        3.1 2組患者治療前后不同時(shí)間HAMD量表評(píng)分比較

        表3示,治療組在治療后1周、2周結(jié)束時(shí)HAMD評(píng)分顯著降低,與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),療效持續(xù)到4周末仍存在。而對(duì)照組在治療第1周顯示出療效(P<0.05), 2周末及4周時(shí)與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        表3 2組治療前后 HAMD 量表評(píng)分比較

        3.2 2組患者治療效果比較

        表4示,治療組31例中痊愈6例,顯著進(jìn)步18例,有進(jìn)步6例,無效1例,顯效率77.4%;對(duì)照組32例中痊愈2例,顯著進(jìn)步3例,有進(jìn)步7例,無效20例,顯效率15.6%。治療組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

        表4 2組治療效果比較[例(%)]

        3.3 安全性評(píng)價(jià)

        治療組有11例在經(jīng)顱直流電刺激時(shí)出現(xiàn)局部針刺感,6例訴有麻木感,2例出現(xiàn)面積大于電極片的頭痛,可自行緩解,無癲癇發(fā)作,治療期間病人未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

        4 討論

        腦梗死發(fā)生后部分患者會(huì)遺留一些肢體功能障礙和語言障礙,且患病后社交能力下降,社交范圍縮小,導(dǎo)致PSD的發(fā)生。PSD作為腦梗死后繼發(fā)的一種情感障礙,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和預(yù)后。

        柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》,具有和解少陽、鎮(zhèn)驚安神之功,故近年來開始用于抑郁癥、失眠、多動(dòng)癥等疾病的治療。陸潔等[8]發(fā)現(xiàn),柴胡加龍骨牡蠣湯有效部位能使海馬CA1區(qū)錐體神經(jīng)元細(xì)胞數(shù)量以及星形膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志物-膠質(zhì)纖維酸性蛋白陽性表達(dá)增多,推測柴胡加龍骨牡蠣湯有效部位可能通過保護(hù)星形膠質(zhì)細(xì)胞以及促進(jìn)海馬神經(jīng)元增殖而改善大鼠抑郁樣行為。柴胡加龍骨牡蠣湯由柴胡、龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓、半夏、大黃、牡蠣、大棗共12 味藥組成。柴胡行氣解郁,龍骨和牡蠣鎮(zhèn)靜安神,三者合為君藥,黃芩清肝膽之熱,大黃清泄郁熱。桂枝、茯苓通陽化氣而利小便,半夏、生姜和胃降逆,燥濕祛痰。鉛丹,《本草綱目》[9]謂其“體重而性沉,味兼鹽、礬,走血分,能墜痰去怯,故治驚癇癲狂”。配入本品,能增強(qiáng)半夏、生姜祛痰力量,使其下行,又與龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚定搐,以上共為臣藥。人參、大棗扶助正氣,能呈祛邪扶正功效,合為佐藥。全方溫清攻補(bǔ)并舉,共奏疏肝氣、清肝熱、清化痰熱、寧心安神之效。因方中鉛丹有毒,故棄之不用。抑郁癥患者兼有表證者少,故治療時(shí)未選擇使用桂枝。

        tDCS是一種非侵襲性的、低強(qiáng)度直流電(1~2 mA)調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元活動(dòng)的技術(shù),刺激效果具有極性特點(diǎn)。陽極刺激使皮質(zhì)的興奮性提高,而陰極刺激降低皮質(zhì)的興奮性。與經(jīng)顱磁刺激不同的是,tDCS不會(huì)使處于休眠狀態(tài)的神經(jīng)元放電[10]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,由于前額葉和邊緣系統(tǒng)是最重要的情感調(diào)節(jié)區(qū),所以直流電刺激左額葉背外側(cè)是tDCS治療抑郁癥的最佳選擇。Fregni等[11]用隨機(jī)雙盲對(duì)照研究證實(shí)了tDCS對(duì)10例確診為嚴(yán)重抑郁癥的患者有緩解作用。Boggio等[12]也證實(shí)了tDCS對(duì)抑郁癥的緩解效果具有持續(xù)效應(yīng)。同時(shí)他們還將tDCS刺激前額葉與使用抗抑郁藥物進(jìn)行了對(duì)比,結(jié)果顯示二者都可以減輕抑郁癥狀[13]。

        本研究顯示,治療組給予經(jīng)顱直流電刺激配合柴胡加龍骨牡蠣湯后HAMD評(píng)分逐漸下降,抑郁癥狀減輕,顯效率可達(dá)到77.4%,停止治療后作用仍可持續(xù)至1個(gè)月。對(duì)照組在治療后1周時(shí)出現(xiàn)HAMD評(píng)分下降,隨后逐漸恢復(fù)到治療前水平,考慮本研究中tDCS的持續(xù)效應(yīng)欠佳可能與刺激強(qiáng)度、時(shí)間、總量等參數(shù)有關(guān)。本研究說明,tDCS結(jié)合柴胡加龍骨牡蠣湯治療卒中后抑郁癥具有較明顯的療效。Brunoni等[14]系統(tǒng)分析了自1998~2010的117篇研究tDCS作用于人類大腦不良反應(yīng)的研究報(bào)告,結(jié)果亦顯示輕微的癢感和麻感是主要的不良反應(yīng),但存留時(shí)間較短。本研究也發(fā)現(xiàn),在經(jīng)顱直流電刺激治療時(shí)大部分患者僅僅以局部麻木感及針刺感為主要不良反應(yīng)。

        經(jīng)顱直流電刺激作為一種新的、無創(chuàng)的、有效的治療方法,被廣泛應(yīng)用于卒中后抑郁患者的研究中,中藥結(jié)合理療的治療方法將會(huì)為這些患者的康復(fù)帶來新的希望。

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